吳文君 葉子輝 孫金銘 應振華

●醫(yī)學論壇

智慧醫(yī)療背景下全科醫(yī)學生崗位勝任力與培養(yǎng)策略的研究

吳文君 葉子輝 孫金銘 應振華

醫(yī)養(yǎng)護一體化健康模式下的智慧醫(yī)療將對社區(qū)家庭醫(yī)生的治療、診斷、健康管理產(chǎn)生重大影響。國家和各省市開展的面向基層定向醫(yī)學生培養(yǎng)制度以及全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，正是適應了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對醫(yī)學教育提出的新要求。但作為居民健康的守門人的社區(qū)全科醫(yī)生，其崗位能力素質(zhì)要求和院校培養(yǎng)模式尚有待進一步明確。為此，本文結(jié)合國內(nèi)外的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)經(jīng)驗，以問卷調(diào)研和專家訪談結(jié)合的方式，研究基層全科醫(yī)生崗位能力現(xiàn)狀和需求，以崗位勝任力解析人才培養(yǎng)與社會需求之間的差異，研究全科醫(yī)學生崗位勝任力核心結(jié)構(gòu)，提出面向基層就業(yè)的全科醫(yī)學生培養(yǎng)策略。

全科醫(yī)學生 崗位勝任力 智慧醫(yī)療 醫(yī)學教育

2014年杭州市發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務的實施意見》[杭政辦（2014）8號]，提出了“初步建立智慧醫(yī)療、具有杭州特色的醫(yī)養(yǎng)護一體化健康服務”的目標。杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化對現(xiàn)階段的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療服務供給能力提出了新挑戰(zhàn)，需要分析當前基層全科醫(yī)生是否能夠滿足現(xiàn)階段的醫(yī)療服務供給要求、融入到智慧醫(yī)療的醫(yī)養(yǎng)護一體化體系中以及高等醫(yī)學教育的醫(yī)學人才培養(yǎng)如何適應崗位需要等[1-2]。通過基層全科醫(yī)生崗位勝任力模型的建立，對杭州市基層全科醫(yī)生崗位勝任力特征指標的調(diào)查分析，結(jié)合高等醫(yī)學教育和衛(wèi)生政策專家的訪談，提出改進高等醫(yī)學院校面向基層就業(yè)的全科醫(yī)學生教育策略，為醫(yī)學生綜合素質(zhì)教育改革提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 根據(jù)近年來杭州地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機制體制改革進程和醫(yī)療衛(wèi)生人才需求狀況為基礎數(shù)據(jù)，以城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員為調(diào)查對象，結(jié)合部分三級醫(yī)院、區(qū)域中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設工程的管理人員進行問卷調(diào)研。本次調(diào)研共計發(fā)放問卷250份，回收250份，回收率100%，剔除無效問卷11份，有效樣本239份，有效率為95.6%，樣本覆蓋杭州市各行政區(qū)域。調(diào)查對象基本情況如下：一級醫(yī)院123人（占51.4%），二級醫(yī)院64人（占26.8%），三級醫(yī)院52人（占21.8%）；以臨床醫(yī)生為主，其中行政管理人員15人（占6.3%），臨床醫(yī)生213人（占89.1%），患者11人（占4.6%）；以中初級職稱為主體，其中高級職稱46人（占19.1%），中級職稱92人（占38.5%），初級職稱101人（占42.4%）。

1.2 方法

1.2.1 Delphi法與問卷量表 本研究采取Delphi法生成最終調(diào)查問卷，以中國醫(yī)科大學研制的《中國臨床醫(yī)師崗位勝任力調(diào)查問卷》為基礎，設計《基層全科醫(yī)生崗位勝任力調(diào)查問卷（初稿）》，問卷采用likit5分量表，設置一級條目8項，二級條目123項。經(jīng)過兩輪專家咨詢，最后生成適用調(diào)查對象為城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務工作者的《基層全科醫(yī)生崗位勝任力調(diào)查問卷（正式調(diào)查卷）》。該問卷包括：被訪者一般資料和臨床基本能力、醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)、醫(yī)患溝通、學習與運用醫(yī)學知識、團隊合作、基本公共衛(wèi)生服務、信息與管理、學術(shù)研究等8項基層全科醫(yī)生崗位勝任力指標。每一個條目按照極少、少部分、部分達到、大部分達到、完全達到等5個等級，分為1～5分，進行兩個維度的評價。第一個維度是調(diào)查對象對所在單位全科醫(yī)生已達到的水平進行逐項評價，即“現(xiàn)況”；第二個維度是對全科醫(yī)生在執(zhí)業(yè)中應達到水平的理想狀態(tài)進行逐項評價，即“理想”。

1.2.2 專家咨詢法 設計訪談提綱，邀請衛(wèi)生行政部門領導、醫(yī)學教育專家、衛(wèi)生政策專家和基層醫(yī)療機構(gòu)領導，就醫(yī)養(yǎng)護一體化建設對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的職能需求以及服務供給需求進行訪談分析。通過專家咨詢科學把握深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中，杭州地區(qū)基層全科醫(yī)生承擔的責任以及相應的崗位為能力要求。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩樣本間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 對全科醫(yī)生崗位勝任力“理想”與“現(xiàn)況”的評價統(tǒng)計結(jié)果顯示，全科醫(yī)生崗位勝任力的“現(xiàn)況”與“理想”各條目評價比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表1。

表1 對全科醫(yī)生崗位勝任力“理想”與“現(xiàn)況”的評價（分）

由表1可見，在8項主要指標的現(xiàn)狀與需求間的差異程度不同，其中差異較小的為團隊合作能力和基本公共衛(wèi)生服務能力，差異較大的是臨床基本能力、信息與管理能力、學術(shù)研究能力。根據(jù)本研究likit5分量表的等級賦分含義，其中信息管理能力和學術(shù)研究能力均分為4分以下，即部分達到，反映出基層全科醫(yī)生對自身在這些方面認可程度不足；團隊合作能力、醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)、臨床基本能力、基本公共衛(wèi)生服務能力、醫(yī)患溝通能力、掌握與運用醫(yī)學知識均值在4分以上，即大部分達到，群體對自身基本工作能力認可度較高，但仍與理想需求存在差距。在理想需求狀態(tài)下的各項能力指標中從高到低前4位依次是：臨床基本能力、醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)、團隊合作能力、掌握與運用醫(yī)學知識；而現(xiàn)況從高到低前4位依次是：團隊合作能力、醫(yī)生職業(yè)精神與素質(zhì)、掌握與運用醫(yī)學知識、基本公共衛(wèi)生服務能力；另外，專家咨詢意見認為，基層全科醫(yī)生能力建設應當側(cè)重于臨床基本能力、基本公共衛(wèi)生服務能力、信息與管理能力、醫(yī)患溝通能力。以上結(jié)果表明，雖然強化基層的公共衛(wèi)生服務能力的建設效果明顯，但仍存在基層衛(wèi)生人才建設滯后、基本醫(yī)療服務供給能力不足的情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實與理想脫節(jié)、理想與需求不銜接的問題不容忽視。

3 討論

3.1 臨床基本能力是醫(yī)學教育的核心價值訴求 智慧醫(yī)療時代背景下的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的人才素質(zhì)核心應當駐足在臨床基本能力的培養(yǎng)上[3]，臨床基本能力在“現(xiàn)況”評價中位列第5，在“理想”評價中應處第一，專家咨詢的排序也為第一，說明掌握基本的臨床能力是成為一名有崗位勝任力的臨床醫(yī)生最基本職業(yè)要求。作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的“網(wǎng)底工程”，全科醫(yī)生的臨床基本能力要求是高等醫(yī)學教育應當首先關(guān)注的，也應當是臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的核心訴求。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務能力是面向基層的必備技能基本公共衛(wèi)生服務能力是全科醫(yī)生應當具備的基本能力，在新醫(yī)改以來推行的基本公共衛(wèi)生服務均等化建設工程，進一步加快基層基本公共衛(wèi)生服務供給體系建設[4]，需要全科醫(yī)生在基層切實承擔此項任務?，F(xiàn)階段我國基層地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服供給體系在轉(zhuǎn)型過程中存在一定的問題[5]，基本公共衛(wèi)生服務能力建設是以基層需求為導向的崗位能力建設的必要條件，因此在面向基層就業(yè)的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中基本公共衛(wèi)生服務能力建設也應當成為醫(yī)學教育的責任和任務。

3.3 人文綜合素質(zhì)對全科醫(yī)學生職業(yè)發(fā)展具有重要促進作用 在崗位勝任力中，職業(yè)精神、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力均與人文素質(zhì)能力有著非常密切的聯(lián)系，在本次調(diào)查中分別排在第2、3和第5位，且得分值非常接近。基于未來的工作崗位勝任需求，全科醫(yī)學生不僅要具備臨床基本能力、基本公共衛(wèi)生服務能力，也需要具備基本的信息管理能力、醫(yī)患溝通能力和團隊合作能力等。因此，在人才培養(yǎng)中需要強化和突出人文綜合素質(zhì)培養(yǎng)的地位和價值。

3.4 以崗位勝任力為導向?qū)μ岣呔C合素質(zhì)教育質(zhì)量有積極意義 以崗位勝任力為導向的醫(yī)學教育是第三代醫(yī)學教育改革的趨勢，高等醫(yī)學院校人才培養(yǎng)過程中需要理順各類影響因素、凝聚醫(yī)學人才培養(yǎng)的合力，高等醫(yī)學教育要服務于社會和地方經(jīng)濟建設，培養(yǎng)的醫(yī)學生除具備基本的專業(yè)業(yè)務素質(zhì)外，也應當建設具有預見性、以崗位為特征的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。以崗位勝任力為導向的綜合素質(zhì)教育是引導高等醫(yī)學院校進行綜合素質(zhì)教育改革的關(guān)鍵，將有效指導高校主動與就業(yè)市場相對接，推動高校對醫(yī)學生綜合素質(zhì)進行科學的培養(yǎng)，使畢業(yè)生滿足符合社會發(fā)展需求的高素質(zhì)、全面發(fā)展的人才。

3.5 以崗位勝任力模型為導向的全科醫(yī)學生綜合素質(zhì)教育改進策略

3.5.1 結(jié)合智慧醫(yī)療時代背景研究勝任力模型，確定全科醫(yī)學生的培養(yǎng)目標 全科醫(yī)生崗位勝任力模型是指臨床醫(yī)學畢業(yè)生擔任相應職業(yè)角色所應具備的勝任力的總和[6]。全科醫(yī)學生培養(yǎng)在我國有近20年的經(jīng)歷，但由于醫(yī)學教育與社會需求契合不足等原因，存在人才培養(yǎng)規(guī)模較小，且存在連續(xù)性不強等問題。智慧醫(yī)療時代下新科技技術(shù)不斷應用，醫(yī)生的治療手段與思維均將產(chǎn)生深刻的變化，因此全科醫(yī)學人才培養(yǎng)需要與時俱進。高等醫(yī)學院校應從國家需求、社會需要和區(qū)域?qū)嶋H出發(fā)，構(gòu)建具有區(qū)域特色的全科醫(yī)生崗位勝任力模型，明確專業(yè)定位、培養(yǎng)標準、培養(yǎng)要求和培養(yǎng)特色，并以勝任力不同等級的劃分為依據(jù)，完成綜合素質(zhì)教育培養(yǎng)目標設計。

3.5.2 解析勝任力模型結(jié)果，優(yōu)化素質(zhì)教育計劃 全科（家庭）醫(yī)生制度在國內(nèi)全面推行時間較短，醫(yī)學教育對社會的人才需求模式和崗位權(quán)責范圍界定尚無完整的定義。因此，開展崗位勝任力模型研究，以及分析模型結(jié)果對醫(yī)學高等教育進行指導，將是推動全科醫(yī)學培養(yǎng)的重要方式方法。素質(zhì)教育在教育計劃的制定上依據(jù)勝任力模型的調(diào)研結(jié)果，要側(cè)重增加以提高臨床基本技能、醫(yī)學人文教育為目的的內(nèi)容，使學生進一步熟練專業(yè)學習的內(nèi)容，激發(fā)學生學習積極性。

3.5.3 創(chuàng)新教學和考核方法，提高全科醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量 在勝任力導向的培養(yǎng)模式中，強調(diào)的是高度自覺和個性化的主動學習，因此改革素質(zhì)教育教學方法是提高教育效果的必要手段。首先，要進一步拓展綜合素質(zhì)教育教學的形式，可借鑒第二課堂豐富多彩的生動教育教學形式，根據(jù)學習內(nèi)容和學習階段，設定不同的學習形式，比如實踐性學習、體驗性學習、情景化學習。其次，要尊重學生個性，改革靜態(tài)評價體制，要以學生為中心制定綜合素質(zhì)教育評價體系，可以實行多次數(shù)、多形式的評價體系，例如學習報告、口試、討論發(fā)言等。

4 小結(jié)

隨著智慧醫(yī)療的發(fā)展和分級診療模式的推行，基層全科醫(yī)生人才隊伍建設是衛(wèi)生服務體系網(wǎng)底建設的關(guān)鍵。我國全科醫(yī)生與國外相比，除了隊伍數(shù)量不足，其素質(zhì)差距也十分明顯，非常重要的原因就是缺少一個科學合理的目標和參照，醫(yī)學院校培養(yǎng)的方案達不到全科醫(yī)生應當具備的勝任力的要求。本研究的成果可以為高等院校和衛(wèi)生部門可以依據(jù)在智慧醫(yī)療背景下基層全科醫(yī)生勝任力的模型制定教育培養(yǎng)計劃,采取適當?shù)呐囵B(yǎng)方式,確定相應的培養(yǎng)內(nèi)容,提高全科醫(yī)生隊伍質(zhì)量。然而，綜合素質(zhì)教育改革是一項長期的系統(tǒng)性工程，本研究接下來還將進一步深入研究，為高等醫(yī)學教育改革作出努力。

[1]白國強.河南省年輕醫(yī)生崗位勝任力現(xiàn)狀分析——基于新鄉(xiāng)醫(yī)學院的實踐[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,(12):904-906.

[2]劉壯,田蕾,孫寶志,等.遼寧省臨床醫(yī)師崗位勝任力分析及評價研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2016,33(5):842-844.

[3]張利平,鄭文貴,李望晨等.多屬性決策技術(shù)在全科醫(yī)生核心勝任力綜合評價中的應用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,(2):137-141.

[4]Wonca Europe.The European Definition of General Practice/ FamilyMedicine(2011 Edition)[EB/OL].http://www.woncaeurope. org/gp－definitions.2011.

[5]衛(wèi)生部,財政部,國家人口和計劃生育委員會.關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的意見[Z].北京,2009.

[6]周東華,孫熹,呂本燕,等.公共衛(wèi)生服務提供的公私合作模式綜述[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(7):57-63.

2016-12-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-2097

杭州市哲學社會科學規(guī)劃課題（Z15JC049）

310053 杭州醫(yī)學院學生工作部（吳文君、葉子輝、孫金銘）；浙江省人民醫(yī)院科教科（應振華）

吳文君，E-mail：791808075@qq.com