梁 平 陳艷芬

廣東藥科大學(xué)中藥學(xué)院，廣東 廣州 510006

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PDCA循環(huán)法在中藥飲片處方質(zhì)量中的應(yīng)用

梁 平 陳艷芬*

廣東藥科大學(xué)中藥學(xué)院，廣東 廣州 510006

目的：探討PDCA循環(huán)法在中藥飲片處方質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用，促進(jìn)中藥飲片的合理使用。方法：首先對(duì)中藥飲片處方不合理現(xiàn)狀和造成處方不合理的原因進(jìn)行分析，然后按照PDCA循環(huán)法的四個(gè)階段，即制定計(jì)劃和目標(biāo)、執(zhí)行、檢查、處理，對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，比較PDCA循環(huán)法運(yùn)用前后中藥飲片處方合格率的情況和不合理處方類(lèi)型變化情況。結(jié)果：中藥飲片處方的合格率由改進(jìn)前低于90%提高到97%，不合理處方類(lèi)型問(wèn)題逐漸變得單一，不規(guī)范處方的數(shù)量明顯減少。結(jié)論：PDCA循環(huán)法對(duì)中藥飲片處方質(zhì)量有明顯的提高，促進(jìn)了中藥飲片的合理使用。

PDCA循環(huán)；中藥飲片；處方質(zhì)量

2015年10月20日國(guó)家中醫(yī)藥管理局，印發(fā)了《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》[1]，明確要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視中藥飲片處方質(zhì)量，進(jìn)一步強(qiáng)化中藥飲片合理使用。近年來(lái)，PDCA循環(huán)在質(zhì)量控制方面的廣泛應(yīng)用，為臨床提供了一條有效途徑。PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士提出的，廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作中，該方法更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論[2]，主要分為四個(gè)階段，即計(jì)劃(Plan，P)、執(zhí)行(Do，D)、檢查(Check，C)、處理(Action，A)[3]。陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院對(duì)中藥飲片處方的質(zhì)量管理采用PDCA循環(huán)管理模式，取得了良好的成效，中藥飲片處方質(zhì)量得到進(jìn)一步提高，促進(jìn)了合理用藥，現(xiàn)將中藥飲片處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料 以2016年上半年門(mén)診處方作為改進(jìn)的樣本，每月隨機(jī)抽取門(mén)診中藥飲片處方500張，同年下半年門(mén)診中藥飲片處方作為改進(jìn)后的樣本，每月分別抽取500份。對(duì)樣本進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)分析，采取逐張審查的方式，按照《處方管理辦法》[4]、《中國(guó)藥典》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(實(shí)行)》[5]、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[6]及中醫(yī)藥相關(guān)指南作為依據(jù)，根據(jù)規(guī)定的項(xiàng)目和方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷不合理處方并對(duì)其進(jìn)行歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法 中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)即質(zhì)量控制按照PDCA四個(gè)階段進(jìn)行。1.2.1 計(jì)劃階段 ①現(xiàn)狀分析：總結(jié)上半年中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，不合理處方主要為不規(guī)范處方和不適宜處方。其中以下幾類(lèi)不合理處方發(fā)生率較高，如處方前記內(nèi)容缺失、中醫(yī)診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、中醫(yī)診斷與用藥不符、中藥飲片的特殊煎煮要求沒(méi)注明、中藥存在配伍禁忌、用法用量不適宜等;②原因分析：分析造成處方不合理的四大主體原因包括：醫(yī)院的處方管理制度、信息系統(tǒng)、醫(yī)生以及藥師。用魚(yú)骨圖對(duì)其根本原因進(jìn)行分析如圖1所示;③制定計(jì)劃與目標(biāo)：完善中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制。組織全院醫(yī)藥人員進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)法律法規(guī)和合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，提高全院合理用藥水平。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)中藥飲片處方規(guī)范化管理的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)藥師與臨床醫(yī)生的溝通，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)工作。加強(qiáng)與信息科聯(lián)系，提出相關(guān)需求，完善軟件功能，從技術(shù)上給予支持。預(yù)期目標(biāo)是減少出現(xiàn)不合理處方的原因及機(jī)率，不合理處方率小于5%，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

1.2.2 執(zhí)行階段 ①建立中藥飲片處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，完善中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)流程。設(shè)立了中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家小組和中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作小組，明確職責(zé)分工和工作流程。每月由中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每月質(zhì)控科組織召開(kāi)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組會(huì)議，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，對(duì)不合理處方進(jìn)行討論，最后把審核結(jié)果反饋到醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科以書(shū)面形式把不合理用藥審核結(jié)果通知發(fā)放到各科室，當(dāng)事人自收到通知之日起2個(gè)工作日內(nèi)書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科意見(jiàn)報(bào)醫(yī)務(wù)科。當(dāng)事人或科室對(duì)處理結(jié)果有不同意見(jiàn)時(shí)，可由醫(yī)務(wù)科報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織專(zhuān)家進(jìn)行復(fù)議以書(shū)面形式向中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)小組反饋意見(jiàn)。每月由質(zhì)控科對(duì)不合理處方在院內(nèi)網(wǎng)予以通報(bào)批評(píng)，對(duì)長(zhǎng)期開(kāi)具不合理處方的醫(yī)生，認(rèn)定為年終考核不合格并與績(jī)效分配掛鉤。

②組織相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。組織全院醫(yī)藥人員學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等法律法規(guī)，由藥學(xué)人員對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)。要求全院醫(yī)生參加(值班人員除外)，簽名認(rèn)證，培訓(xùn)后并針對(duì)該次學(xué)習(xí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的考核。

藥學(xué)部門(mén)每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題集中討論，尋求解決方案，并請(qǐng)教相關(guān)臨床醫(yī)生解答藥物治療中臨床診療方面的疑問(wèn)，把最終能影響中藥使用的結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科，協(xié)助醫(yī)生合理用藥，減少潛在的差錯(cuò)，同時(shí)也避免我們?cè)谔幏近c(diǎn)評(píng)中對(duì)處方合理性判斷的不當(dāng)。

③提高醫(yī)生對(duì)開(kāi)具合理處方的認(rèn)識(shí)。帶有普遍性的問(wèn)題由醫(yī)院在全院業(yè)務(wù)會(huì)議上通報(bào)，提醒醫(yī)生注意，出現(xiàn)不合理處方，最主要的還是主觀原因，有不少是由于醫(yī)生大意所導(dǎo)致的，不重視對(duì)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有意識(shí)到一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，處方將具有法律效力，因此處方書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題將成為重大隱患。另外，將中藥飲片處方質(zhì)量管理計(jì)劃資料發(fā)布于各臨床科室，使所有臨床醫(yī)生、藥學(xué)人員以及相關(guān)工作人員明確關(guān)于中藥飲片處方質(zhì)量的法律法規(guī)，不合理處方的范圍以及醫(yī)院對(duì)不合理處方的改進(jìn)措施，以引起足夠的重視。

④加強(qiáng)藥師與臨床醫(yī)生的溝通。藥師按照操作規(guī)程認(rèn)真審核處方，調(diào)劑時(shí)做到“四查十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，很多問(wèn)題如毒性中藥的正確用法用量、配伍禁忌、用藥不合理等，這些都直接影響到患者是否安全合理用藥，一旦發(fā)生后果比較嚴(yán)重，因此，只有醫(yī)生予以重新確認(rèn)并簽名后，藥師才能根據(jù)處方調(diào)配。

加強(qiáng)與門(mén)診導(dǎo)診護(hù)士溝通，如果藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方需要醫(yī)生重新修改或簽名的，請(qǐng)導(dǎo)診護(hù)士協(xié)助患者辦理相關(guān)程序，減少患者來(lái)回走動(dòng)的不便。

⑤加強(qiáng)與信息科聯(lián)系。提出相關(guān)需求，完善軟件功能，從技術(shù)上給予支持。如設(shè)置規(guī)范的中藥飲片名稱(chēng)，不符合本院調(diào)劑給付名稱(chēng)的中藥飲片，在處方或者醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)不能顯示；中藥湯劑的煎服法根據(jù)中藥煎煮的規(guī)定設(shè)置固定的格式供醫(yī)生選擇，減少醫(yī)生不規(guī)范的煎服寫(xiě)法等等。

1.2.3 檢查階段 (1)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查。對(duì)執(zhí)行階段中的幾個(gè)環(huán)節(jié)完成情況進(jìn)行檢查，完成情況如下。①根據(jù)中藥飲片處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家小組和中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作小組嚴(yán)格按照職責(zé)流程開(kāi)展工作，把工作落到實(shí)處。②如期開(kāi)展培訓(xùn)工作，并通過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)考核，因工作原因未能現(xiàn)場(chǎng)參加培訓(xùn)的，自行在院內(nèi)網(wǎng)自學(xué)，學(xué)習(xí)后組織相關(guān)的考核。③落實(shí)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度以來(lái)，醫(yī)生對(duì)處方質(zhì)量的認(rèn)識(shí)得到提高。④藥房與醫(yī)生溝通方面，建立了門(mén)診醫(yī)生通訊錄，有問(wèn)題直接和醫(yī)生溝通，方便快捷。導(dǎo)診護(hù)士協(xié)助患者修改處方，方便了患者，得到患者一致的好評(píng)。⑤關(guān)于醫(yī)院信息系統(tǒng)問(wèn)題，向信息科反應(yīng)處理后，得到及時(shí)的處理。(2)目標(biāo)完成情況。經(jīng)過(guò)以上的整改，我院中藥飲片處方的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)。中藥飲片處方的合理率有進(jìn)一步的提高。常見(jiàn)的不合理處方，如處方前記書(shū)寫(xiě)不全、中醫(yī)診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、中醫(yī)診斷與用藥不符、中藥飲片的特殊煎煮要求沒(méi)注明、中藥存在配伍禁忌和用法用量不適宜等數(shù)量明顯減少。

1.2.4 處理階段 對(duì)本院中藥飲片處方管理方面的問(wèn)題進(jìn)行匯總和分析，在總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上同時(shí)找出不足之處，把效果解決不理想或新出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)中，如此循環(huán)，不斷提高中藥飲片處方的質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

2 結(jié)果

2.1 處方合格率情況 2016年上半年中藥飲片處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前的合格率均少于90%，下半年改進(jìn)后，處方的合格率明顯上升，達(dá)到規(guī)定的目標(biāo)(不少于95%[7])，具體見(jiàn)表1。

表1 PDCA循環(huán)法前后中藥飲片處方合格率情況

從處方合格率來(lái)看，PDCA循環(huán)法的實(shí)施對(duì)本院中藥飲片處方合格率有明顯的提高，特別是實(shí)施后第3個(gè)月(9月)處方合格率達(dá)到95%的目標(biāo)，之后幾個(gè)月中藥飲片處方的合格率均在95%以上。2.2 不合理處方類(lèi)型變化情況 中藥飲片處方實(shí)施PDCA循環(huán)法后，2016年下半年與上半年相比，不合理中藥飲片處方出現(xiàn)的問(wèn)題逐漸變得單一，特別是不規(guī)范處方的數(shù)量明顯減少。不規(guī)范處方主要是存在書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，由于醫(yī)生疏忽大意所致，經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)法的實(shí)施，醫(yī)生對(duì)開(kāi)具合理中藥飲片處方的認(rèn)識(shí)有提高，所以，不規(guī)范中藥飲片處方在PDCA循環(huán)后，數(shù)量明顯減少。具體見(jiàn)表2。

表2 PDCA循環(huán)法前后不合理處方類(lèi)型變化情況

3 討論

中藥飲片是中醫(yī)臨床辨證施治的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，為進(jìn)一步強(qiáng)化中藥飲片的合理使用，不斷提高中藥飲片處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，防止中藥材資源浪費(fèi)和中藥飲片費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)保障患者權(quán)益和用藥安全，加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理是十分必要的。我院中藥飲片處方實(shí)施PDCA循環(huán)一年以來(lái)，達(dá)到了設(shè)定的預(yù)期目標(biāo)，處方合格率有進(jìn)一步的提高，常見(jiàn)的不合理處方類(lèi)型數(shù)量明顯減少?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，取得一定的成績(jī)，也還有不足，需要在下一輪循環(huán)中改進(jìn)。

加強(qiáng)法律意識(shí)處方是臨床醫(yī)療工作中的重要文件，是一種具有法律效力的文書(shū)，正確與否，對(duì)醫(yī)患都具有重要的意義[8]。處方是醫(yī)生為患者治療的文字憑據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，處方將具有法律效力，因此處方書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題無(wú)疑將成為重大隱患，也是造成醫(yī)療糾紛的根源之一[9]。醫(yī)院要持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)生和藥師的法律意識(shí)，提高認(rèn)識(shí)，從主觀上重視開(kāi)具規(guī)范處方和嚴(yán)格審核處方的重要性。

加強(qiáng)醫(yī)生中藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)診斷和中藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是西醫(yī)師的培訓(xùn)考核，同時(shí)，加大臨床中藥師的培養(yǎng)力度，讓中藥師參與臨床，做好處方的分析及臨床合理用藥，及時(shí)向臨床醫(yī)生介紹中藥新研究、新進(jìn)展，使中藥處方逐漸走向合理化、規(guī)范化，促進(jìn)中醫(yī)中藥協(xié)調(diào)發(fā)展，確保中藥臨床應(yīng)用安全有效。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2015〕29號(hào))[S].2015.

[2]張成普.新形勢(shì)下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，12(4)：27.

[3]張萌，朱慶生，呼冬銘，等.PDCA循環(huán)在院前急救處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，18(33)：1533-1534.

[4]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2007]53號(hào)，2007.

[5]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào))[S].2010.

[6]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào))[S].2010.

[7]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào)[S].2011.

[8]趙志剛.我院藥劑科發(fā)展的張略管理與思考[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006,26(7)：870-872.

[9]趙懷全，林平.關(guān)于處方點(diǎn)評(píng)中不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)的思考和建議[J].江蘇醫(yī)藥，2011,37(1)：118.

The Application of Chinese Herbal Medicine Prescription Quality with PDCA Cycle

LIANG Ping CHEN Yanfen*

School of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Pharmaceutical University, Guangzhou 510006,China

Objective Explore the application of PDCA cyclein the improvement of the quality of Chinese herbal medicine prescription, to promote the rational use of Chinese herbal medicine. Methods Firstly, Analyze the Chinese herbal medicine prescription unreasonable situation and causes of irrational prescriptions, then according to the four stages of PDCA cycle, making plans and objectives, implementation. Check processing, Continuous improvement qualityof Chinese herbal medicine prescription, Comparison the qualified rate and type changes of Chinese herbal medicine prescription before and after the use of PDCA cycle. Results The qualified rate of Chinese herbal medicine prescription increased from less than 90% to 97%, The typesofproblebecome a single numbergradually,the numbers of non-standard prescriptions is decreasing clearly.Conclusion The quality of prescription of Chinese herbal medicine have obvious improvement with PDCA cycle and promote the rational use of Chinese herbal medicine.

PDCA Cycle; Chinese Herbal Medicine; Prescription Quality

梁平(1985-)，女，漢族，在職研究生，主管中藥師，研究方向?yàn)榕R床中藥學(xué)。E-mail:LiangPing7432@163.com

陳艷芬，女，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹兴幩幮Ш投纠碓u(píng)價(jià)及作用機(jī)制。E-mail:xwnai@163.com

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1007-8517(2017)08-0131-04

2017-02-21 編輯：穆麗華)