郭勤,王振宇,尹洪娜,孫忠人

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電針夾脊穴治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床觀察

郭勤1,王振宇2,尹洪娜2,孫忠人3

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310000;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040)

目的 通過與常規(guī)針刺對(duì)比,觀察電針夾脊穴治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的可行性和有效性。方法 將40例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為夾脊電針組和常規(guī)針刺組,每組20例。夾脊電針組選C2、T1患側(cè)夾脊穴,常規(guī)針刺組按照《針灸治療學(xué)》選穴。兩組均以卡馬西平(Carbamazepine,CBZ)為單一基礎(chǔ)治療藥物。進(jìn)行1個(gè)療程(3星期)治療,進(jìn)行12星期的隨訪,每4星期隨訪1次。觀察患者在各個(gè)階段的CBZ劑量、VAS和簡化馬克吉爾問卷(The Short-form McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)分?jǐn)?shù)變化。結(jié)果 治療結(jié)束時(shí)(第3星期),兩組的卡馬西平用量、VAS和簡化馬克吉爾問卷評(píng)估分?jǐn)?shù)均降低,組間比較無顯著性差異(＞0.05)。治療開始后第7星期隨訪,兩組觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均降低,但夾脊電針組療效更加顯著,組間比較有顯著性差異(＜0.05)。在第11、15星期隨訪時(shí),夾脊電針組觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)逐漸減小,而常規(guī)針刺組出現(xiàn)回升。兩次的組間比較均有極顯著性差異(＜0.001)。結(jié)論 采用夾脊電針和常規(guī)針刺治療都能夠減少原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者服用的卡馬西平藥物劑量,減輕患者疼痛及其他不適感覺和不良情緒,夾脊電針組的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組。

三叉神經(jīng)痛;針刺;電針;穴,夾脊;VAS;SF-MPQ

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)是臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛,目前對(duì)于PTN的發(fā)病機(jī)制還不清楚,存在許多學(xué)說,其中有脫髓鞘及各種炎性病變學(xué)說。從文獻(xiàn)報(bào)道來看,中醫(yī)治療方法繁多,臨床療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,證型繁雜,缺乏可比性,療效報(bào)道局限于近期,遠(yuǎn)期療效報(bào)道不多,常規(guī)針刺組的設(shè)置也不夠標(biāo)準(zhǔn),使臨床療效缺乏說服力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的治療,目前仍然是一個(gè)世界難題。對(duì)PTN,藥物治療存在耐受性問題,手術(shù)治療安全性差并且副反應(yīng)多,因此急需尋找出一種高效、安全、副反應(yīng)少的治療手段。本課題從保護(hù)和修復(fù)受損神經(jīng)的角度設(shè)計(jì)治療方案,基于刺激支配面部的交感神經(jīng),改善支配區(qū)微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)供給,對(duì)三叉神經(jīng)的修復(fù)和營養(yǎng)物質(zhì)的傳輸有益,并能通過改善支配區(qū)域組織缺血、缺氧和代謝異常,增加局部血液循環(huán),清除引起疼痛的炎癥介質(zhì),從而阻止并逆轉(zhuǎn)三叉神經(jīng)脫髓鞘的加重或發(fā)生,保護(hù)和修復(fù)受損神經(jīng),達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。本課題采用電針夾脊穴治療PTN,通過與常規(guī)針刺對(duì)比,觀察夾脊電針治療PTN的可行性和有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2011年12月至2013年1月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一、第二醫(yī)院針灸門診就診的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書。隨機(jī)分組由統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員完成,利用SAS軟件模擬產(chǎn)生,將40例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,按照試驗(yàn)中心分層隨機(jī)分為兩組,每組20例。兩組患者一般資料組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),組間比較具有平衡性與可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

組別例數(shù)年齡(歲)性別(女/男,例)病程(年)CBZ(mg/d)VAS(cm)SM-MPQ(分) 夾脊電針組2053±716/43.95±1.82342.50±63.405.45±1.1025.80±1.79 常規(guī)針刺組2056±716/43.75±1.62347.50±80.255.55±1.1925.30±1.53

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。①面和額部持續(xù)數(shù)秒到兩分鐘以內(nèi)的發(fā)作性疼痛。②疼痛位于三叉神經(jīng)1支或1支以上的分布區(qū);疼痛具有突然、劇烈、表淺、刀割樣或燒灼樣的性質(zhì);由觸發(fā)區(qū)域開始,或由某些日常活動(dòng)如進(jìn)食、說話、洗臉、刷牙引起;在兩次發(fā)作期間患者完全正常,疼痛發(fā)作時(shí),眼結(jié)膜充血,流淚,面部發(fā)紅,流涎,因反復(fù)疼痛可見面部抽搐。③沒有神經(jīng)系統(tǒng)的任何缺損所見。④每個(gè)患者發(fā)作具有刻板性。⑤需要時(shí)應(yīng)由病史、體檢和特殊檢查排除其他引起面部疼痛的原因。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[2]。①多呈發(fā)作性,燒灼樣或刀割樣疼痛難忍,在鼻旁或口唇旁有引痛點(diǎn),痛時(shí)面紅出汗,遇熱加重,劇烈難忍,痛時(shí)面色蒼白,遇冷酸誘發(fā)。②疼痛日久后,氣滯血瘀,伴有氣虛且痛如錐刺,痛處不移,入夜痛甚,面部皮膚粗糙。③舌質(zhì)紅,苔黃燥,脈弦滑,或弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在40～70歲的男性或女性。②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。③VAS＞4 cm。④目前以卡馬西平為主要治療藥物,至少服用1個(gè)月以上,1星期之內(nèi)未改變劑量。⑤觀察前1星期內(nèi)停止其他治療方法。⑥愿意接受臨床試驗(yàn),能夠正確評(píng)估疼痛狀況和程度。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②因其他疾病引起的 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。③年齡在40歲以下或70歲以上者,哺乳、妊娠期或正準(zhǔn)備妊娠的婦女。④合并其他疾病引起的血液病變、造血系統(tǒng)疾病、或全身衰竭者,以及糖尿病、惡性腫瘤、精神病患者。⑤患者不能合作或正在參加其他醫(yī)療試驗(yàn)者。⑥未按醫(yī)囑治療或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 夾脊電針組

針刺選C2、T1患側(cè)夾脊穴?；颊呷≌┓?采用0.25 mm×50 mm毫針,脊中線旁開0.3～0.5寸直刺,進(jìn)針2～2.5寸(約40 mm)。留針時(shí)患者不可再活動(dòng)頭頸及上肢。外接長城KWD-808Ⅱ型脈沖電療儀,夾脊穴正極在上,負(fù)極在下,選疏密波(2/100 Hz,交替持續(xù)時(shí)間1.5 ms,波寬0.4 ms),輸出電流量以患者能耐受為度(電流強(qiáng)度0.5～2 mA),每次通電時(shí)間為15 min,然后靜留針15 min。每星期6次,3星期為1個(gè)療程。

2.2 常規(guī)針刺組

常規(guī)針刺取穴[3]為攢竹、四白、下關(guān)、地倉、合谷、內(nèi)庭、太沖。眼支痛加絲竹空、陽白;上頜支痛加顴髎、迎香;下頜支痛加承漿、頰車、翳風(fēng)。采用0.25 mm×50(或40)mm毫針針刺,留針時(shí)間為30 min。局部穴位刺激強(qiáng)度不宜大,行平補(bǔ)平瀉法;遠(yuǎn)端穴位可用重刺激手法,行捻轉(zhuǎn)瀉法,約每分鐘200轉(zhuǎn)。每星期6次,3星期為1個(gè)療程。

2.3 兩組基礎(chǔ)藥物治療

卡馬西平片(商品名得理多,北京諾華制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字Hll022279,0.2 g/片)。藥量嚴(yán)格遵醫(yī)囑,患者不可自行隨意加減口服劑量?；颊呔S持卡馬西平劑量至下4星期隨訪。于治療結(jié)束時(shí)及每次隨訪時(shí),醫(yī)生根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整口服劑量及每日口服次數(shù)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要檢測(cè)指標(biāo)

卡馬西平片(CBZ)口服劑量。

3.1.2 次要檢測(cè)指標(biāo)

疼痛視覺模擬尺度(Visual Analogue Scales, VAS)是國際公認(rèn)的單維的疼痛測(cè)量工具,被認(rèn)為是理想化的比例標(biāo)尺。

馬克吉爾疼痛問卷評(píng)估(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)是較優(yōu)秀的疼痛測(cè)量量表,能夠準(zhǔn)確度量患者感覺、情感和評(píng)估疼痛特性。鑒于其測(cè)量需要時(shí)間長,因此簡化馬克吉爾問卷評(píng)估(SF-MPQ)在使用上更具有可靠性和有效性的特點(diǎn)[4]。SF-MPQ從感覺、情緒和評(píng)價(jià)綜合測(cè)量疼痛強(qiáng)度變化,是定量化的非參數(shù)指標(biāo)。SF-MPQ評(píng)估神經(jīng)病理性痛的特性對(duì)于其機(jī)制和臨床治療研究起了重要作用[5]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以-檢驗(yàn)兩組的一般資料平衡性;采用非參數(shù)資料定量分析VAS和SF-MPQ,用成組檢驗(yàn)方法分析組間VAS、SF-MPQ及卡馬西平片劑量變化。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

夾脊電針組的CBZ劑量、VAS和SF-MPQ分?jǐn)?shù),從治療前到第15星期隨訪一直下降;常規(guī)針刺組的CBZ劑量、VAS和SF-MPQ分?jǐn)?shù),從治療前到第7星期隨訪也是逐漸減少的,但從第11星期到第15星期隨訪,觀察指標(biāo)出現(xiàn)明顯回升。組間比較,各觀察指標(biāo)在治療前及治療結(jié)束,均無顯著性差異(＞0.05);第7星期隨訪,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);在第11、15星期隨訪時(shí),兩組組間差異性比較都極顯著(＜0.001)。詳見表2～4。

表2 兩組患者口服卡馬西平片平均藥物劑量變化 (±s,mg)

表2 兩組患者口服卡馬西平片平均藥物劑量變化 (±s,mg)

組別例數(shù)治療前治療結(jié)束7星期隨訪11星期隨訪15星期隨訪 夾脊電針組20342.50±63.40217.50±65.441)90.00±41.682)40.00±34.792)30.00±34.032) 常規(guī)針刺組20347.50±80.25250.00±84.291)125.00±52.572)137.50±74.122)237.50±80.911) P－P＞0.05P＞0.05P＜0.05P＜0.001P＜0.001

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01

表3 兩組患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS比較 (±s,cm)

表3 兩組患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS比較 (±s,cm)

組別例數(shù)治療前治療結(jié)束7星期隨訪11星期隨訪15星期隨訪 夾脊電針組205.45±1.103.85±0.931)1.45±0.832)0.80±0.622)0.65±0.672) 常規(guī)針刺組205.55±1.193.95±1.321)2.15±0.932)2.40±1.352)4.30±1.421) P－P＞0.05P＞0.05P＜0.05P＜0.001P＜0.001

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01

表4 兩組患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)SF-MPQ分?jǐn)?shù)比較 (±s,分)

表4 兩組患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)SF-MPQ分?jǐn)?shù)比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療結(jié)束7星期隨訪11星期隨訪15星期隨訪 夾脊電針組2025.80±1.7919.60±1.881)9.40±3.552)4.45±3.732)2.70±2.542) 常規(guī)針刺組2025.30±1.5320.00±1.861)12.50±4.432)13.65±5.672)21.95±4.711) P－P＞0.05P＞0.05P＜0.05P＜0.001P＜0.001

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01

4 討論

在中醫(yī)學(xué)中,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般被認(rèn)為屬于“面痛”“眉棱骨痛”等范疇。多由三陽經(jīng)絡(luò)受外邪所致,可由外感而起,也可由內(nèi)傷而發(fā)。病因?yàn)轱L(fēng)邪與寒、火、痰等邪兼夾雜合。治療上本著祛邪扶正、調(diào)和陰陽、疏通氣血的原則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭面部交感神經(jīng)同三叉神經(jīng)聯(lián)系廣泛而密切,部分交感神經(jīng)還加入三叉神經(jīng)并隨其一同走行[6]。頸部交感神經(jīng)可影響三叉神經(jīng)軸漿運(yùn)輸速度,當(dāng)交感神經(jīng)受刺激而興奮性增強(qiáng),可使三叉神經(jīng)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低,當(dāng)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)能力低于一定水平時(shí),可出現(xiàn)三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能障礙,從而產(chǎn)生頭面部觸覺、痛覺或溫度覺的異?；蛘系K[6]。營養(yǎng)周圍神經(jīng)的血管的舒縮功能可受交感神經(jīng)調(diào)控,刺激交感神經(jīng)可引起小動(dòng)脈明顯收縮,過高的交感神經(jīng)興奮可破壞神經(jīng)內(nèi)微循環(huán)[7],神經(jīng)纖維可發(fā)生脫髓鞘[6]。Kerr FW[8]報(bào)道三叉神經(jīng)纖維脫髓鞘是PTN的主要病理改變和主要病因,其后眾多學(xué)者都證實(shí)并認(rèn)同了這一學(xué)說。交感神經(jīng)的支配對(duì)于感覺傷害性信息的神經(jīng)纖維的影響在炎性組織或慢性神經(jīng)破壞中尤其明顯[9]。當(dāng)神經(jīng)損傷或組織發(fā)生炎癥時(shí),兩者可能會(huì)發(fā)生化學(xué)或解剖上的耦聯(lián),產(chǎn)生并維持神經(jīng)病理性疼痛[10]?；蛘咭蚪桓猩窠?jīng)激惹引發(fā)周圍神經(jīng)營養(yǎng)血管的舒縮功能障礙,使血流減少,繼而引發(fā)周圍感覺神經(jīng)元在中樞端疼痛介質(zhì)P物質(zhì)的釋放增多,從而產(chǎn)生并加重疼痛。另一種可能是在異常興奮的交感神經(jīng)作用下,引發(fā)感覺神經(jīng)末梢在外周端釋放P物質(zhì)和一些神經(jīng)多肽,加重外周神經(jīng)的炎癥,進(jìn)一步加強(qiáng)痛覺的傳入[11]。此外,在臨床上,我們觀察到三叉神經(jīng)痛發(fā)作的時(shí)候,常伴有交感神經(jīng)功能紊亂、血管運(yùn)動(dòng)障礙癥狀,如面紅、皮溫高、結(jié)膜充血和流淚等。

脊髓T1-2節(jié)段側(cè)角發(fā)出交感神經(jīng)節(jié)前纖維,在交感干內(nèi)上升到頸上神經(jīng)節(jié)換元,由頸上神經(jīng)節(jié)發(fā)出節(jié)后纖維攀附頸內(nèi)外動(dòng)脈分支走行,分布到頭面部[12]。頸上交感神經(jīng)節(jié)位于第二、三頸椎橫突前方[13]。神經(jīng)解剖學(xué)證實(shí)頸上神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維周圍叢與三叉神經(jīng)節(jié)、翼腭神經(jīng)節(jié)和下頜下神經(jīng)節(jié)等相交通[14]。頭面部血管、皮膚、汗腺、立毛肌及三叉神經(jīng)等都由頸上交感神經(jīng)節(jié)皮支支配[14]?，F(xiàn)代生理解剖證實(shí)針刺夾脊穴時(shí),可刺激脊神經(jīng)后支、前支、交感神經(jīng)干及交感神經(jīng)節(jié)后纖維或附近區(qū)域[15-17]。其作用機(jī)制可能是改善了神經(jīng)血運(yùn)或者減少了P物質(zhì)和S100蛋白等介質(zhì),從而減輕了所引起的損傷作用和炎癥反應(yīng),營造了對(duì)周圍神經(jīng)的功能恢復(fù)有利的微環(huán)境。

此項(xiàng)課題是采用電針夾脊穴治療PTN的臨床療效觀察。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出,夾脊電針和常規(guī)針刺治療均能夠減少PTN患者服用的卡馬西平藥物劑量,減輕患者疼痛及其他不適感覺,改善患者生活質(zhì)量。通過減少CBZ口服劑量,從而減輕藥物副反應(yīng),減少耐藥性的發(fā)生。從遠(yuǎn)期療效來看,夾脊電針組明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組。推測(cè)已受損的三叉神經(jīng),經(jīng)過針刺治療,能促進(jìn)其自我修復(fù),但修復(fù)過程緩慢,夾脊穴針刺的促修復(fù)作用持續(xù)時(shí)間更長久。從臨床操作方面來講,采用夾脊電針治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與常規(guī)針刺相比,選穴少,且因其不在面部刺激扳機(jī)點(diǎn),可減輕乃至消除患者畏懼緊張的心理,患者心情平定后又將利于疼痛的減輕。心理、神經(jīng)狀態(tài)可以降低或提高痛覺的敏感性,從而抑制或加強(qiáng)痛覺感受[18]。當(dāng)然,課題仍然存在諸多不足之處。PTN的病因不明確,患者大多在無誘因情況下開始發(fā)作,而且多年間斷發(fā)作,遷延不愈,因此我們不能更準(zhǔn)確地確定患者不同的病因、病史及病程是否會(huì)影響夾脊電針的治療效果。在此臨床觀察中未能進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究,也沒有加入一些西醫(yī)的可檢測(cè)的與疼痛相關(guān)的客觀指標(biāo),如血漿P物質(zhì)和神經(jīng)肽等臨床指標(biāo),因此說服力度不夠。觀察過程中監(jiān)測(cè)患者口服卡馬西平片的血藥濃度,應(yīng)該更具說服力[19]。電針頻度是影響針刺療效的重要因素[20-22]。本試驗(yàn)采用2/100 Hz疏密波,因有學(xué)者報(bào)道,疏密波(2/100 Hz)可引起腦啡肽、內(nèi)啡肽、內(nèi)嗎啡肽釋放和強(qiáng)啡肽釋放,是比較理想的刺激方法[23]。未做不同頻率和頻度電針的療效比較觀察。此外,此項(xiàng)臨床觀察,我們觀察了1個(gè)療程(3星期)的夾脊電針治療效果,如果進(jìn)行多個(gè)療程、階段性的夾脊電針治療,效果又將會(huì)如何?

雖然是少中心、小樣本,但是為進(jìn)一步研究電針夾脊穴治療PTN提供了初步的、科學(xué)的、可信的試驗(yàn)觀察數(shù)據(jù)。我們期待多中心、大樣本的研究結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)電針夾脊穴治療PTN乃至其他神經(jīng)病理性疼痛的可行性、有效性和更確切的治療機(jī)制。

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Clinical Observation of Electroacupuncture at Jiaji (EX-B2) Points for Primary Trigeminal Neuralgia

1,-2,-2,-3.

1.,310000,; 2.,,; 3.,,

Objective With ordinary acupuncture as the control, to observe the feasibility and effectiveness of electroacupuncture at Jiaji (EX-B2) points in treating primary trigeminal neuralgia. Method Forty patients with primary trigeminal neuralgia were randomized into a group of electroacupuncture at Jiaji points and an ordinary acupuncture group, 20 cases in each group. In the electroacupuncture group, Jiaji of C2and T1on the affected side were selected, while the points were selected by following the-in the ordinary acupuncture group. Carbamazepine (CBZ) was taken as the basic treatment for the two groups. A treatment course (3 weeks) was observed, and follow-up study was conducted every 4 weeks for a total of 12 weeks. The dose of CBZ, Visual Analogue Scale (VAS) and Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) scores at each time point were recorded. The changes of the index in the two groups at each time point were compared. Result At the end of the treatment (the third week), the dose of CBZ, VAS and SF-MPQ scores all declined in the two groups, and the between-group differences were statistically insignificant (＞0.05). The follow-up study in the 7th week showed that the data of the observed indexes all decreased in the two groups, while the electroacupuncture group presented a more significant efficacy, and the between-group differences were statistically significant (＜0.05). The follow-up studies in the 11th and 15th weeks showed that the data of the observed indexes continued to decline in the electroacupuncture group but began to increase in the ordinary acupuncture group, and the between-group differences were statistically significant (＜0.001). Conclusion Electroacupuncture at Jiaji points and ordinary acupuncture both can reduce the dose of CBZ for patients with primary trigeminal neuralgia, improve pain and other discomforts as well as the negative emotions, but electroacupuncture at Jiaji can produce a more significant long-term efficacy compared to the ordinary acupuncture.

Trigeminal neuralgia; Acupuncture; Electroacupuncture; Point, Jiaji (EX-B2); VAS; SF-MPQ

1005-0957(2017)04-0392-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0392

2016-12-20

郭勤(1988—),男,住院醫(yī)師,碩士

孫忠人(1960—),男,教授,博士生導(dǎo)師,Email:szr006@126.com