李依澤，劉巖

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，沈陽 110001）

間歇性外斜視手術(shù)前后立體視和眼位變化影響因素的分析

李依澤，劉巖

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，沈陽 110001）

目的 探討間歇性外斜視手術(shù)前后立體視覺及術(shù)后眼位變化的影響因素。方法 選擇2010年1月至2014年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科間歇性外斜視患者70例，根據(jù)術(shù)前視遠(yuǎn)斜視度測量結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)，采用非主導(dǎo)眼外直肌后徙或外直肌后徙結(jié)合內(nèi)直肌縮短術(shù)。依術(shù)前有無近立體視及手術(shù)年齡、發(fā)病年齡、斜視角，分別觀察手術(shù)前后雙眼的裸眼及矯正視力、屈光狀態(tài)、立體視覺、斜視角度及眼位等的變化。結(jié)果 與術(shù)前比較，術(shù)后具有立體視覺者顯著增多（P＜0.05）；與手術(shù)年齡＞9歲組比較，手術(shù)年齡≤9歲組患者立體視覺恢復(fù)率及眼位正位率亦顯著升高（P＜0.05）；與發(fā)病年齡＞9歲組比較，發(fā)病年齡≤9歲組患者立體視覺恢復(fù)率及眼位正位率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與斜視度≤45△組比較，＞45△組患者立體視覺恢復(fù)率及眼位正位率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 手術(shù)治療間歇性外斜視可有效提高立體視覺，恢復(fù)眼位。手術(shù)效果與手術(shù)年齡有關(guān)，視覺發(fā)育期的間歇性外斜視患者術(shù)后立體視覺的恢復(fù)率更高。斜視度無論大小，早期手術(shù)均有利于立體視功能的恢復(fù)。

間歇性外斜視；立體視；眼位；斜視角

間歇性外斜視是臨床上常見的一種過渡性斜視，尤以兒童發(fā)病率較高。發(fā)展早期可能呈現(xiàn)外隱斜，最終有可能發(fā)展為恒定性外斜視。目前其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，患病早期因無明顯癥狀或因患者年齡較小往往不易被發(fā)現(xiàn)，如果不及時采取措施，最終可能破壞雙眼單視功能，形成恒定的外斜視，且多數(shù)患者手術(shù)后易復(fù)發(fā)［1］。由于融合和調(diào)節(jié)集合能力會隨著年齡的增長而失去代償，因此，關(guān)于間歇性外斜視患者手術(shù)時機(jī)的選擇以及手術(shù)量等問題目前尚存爭議，也是眼科眼肌學(xué)的研究熱點(diǎn)。本研究擬分析間歇性外斜視手術(shù)前后立體視及眼位的變化，旨在探討間歇性外斜視手術(shù)前后立體視的變化及術(shù)后眼位的影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2014年12月在我院眼科診斷為間歇性外斜視并行手術(shù)的患者70例。其中，男28例，女42例，年齡4～38歲，平均年齡（13.6±9.7）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為間歇性外斜視，斜視角＞15△且＜85△；雙眼最佳矯正視力≥0.8，雙眼無屈光參差；能完成眼科裂隙燈、眼底、三棱鏡眼肌?？茩z查；病例資料完整；無手術(shù)禁忌證，自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有眼前節(jié)疾病或眼底疾?。谎矍蜻\(yùn)動明顯異常；伴有A?V征；伴有明顯的垂直斜視；伴有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視；伴有眼球震顫；伴有弱視；既往斜視手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)外斜視類型選擇手術(shù)方式。所有患者手術(shù)前行三棱鏡檢查確定手術(shù)量，外直肌后徙1 mm可矯正2△～3△，內(nèi)直肌縮短1 mm可矯正4△～5△，單眼外直肌后徒加內(nèi)直肌縮短大約可矯正8△～10△。根據(jù)視遠(yuǎn)的斜視度設(shè)計(jì)手術(shù)方案，包括非主導(dǎo)眼外直肌后徙術(shù)（斜視度＜-25△）、非主導(dǎo)眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)（斜視度＞-25△）。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)前后觀察雙眼裸眼及矯正視力、屈光狀態(tài)、立體視覺、斜視角度及眼位。

其中，立體視檢查使用Titmus立體視圖。立體視檢查標(biāo)準(zhǔn)：≤800秒弧為有立體視覺，＞800秒弧為無立體視覺。手術(shù)后眼位矯正評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正位，包括完全正位、含隱斜及小度數(shù)偏斜（≤8△）、輕度欠矯或過矯（＞8△）、明顯欠矯或過矯（≥15△）；以3個月復(fù)查時33 cm和6 m三棱鏡加遮蓋法測得的斜視度為遠(yuǎn)期眼位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后立體視覺的比較

70例患者中，術(shù)前有立體視覺29例（41.43%），無立體視覺41例（58.57%），術(shù)后有立體視覺51例（72.86%），無立體視覺19例（27.14%），與術(shù)前相比，術(shù)后有立體視覺患者明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.045，P＜0.01）。

2.2 不同手術(shù)年齡組術(shù)后立體視覺及眼位恢復(fù)情況的比較（表1、2）

按手術(shù)年齡將70例間歇性外斜視患者分為2組?！?歲組48例，其中，術(shù)前有立體視覺18例，無立體視覺30例，術(shù)后有立體視覺37例，無立體視覺11例，術(shù)后恢復(fù)有立體視覺19例；術(shù)后眼位正位38例，非正位10例。＞9歲組22例，其中，術(shù)前有立體視覺11例，無立體視覺11例，術(shù)后有立體視覺14例，無立體視覺8例，術(shù)后恢復(fù)有立體視覺3例；術(shù)后眼位正位7例，非正位15例。與＞9歲組相比，≤9歲組患者立體視覺恢復(fù)率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.209，P＜0.05）；眼位正位率亦明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.731，P＜0.01）。

2.3 不同發(fā)病年齡組術(shù)后立體視覺及眼位恢復(fù)情況的比較（表3、4）

按發(fā)病年齡將70例間歇性外斜視患者分為2組?！?歲組55例，術(shù)前有立體視覺20例，無立體視覺35例，術(shù)后有立體視覺39例，無立體視覺16例，術(shù)后恢復(fù)有立體視覺19例，立體視覺恢復(fù)率為54.29%；術(shù)后眼位正位34例，非正位21例。＞9歲組15例，術(shù)前有立體視覺9例，無立體視覺6例，術(shù)后有立體視覺12例，無立體視覺3例，術(shù)后恢復(fù)有立體視覺3例，立體視覺恢復(fù)率為50.00%；術(shù)后眼位正位11例，非正位4例。與＞9歲組相比，≤9歲組患者立體視覺恢復(fù)率及眼位正位率均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P＞0.05；χ2=0.68，P＞0.05）。2.4 不同斜視度組術(shù)后立體視覺和眼位恢復(fù)的比較（表5、6）

表1 手術(shù)年齡對術(shù)后立體視覺恢復(fù)的影響Tab.1 Influence of operation age on the postoperative recovery of stereopsis

表2 手術(shù)年齡對手術(shù)后眼位恢復(fù)的影響Tab.2 Influence of operation age on the postoperative recovery of eye position

表3 發(fā)病年齡對術(shù)后立體視覺恢復(fù)的影響Tab.3 Influence of age of onset on the postoperative recovery of stereopsis

表4 發(fā)病年齡對術(shù)后眼位恢復(fù)的影響Tab.4 Influence of age of onset on the postoperative recovery of eye position

表5 不同斜視度對術(shù)后立體視覺恢復(fù)的影響Tab.5 Influence of different degree of strabismus on the postoperative recovery of stereopsis

表6 不同斜視度對術(shù)后立體眼位恢復(fù)的影響Tab.6 Influence of different degree of strabismus on the postoperative recovery of eye position

按術(shù)前斜視度將70例間歇性外斜視患者分為2組。（1）≤45△組（n=55）：術(shù)前有立體視覺者23例，無立體視覺者32例，術(shù)后有立體視覺者40例，無立體視覺15例，術(shù)后恢復(fù)有立體視覺者17例；術(shù)后正位患者36例，非正位患者19例。（2）＞45△組（n= 15）：術(shù)前有立體視覺者6例，無立體視覺者9例，術(shù)后有立體視覺者11例，無立體視覺者4例，術(shù)后恢復(fù)有立體視覺者5例；術(shù)后正位患者9例，非正位患者6例。與≤45△組患者相比，＞45△組立體視覺恢復(fù)率及眼位正位率均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.016，P＞0.05；χ2=0.15，P＞0.05）。

3 討論

間歇性外斜視因發(fā)生率較高，發(fā)病年齡較小，最終可能導(dǎo)致雙眼復(fù)視、恒定性斜視、歪脖視物等嚴(yán)重的永久性的雙眼視覺功能損害，因此，及時得當(dāng)?shù)闹委熓种匾?/p>

衡量間歇性外斜視是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的一個重要指征就是觀察其對眼位的控制能力，若不及時介入手術(shù)治療，雙眼視覺的功能會遭受進(jìn)一步的損害，最終導(dǎo)致恒定性外斜視。屈光不正矯正視力正常，術(shù)后雙眼眼位盡量保持正位，會對雙眼視覺功能的恢復(fù)起到很大的作用。因此，術(shù)前、術(shù)后立體視覺的篩查可作為評價(jià)間歇性外斜視患者手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一［2］。

關(guān)于間歇性外斜視自然轉(zhuǎn)歸的機(jī)制目前尚不明確。RUSTEIN等［3］認(rèn)為間歇性外斜視并不是像其他疾病一樣隨著年齡增長而發(fā)展的一種進(jìn)行性疾病。但多數(shù)研究者［4］認(rèn)為間歇性外斜視最先是看遠(yuǎn)時眼位發(fā)生偏斜，隨著病情的不斷發(fā)展，看近時也出現(xiàn)了眼位偏斜。關(guān)于間歇性外斜視是否需要手術(shù)治療、何時手術(shù)干預(yù)最佳及手術(shù)設(shè)計(jì)合理性等，目前仍無統(tǒng)一的定論［5］。手術(shù)前進(jìn)行負(fù)鏡過矯治療、遮蓋訓(xùn)練等非手術(shù)方法治療，可有效提高雙眼視覺功能，提高手術(shù)成功率，達(dá)到最佳治療效果［6］。ASJES?TYDEMAN等［7］認(rèn)為間歇性外斜視這種過渡類型無論輕重都應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)，但部分學(xué)者對這一觀點(diǎn)提出質(zhì)疑。雖然間歇性外斜視有其自身特點(diǎn)，斜視角度經(jīng)常發(fā)生改變，但大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為手術(shù)是療效最佳的最終治療辦法。

PRATT?JOHNSON等［8］認(rèn)為，在4歲以前對間歇性外斜視患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，與4歲以后手術(shù)的患者相比，雙眼視覺功能的恢復(fù)率明顯提高。但4歲以下患兒因受其年齡發(fā)展的制約，語言表達(dá)能力尚未發(fā)育完全，對病史詢問中的有些問題無法完全理解并給予準(zhǔn)確的回答，在眼肌學(xué)專業(yè)檢查方面配合度差，在用三棱鏡加遮蓋法測量斜視角時年齡小的患兒很難配合，準(zhǔn)確性差，因此，本研究沒有選擇4歲以下的患兒為研究對象。雙眼視覺并不是人類所特有的，但卻是在所有物種中發(fā)展最完善的，是對周圍環(huán)境緩慢適應(yīng)的發(fā)育過程。從最初具有雙眼同時視，發(fā)展至建立雙眼融合功能，最后形成最高級的立體視覺。三級功能是順序建立，相互依存而又獨(dú)立的發(fā)生機(jī)制。人類雙眼視覺的發(fā)育早在出生后4個月左右開始建立，有學(xué)者認(rèn)為3～6歲為雙眼視覺發(fā)育的最終階段，在9歲左右基本發(fā)育成熟［9］，因此，本研究以9歲做為研究的年齡分界點(diǎn)。

有學(xué)者認(rèn)為間歇性外斜視在從外隱斜到恒定性斜視發(fā)展的過程中，與某個特殊時間節(jié)點(diǎn)有很大的聯(lián)系，因此，本研究通過詢問病史從不同發(fā)病年齡角度分析了手術(shù)后立體視的變化及眼位的正位率情況，發(fā)現(xiàn)不同發(fā)病年齡組間立體視恢復(fù)情況及眼位正位率情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能因樣本量的限制無法尋找出手術(shù)后立體視的變化及眼位的正位率與發(fā)病時間的關(guān)系。

對間歇性外斜視病情嚴(yán)重程度的評估目前尚無統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］?？晒﹨⒖嫉闹笜?biāo)有很多，其中斜視度的測量是1個相對比較客觀的指標(biāo)。研究［11］認(rèn)為，小角度（-20△）的斜視尚未對雙眼單視功能產(chǎn)生很深的影響，早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)對術(shù)后雙眼視覺系統(tǒng)的恢復(fù)具有很好的效果。

由于客觀條件的制約，本研究對立體視的觀察僅采用近方立體視，并未測量遠(yuǎn)方立體視。在今后的研究中，將進(jìn)一步完善指標(biāo)，從遠(yuǎn)近立體視等多方面對間歇性外斜視的影響進(jìn)行研究，尋找探討間歇性外斜視的最佳治療方案。

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（編輯 王又冬）

Analysis of Influencing Factors of Stereopsis and Eye Position Changes before and after Intermittent Exotropia Surgery

LI Yize，LIU Yan
（Department of Ophthalmology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To investigate the influencing factors of stereopsis and ocular position changes before and after intermittent exotropia sur?gery.Methods A total of 70 cases diagnosed with intermittent exotropia（squint angle＞15△and＜85△）and treated in the Department of Ophthal?mology，the First Hospital of China Medical University from January 2010 to December 2014，were enrolled for the study.Operation methods was designed according to the pre?operative apparent distant strabismus，and operations should be taken on the non?dominant eyes to lateral rectus re?cession combined with medial rectus shortening or lateral rectus recession.Patients were divided into different groups according to age，age of exo?tropia onset，the angle of squint.The outcomes included best corrected visual acuity of eyes，refractive status，stereopsis，squint angle position of eye with intermittent exotropia after surgery.Results Compared with preoperative status，the stereopsis symptom was significantly improved after surgery（P＜0.05）.Stereopsis recovery and orthophoric rate were significantly increased according to the surgery age in children below 9 years old compared with those over 9 years old（P＜0.05）.Compared with the group of age≤9 years old，the rate of recovery of stereopsis and the rate of or?thophoria were not statistically significant（P＞0.05）.There was no statistical difference in the recovery rate of stereopsis and the orthostatic rate of eyes between the groups of 45△and more than 45△.Conclusion Intermittent exotropia surgery can effectively improve the stereopsis and eye po?sition，and the outcomes of surgery are related to the age of surgery.The recovery rate of stereopsis is higher in the patients with intermittent exotro?pia during the visual development period.Regardless of the size of the angle of squint，early surgery is benefit to the recovery of stereopsis.

intermittent exotropia；stereopsis；eye position；the angle of squint

R779.6

A

0258-4646（2017）02-0149-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.02.012

李依澤（1986-），女，醫(yī)師，碩士.

劉巖，E-mail：yanliu_21@hotmail.com

2016-04-18

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