陳 杰, 袁岱岳, 朱 斌

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科, 江蘇 南通, 226001)

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早期肝癌肝切除術(shù)后療效與預(yù)后評(píng)估

陳 杰, 袁岱岳, 朱 斌

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科, 江蘇 南通, 226001)

預(yù)后因素; 早期肝癌; 肝切除; 米蘭標(biāo)準(zhǔn)

肝癌是全球常見的惡性腫瘤之一，肝癌發(fā)病率及死亡人數(shù)逐年增長(zhǎng)，是第3大致死性癌癥[1]。肝切除手術(shù)仍是肝癌治療的主要方式。部分肝癌患者行肝切除的預(yù)后欠佳。本文回顧性分析南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科2006年1月—2014年12月收治的46例符合早期肝癌肝切除患者的臨床資料，探討影響患者術(shù)后預(yù)后的因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科2006年1月—2014年12月收治的46例符合早期肝癌肝切除患者的臨床資料。早期肝癌的納入標(biāo)準(zhǔn): ① 采用符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌[2], 即單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm, 多發(fā)腫瘤不超過3個(gè)，且最大者直徑≤3 cm; 無肝外轉(zhuǎn)移及大血管浸潤(rùn); ② 術(shù)后病理學(xué)均證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌。所有患者均達(dá)到根治性切除，即切緣陰性，切緣距腫瘤≥1 cm。隨訪數(shù)據(jù)通過電話隨訪、門診隨訪、再次住院等獲得。隨訪至2015年12月。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Kaplan-Meier法評(píng)估生存率。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。對(duì)于與臨床預(yù)后相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素單因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用將單因素分析有意義的因素引入COX回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生存率及無瘤生存率

隨訪至2015年12月，術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)患者根據(jù)具體情況選擇性行再次肝切除、經(jīng)皮或者開腹射頻消融、選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療等治療。全組1、3及5年生存率分別為89.1%、69.0%, 49.2%, 1、3及5年無瘤生存率為82.1%、54.3%, 39.5%。

2.2 單因素分析

對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，包括年齡、性別、HbsAg+/-、Child分級(jí)、肝硬化、癥狀有無，腫瘤大小、AFP、術(shù)中失血量、腫瘤數(shù)目、微血管浸潤(rùn)、術(shù)后早期預(yù)防性TACE。術(shù)后早期預(yù)防性TACE指早期肝癌切除術(shù)后4～6周內(nèi)預(yù)防性行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。結(jié)果顯示，微血管浸潤(rùn)(P=0.004)、癥狀有無(P=0.042)、腫瘤數(shù)目(P= 0.045)及腫瘤大小(P=0.009)是影響早期肝癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的重要因素。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

與同一指標(biāo)另一亞項(xiàng)比較, *P<0.05。

2.3 多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)指標(biāo)引入COX回歸模型，結(jié)果顯示，腫瘤大小及微血管浸潤(rùn)是影響本組早期肝癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的重要獨(dú)立因素(P<0.05), 見表2。

表2 COX回歸模型結(jié)果

3 討 論

原發(fā)性肝癌的治療方式有肝切除，肝移植, TACE, 射頻消融，高能聚焦超聲刀，全身化療等，但肝癌患者的預(yù)后仍不夠理想。肝切除及肝移植被認(rèn)為是可能治愈肝癌的主要方式，由于肝源的缺乏以及肝移植技術(shù)等因素的限制，肝移植治療早期肝癌無法廣泛開展，目前肝切除仍是早期肝癌治療的主要方式。有研究[3-4]表明，肝切除在治療早期肝癌患者時(shí), 5年生存率可以達(dá)到50%～70%。本研究對(duì)符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的早期肝癌術(shù)后療效及預(yù)后因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示全組5年生存率可達(dá)49.2%。單因素分析結(jié)果顯示，微血管浸潤(rùn)、癥狀有無、腫瘤數(shù)目及腫瘤大小是影響本組肝癌患者術(shù)后預(yù)后的重要因素。

腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響肝癌患者肝切除術(shù)后生存率的主要因素之一，即使是那些行根治性切除的患者，肝切除后肝癌的復(fù)發(fā)率也很高[5]。肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制十分復(fù)雜。有學(xué)者[6]認(rèn)為腫瘤大小與肝癌復(fù)發(fā)密切相關(guān)。腫瘤越大，門靜脈癌栓及微血管浸潤(rùn)發(fā)生率越高，出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶的可能性越大[7]。腫瘤微血管浸潤(rùn)被認(rèn)為是影響肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的重要因素[8], 更有研究[9]表明即使是在復(fù)發(fā)性肝癌再切除患者中，微血管侵犯仍是影響其復(fù)發(fā)及預(yù)后的重要因素。Du等[10]研究發(fā)現(xiàn)，即使是直徑≤3 cm的早期肝癌，也有部分腫瘤發(fā)生微血管侵犯。本研究同樣證實(shí)微血管侵犯及腫瘤大小是影響早期肝癌患者術(shù)后生存的獨(dú)立因素，與患者預(yù)后密切相關(guān)。然而，肝癌微血管侵犯主要依靠術(shù)后鏡下病理診斷，術(shù)前影像學(xué)等檢查只能發(fā)現(xiàn)大血管侵犯，并不能有效預(yù)測(cè)和診斷微血管侵犯。術(shù)前更好的評(píng)估和診斷微血管侵犯，將有助于判斷肝癌患者預(yù)后和選擇合理的治療方式。有學(xué)者[11]認(rèn)為，肝癌微血管侵犯與腫瘤大小及血清AFP水平有關(guān)。近期也有學(xué)者期望尋找到更多的依據(jù)可以術(shù)前檢測(cè)微血管侵犯，得到比較積極的結(jié)果[12]。Poté等[13]發(fā)現(xiàn)血清PIVKA-Ⅱ高表達(dá)是預(yù)測(cè)早期肝癌微血管侵犯的獨(dú)立因素。相較于AFP, PIVKA-Ⅱ具有更高的敏感性及準(zhǔn)確性，可以作為肝癌術(shù)前評(píng)估微血管侵犯的重要指標(biāo)。但是, PIVKA-Ⅱ在部分肝硬化患者中同樣升高。臨床上仍缺乏特異性標(biāo)記可以術(shù)前準(zhǔn)確檢測(cè)及判斷微血管侵犯。

目前對(duì)肝癌術(shù)后患者預(yù)防性治療主要依靠肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，但其治療療效仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[14]認(rèn)為術(shù)后早期行預(yù)防性肝動(dòng)脈化療肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)有助于提高肝癌患者生存率，本研究中單因素及多因素分析均未提示早期TACE治療有助于提高早期肝癌生存率。究其原因?yàn)樾g(shù)后預(yù)防性TACE主要作用在于清除潛在擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞及微小轉(zhuǎn)移灶。本研究中選擇早期肝癌患者，微小病灶轉(zhuǎn)移相對(duì)于中晚期肝癌少見，同時(shí)早期肝癌術(shù)中對(duì)于腫瘤的擠壓相對(duì)較小，醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞播散少見，因此本研究中肝癌術(shù)后早期預(yù)防性TACE并未明顯增加患者術(shù)后生存率。由于早期肝癌患者數(shù)量的限制，本文未能進(jìn)一步將早期肝癌患者中出現(xiàn)微血管侵犯的患者進(jìn)行預(yù)防性TACE療效分析。TACE術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，患者可能出現(xiàn)惡心嘔吐、白細(xì)胞減少，甚至上消化道大出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[15], 因此早期肝癌患者如沒有提示高危復(fù)發(fā)因素，術(shù)后早期預(yù)防性TACE可能無法改善患者預(yù)后。

總之，早期肝癌患者術(shù)后5年生存率可達(dá)50%左右。早期肝癌術(shù)后療效由多重因素決定，腫瘤大小及微血管浸潤(rùn)可能是影響早期肝癌預(yù)后的最重要因素，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高肝癌患者預(yù)后的重要途徑。

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2017-01-08

朱斌, E-mail: nantongzb19@163.com

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1672-2353(2017)07-181-03

10.7619/jcmp.201707062