姜華，楊晉東

(成都市第三人民醫(yī)院，成都 610031)

羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

姜華，楊晉東

(成都市第三人民醫(yī)院，成都 610031)

目的 觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)用羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果及其對患者免疫功能的影響。方法 將118例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為A組和B組各59例，術(shù)后均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛；其中A組鎮(zhèn)痛泵配方為嗎啡聯(lián)合帕瑞昔布鈉，B組為羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉。于術(shù)后3、12、24、48 h，分別采用視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評價(jià)兩組疼痛、鎮(zhèn)靜程度，統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率；分別于麻醉前(T0)、術(shù)畢(T1)及術(shù)后12 h(T2)、第1天(T3)、第3天(T4)取靜脈血，檢測兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)。結(jié)果 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P均>0.05；兩組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)各細(xì)胞免疫功能指標(biāo)較T0時(shí)下降(P均<0.05)，A組低于B組(P均<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉自控靜脈鎮(zhèn)痛可起到較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)還可減輕對患者細(xì)胞免疫功能的抑制。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；羥考酮；帕瑞昔布鈉；嗎啡；鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；細(xì)胞免疫

隨著我國人民生活水平及對于手術(shù)質(zhì)量要求的逐漸提高，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。近年來，盡管微創(chuàng)手術(shù)及麻醉技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使廣大患者疼痛得到明顯減輕，但手術(shù)依然是一種創(chuàng)傷性操作，不可避免地會給患者帶來一定創(chuàng)傷而致其術(shù)后疼痛。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛可致患者產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，從而引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，并抑制細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，影響患者術(shù)后康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)壓力。相關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，術(shù)后采用羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉行自控靜脈鎮(zhèn)痛可取得滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。盡管目前有關(guān)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)用羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉的報(bào)道較多，但該藥物對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者免疫功能影響的報(bào)道甚少。本研究觀察了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)用羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉自控靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果及其對患者細(xì)胞免疫功能的影響，探討羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉自控靜脈鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅰ～Ⅱ級；②年齡18～60歲；③良性膽囊病變；④由同一組醫(yī)生行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液及消化系統(tǒng)疾病；②過敏體質(zhì)；③嚴(yán)重臟器功能障礙；④呼吸系統(tǒng)疾??；⑤臨床資料不全、脫落及失訪者。選取成都市第三人民醫(yī)院2015年6月～2016年1月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者118例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各59例。A組男48例、女27例，年齡(49.18±7.42)歲，身高(167.77±9.26)cm，體質(zhì)量(66.29±5.42) kg；疾病類型：膽囊息肉26例，膽囊腺肌癥13例，膽囊結(jié)石36例。B組男50例、女25例，年齡(49.32±7.38)歲，身高(167.82±9.30)cm，體質(zhì)量(66.35±5.41) kg；疾病類型：膽囊息肉27例，膽囊腺肌癥13例，膽囊結(jié)石35例。兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 兩組術(shù)前均嚴(yán)格禁飲、禁食6～8 h，入室后監(jiān)測其心率、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度等，并立即開放外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3 μg/kg舒芬太尼、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨，依次靜脈推注。麻醉維持：2%～3%七氟烷吸入，丙泊酚靜脈泵注3～5 mg/(kg·h)。A組切除膽囊后給予0.03 mg/kg嗎啡靜脈推注，術(shù)后給予0.06 mg/kg嗎啡+10 mg帕瑞昔布鈉,用生理鹽水配制100 mL入泵；B組切除膽囊后給予0.03 mg/kg羥考酮推注，術(shù)后給予0.6 mg/kg羥考酮+10 mg帕瑞昔布鈉用生理鹽水配制100 mL入泵。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：負(fù)荷量4～6 mL，持續(xù)輸注量2.0 mL/h，單次泵注劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 指標(biāo)觀察方法 于術(shù)后3、12、24、48 h，分別采用視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評價(jià)兩組疼痛、鎮(zhèn)靜程度。VAS以0～10分表示，0分為無痛，10分為劇烈疼痛[3]；Ramsay鎮(zhèn)靜評分以1～6分表示，1分為鎮(zhèn)靜不滿意，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度[4]。觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)情況，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。分別于麻醉前(T0)、術(shù)畢(T1)及術(shù)后12 h(T2)、第1天(T3)、第3天(T4)取清晨空腹靜脈血液各5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測血清細(xì)胞免疫指標(biāo)[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，P均>0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 (分，

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)細(xì)胞免疫指標(biāo) 兩組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)較T0時(shí)下降(P均<0.05)，且A組低于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 ±s)

注：與同組T0時(shí)比較，*P<0.05；與A組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)比較 A組出現(xiàn)頭暈2例、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.8%；B組出現(xiàn)頭暈2例、惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.1%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P﹥0.05。

3 討論

盡管隨著臨床醫(yī)療器械及藥物等快速發(fā)展，使臨床手術(shù)創(chuàng)傷明顯減輕，但因手術(shù)存在一定創(chuàng)傷且為應(yīng)激源，因此給患者造成一定應(yīng)激反應(yīng)而致其機(jī)體發(fā)生變化，從而抑制其免疫功能，增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)而影響其術(shù)后康復(fù)[6]。隨著人們生活質(zhì)量的不斷改善，選擇微創(chuàng)手術(shù)的患者不斷增多，但術(shù)后創(chuàng)傷、疼痛等均可對其免疫功能造成一定影響，術(shù)后免疫功能好壞對術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生具有直接性影響。所以減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛，降低其對免疫功能的影響，對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用。

疼痛發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷造成的周圍神經(jīng)末梢損傷以及炎癥反應(yīng)有關(guān)，神經(jīng)末梢產(chǎn)生傷害性信號，通過神經(jīng)纖維傳至大腦皮層，形成痛覺；炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，能夠作用于周圍及中樞神經(jīng)，使得外周和中樞神經(jīng)的痛閾降低，痛覺超敏，對傷害性刺激反應(yīng)增加，產(chǎn)生痛覺[7～9]。臨床采用自控靜脈鎮(zhèn)痛可使藥物維持穩(wěn)定血藥濃度，從而達(dá)到持續(xù)而穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，減少對患者的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，采用羥考酮或者嗎啡聯(lián)合帕瑞昔布鈉進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜均可取得明顯成效，且具有一定安全性。

免疫功能可反映機(jī)體對疾病的抵抗力，T淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，包括CD4+、CD8+等T細(xì)胞亞型。CD4+T細(xì)胞是輔助型T細(xì)胞，能夠調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答；而CD8+是抑制性T細(xì)胞,發(fā)揮免疫抑制作用，維持免疫平衡。研究[10～12]認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷后患者的免疫功能受到抑制，同時(shí)某些鎮(zhèn)痛藥物也能影響患者的免疫功能。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)各免疫細(xì)胞功能指標(biāo)較T0時(shí)下降，且A組低于B組。嗎啡是一種經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物，但其對免疫系統(tǒng)具有抑制作用，可減少T細(xì)胞數(shù)量并抑制NK細(xì)胞活性，增加術(shù)后發(fā)生機(jī)會性感染的概率。羥考酮可阻斷星狀神經(jīng)節(jié)與下丘腦的神經(jīng)聯(lián)系，通過調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺軸恢復(fù)機(jī)體交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，進(jìn)而恢復(fù)機(jī)體免疫功能的平衡；可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活性和細(xì)胞因子的釋放，調(diào)整淋巴細(xì)胞的分布及NK細(xì)胞的活性，起到免疫調(diào)節(jié)的作用；另外，羥考酮還可通過神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)影響紅細(xì)胞免疫調(diào)控系統(tǒng)中抑炎因子與促炎因子釋放的平衡。帕瑞昔布鈉被酶水解后可有效地抑制外周和中樞高選擇性環(huán)氧合酶2的表達(dá)，從而減少炎性反應(yīng)程度及炎性因子的釋放，在抗炎的同時(shí)有效改善機(jī)體的細(xì)胞免疫[13～15]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后采用羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉自控靜脈鎮(zhèn)痛具有較好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)還可減輕對患者細(xì)胞免疫功能的抑制。盡管該研究取得一定成效，可為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)的預(yù)防提供參考，但因研究時(shí)間短且該作用均為一過性，所以尚需進(jìn)一步研究。

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