張 菁, 袁 巖

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

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超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻及術(shù)后鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

張 菁, 袁 巖

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 超聲引導(dǎo); 坐骨神經(jīng)股神經(jīng)阻滯; 術(shù)后鎮(zhèn)痛

隨著人類(lèi)平均壽命的延長(zhǎng)，罹患膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等需實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老齡患者日趨增加。由于老年患者常伴有高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等合并癥，故其麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。采用B超引導(dǎo)行外周神經(jīng)阻滯麻醉具有對(duì)全身影響小和術(shù)后鎮(zhèn)痛好等特點(diǎn)[1]。本文觀察超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于老年患者膝關(guān)節(jié)手術(shù)中對(duì)循環(huán)呼吸功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015—2016年在本院住院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行股神經(jīng)阻滯麻醉的高齡患者40例，其中男15例，女25例，年齡65～85 歲，平均71歲，體質(zhì)量48～72 kg, 平均65 kg。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有下肢外周神經(jīng)疾病者; 視、聽(tīng)覺(jué)障礙者; 手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為全麻組(G組)和神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻組(N組)，每組20例。

1.2 麻醉方法

患者入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，連接多功能監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)MAP、ECG、HR和SpO2, 鼻導(dǎo)管吸氧。神經(jīng)阻滯操作前緩慢靜注芬太尼0.5～1 μg/kg和咪達(dá)唑侖1～3 mg, 在保證患者清醒和呼吸良好的前提下提供一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。股-坐骨神經(jīng)組均采用美國(guó)Sonosite公司的Micro Maxx HFL386 便攜式二維超聲儀以及長(zhǎng)100 mm、短斜面22 G穿刺針。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，超聲探頭使用無(wú)菌薄膜保護(hù)，穿刺點(diǎn)皮膚行局部浸潤(rùn)麻醉。股-坐骨神經(jīng)組行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合側(cè)入路腘窩坐骨神經(jīng)阻滯: ① 股神經(jīng)阻滯：在腹股溝韌帶下方2 cm處水平放置探頭，長(zhǎng)軸與大腿縱軸垂直，待清晰顯示髂恥弓筋膜處由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動(dòng)脈和股神經(jīng)橫斷面超聲圖像，采用平面內(nèi)技術(shù)，由大腿外側(cè)皮膚進(jìn)針，穿刺針沿超聲束掃描平面向內(nèi)側(cè)與皮膚成30～45°進(jìn)針，經(jīng)縫匠肌至髂腰肌表面股神經(jīng)處，回吸無(wú)血后注入少量生理鹽水，觀察擴(kuò)散情況，若生理鹽水在髂筋膜深處股神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散，即注入負(fù)荷量0.3%羅哌卡因15 mL, 并置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管在股神經(jīng)周?chē)糁?～2 cm。② 腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：取側(cè)臥位(患側(cè)在上)，小腿有外固定支架或不便側(cè)臥位時(shí)也可取仰臥位(探頭從下方進(jìn)入)，將上述探頭置于腘窩處，發(fā)現(xiàn)呈高回聲的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，將探頭移向近端，當(dāng)2支神經(jīng)匯合成1支時(shí)，即為腘窩坐骨神經(jīng)，調(diào)整探頭角度和掃描深度獲得清晰坐骨神經(jīng)橫切面圖像，注射0.3%鹽酸羅哌卡因20 mL, 盡量使藥液均勻分布在神經(jīng)周?chē)?，也可行脛神?jīng)和腓總神經(jīng)分別阻滯代替腘窩坐骨神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯成功后15 min, 確認(rèn)阻滯效果后，實(shí)施無(wú)肌松喉罩靜脈鎮(zhèn)靜：丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、舒芬太尼0.1 μg/kg, 置入LMA喉罩，保留自主呼吸。G組患者直接實(shí)施喉罩全身麻醉，靜注丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、舒芬太尼0.4 μg/kg和順式阿曲庫(kù)溴銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)后置入LMA喉罩，行機(jī)械通氣。術(shù)中根據(jù)BIS酌情靜脈注射丙泊酚或芬太尼維持麻醉深度，使BIS值維持在45～55。必要時(shí)根據(jù)BP、HR變化酌情使用去氧腎上腺素或麻黃堿，維持BP、HR波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。2組患者均于術(shù)后接PCA電子鎮(zhèn)痛泵(BCDBF, 上海博創(chuàng))。PCIA組鎮(zhèn)痛藥物配方：舒芬太尼2.5 μg/kg、氟比洛芬酯100 mg, 生理鹽水稀釋至100 mL, 背景劑量為2 mL/h, 單次按壓追加劑量為2 mL, 按壓鎖定時(shí)間為15 min。PCNA組藥物配方: 0.25%羅哌卡因150 mL, 負(fù)荷量15 mL, 背景劑量3 mL/h, PCA每次3 mL, 鎖定時(shí)間30 min, 術(shù)后2組患者均進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，拔除喉罩并觀察至完全清醒。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)切皮即刻(T1)、術(shù)畢入麻醉恢復(fù)室(PACU)(T2)、拔管后(T3)各時(shí)間點(diǎn)患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)及動(dòng)脈血氧分壓。記錄手術(shù)結(jié)束到病人蘇醒的拔管時(shí)間。記錄術(shù)后2、8、24和48 h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)。

2 結(jié) 果

G組在T1～T3時(shí)間點(diǎn)的HR和MAP均顯著高于同時(shí)間點(diǎn)N組(P<0.05)。G組在T1、T3時(shí)間點(diǎn)的HR均顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P<0.05); G組在T1至T3時(shí)間點(diǎn)的MAP顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P<0.05), 組內(nèi)和組間SpO2的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。動(dòng)脈血氧分壓G組在T3時(shí)間點(diǎn)顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束后, N組的拔管時(shí)間(8.78±3.35), 顯著短于G組的拔管時(shí)間(30.67±16.14)。見(jiàn)表1、2。G組術(shù)后2、8、24 h的疼痛VAS評(píng)分均顯著高于N組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05), 而48 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛較劇烈，患者常難以忍受，可影響患者早期行康復(fù)訓(xùn)練，引起術(shù)后黏連，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常采用阿片類(lèi)藥物靜脈鎮(zhèn)痛，全身副作用大。硬膜外麻醉雖作用于局部，效果確切，全身副作用小，但為預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后常使用低分子肝素抗凝治療，存在硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

與同組T0比較, *P<0.05; 與G組比較, #P<0.05。

表2 2組患者麻醉前后動(dòng)脈血氧分壓、SpO2的比較

與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較, *P<0.05。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

與G組比較, *P<0.05。

2014年美國(guó)麻醉和骨科專(zhuān)家共識(shí)建議下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛采用以神經(jīng)阻滯為主的多種方法和藥物聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛[2]。下肢神經(jīng)阻滯僅阻滯單側(cè)神經(jīng)干，對(duì)呼吸循環(huán)影響較小，并能提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其適用于合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病不宜行全身麻醉及抗凝治療及椎管內(nèi)麻醉的老年患者[3-4]。超聲定位可直觀地看到神經(jīng)所在的位置、周?chē)K器組織、穿刺針的進(jìn)針路徑和局部麻醉藥的擴(kuò)散范圍，較傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀定位更為準(zhǔn)確[5-7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者在術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR顯著低于對(duì)照組且較平穩(wěn)，同時(shí)術(shù)中的舒芬太尼用量顯著低于對(duì)照組，表明對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行股-坐骨神經(jīng)阻滯起到了比較完善而持久的鎮(zhèn)痛效果。由于支配手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)得到比較完善的阻滯，因而手術(shù)操作刺激強(qiáng)度增強(qiáng)或減弱時(shí)，通過(guò)傳入神經(jīng)傳遞的疼痛信號(hào)未發(fā)生相應(yīng)改變，從而避免了手術(shù)刺激強(qiáng)度不同所引起的應(yīng)激水平差異而造成的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。復(fù)合喉罩麻醉達(dá)到穩(wěn)定的麻醉深度后，可以消除病人緊張情緒帶來(lái)的應(yīng)激，而且喉罩對(duì)患者咽喉部刺激小，不用肌松藥，僅用少量的鎮(zhèn)靜藥即可安全置入，維持氣道的通暢，保留患者自主呼吸，對(duì)肺功能影響小，明顯縮短拔管時(shí)間。

術(shù)后VAS評(píng)分比較, N組術(shù)后2、8、24 h的VAS評(píng)分均顯著低于G組同時(shí)間點(diǎn)，說(shuō)明神經(jīng)阻滯較全身靜脈鎮(zhèn)痛效果更佳，但在術(shù)后48 h, N組仍呈現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完善，特別是在做術(shù)后膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉時(shí)。原因?yàn)橹湎リP(guān)節(jié)的神經(jīng)除股神經(jīng)外，還涉及閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，單純留置導(dǎo)管股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)關(guān)節(jié)后外側(cè)仍存在疼痛和酸脹不適。臨床上可采用口服或靜脈復(fù)合阿片類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥等彌補(bǔ)CFNB鎮(zhèn)痛不足[8]。

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2017-01-04

R 614

A

1672-2353(2017)07-188-03

10.7619/jcmp.201707065