吳東東 綜述， 楊小艷， 高峰 審校

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科， 陜西 延安 716000)

感染性胰腺壞死的微創(chuàng)治療進(jìn)展

吳東東 綜述， 楊小艷， 高峰 審校

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科， 陜西 延安 716000)

感染性胰腺壞死(IPN)是急性胰腺炎中一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥，易導(dǎo)致預(yù)后不良。多年來，傳統(tǒng)開腹壞死組織清除術(shù)已經(jīng)成為IPN的主要治療方式，但同時(shí)也伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。近幾年，隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，許多學(xué)者對(duì)IPN患者進(jìn)行了微創(chuàng)治療并獲得了良好的治療效果。介紹了經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除術(shù)、內(nèi)鏡下引流+壞死組織清除術(shù)、腹腔鏡壞死組織清除術(shù)、“進(jìn)階式”治療策略等5種常見的微創(chuàng)治療技術(shù)，認(rèn)為不同的微創(chuàng)技術(shù)具有不同的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)IPN患者的綜合情況選擇最佳的微創(chuàng)治療方法以提高療效。

胰腺疾??； 引流術(shù)； 腹腔鏡； 外科手術(shù)， 微創(chuàng)性； 綜述

急性胰腺炎中約有10%～20%的患者會(huì)發(fā)生胰腺壞死，其中40%～70%為感染性胰腺壞死(infected pancereatic necrosis,IPN)，是最重要的致死因素。IPN的治療原則是最大程度地清除感染壞死灶、保留健康有活力的胰腺組織以及加強(qiáng)對(duì)壞死膿液的充分引流。對(duì)感染壞死病灶處理時(shí)機(jī)和方式的正確選擇可以降低IPN患者的病死率[1]。目前普遍認(rèn)為應(yīng)盡可能推遲去壞死組織清除術(shù)的實(shí)施時(shí)間(建議發(fā)病第4周以后)。在疾病早期，胰腺壞死邊界與正常實(shí)質(zhì)界限不清，此時(shí)進(jìn)行壞死組織清除術(shù)極有可能造成嚴(yán)重出血和過度切除正常實(shí)質(zhì)組織，增加病死率。第4周以后，由肉芽組織包裹的腔體形成，與周圍組織分界清楚，此時(shí)即為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[2]。傳統(tǒng)的開腹壞死組織清除術(shù)病死率高，且會(huì)加劇多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。van Santvoort等[3]通過對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)與微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療后造成的器官功能障礙少見(12% vs 40%，P=0.02)。同樣，Raraty等[4]觀察到接受微創(chuàng)治療的患者，其APACHEⅡ評(píng)分和多器官衰竭的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。IPN的微創(chuàng)治療也符合黃志強(qiáng)院士提出的“損傷控制”的理念。目前，放射學(xué)、影像學(xué)、腎鏡、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡及其聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)在IPN的治療中開展。

1 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)

經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage,PCD)是率先用于治療IPN的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，是指在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮途徑，借助導(dǎo)管將胰腺壞死合并感染所形成的積聚物引流出體外。主要適用于全身中毒癥狀重、壞死積聚物多、一般情況較差的患者，同時(shí)，PCD亦可以為后續(xù)的外科手術(shù)干預(yù)起到橋梁作用。Wronski等[5]對(duì)18例IPN患者在B超引導(dǎo)下行PCD治療，其中6例(33%)患者臨床癥狀完全緩解，其余患者由于持續(xù)膿毒癥存在，后續(xù)接受了壞死組織清除術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，在接受PCD治療的患者中，壞死積聚物短時(shí)間減少76%左右者均獲得了成功治療，僅減少16%者均治療失敗。Horvath等[6]發(fā)現(xiàn)引流物在2周內(nèi)減少75%左右的患者康復(fù)率為100%。Ai等[7]研究發(fā)現(xiàn)，B超引導(dǎo)下的PCD治療能夠減少機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放，降低嚴(yán)重膿毒癥及急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，從而降低IPN患者的病死率。美國加州大學(xué)Donald等[8]對(duì)18例IPN患者進(jìn)行積極PCD治療后，病死率僅為16.7%。最近一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[9]和薈萃分析報(bào)道[10]，33%IPN患者經(jīng)單純PCD治療后，病死率僅為20%，并發(fā)癥發(fā)生率為28%，55.7%的患者經(jīng)PCD治療后可避免開腹手術(shù)。

PCD在影像設(shè)備的引導(dǎo)下較為安全并且創(chuàng)傷小，當(dāng)壞死物及膿液大量積聚造成局部壓迫和全身中毒癥狀時(shí)，PCD可迅速將壞死物及膿液排出體外，有效緩解上述臨床表現(xiàn)，改善患者的全身狀況，為進(jìn)一步外科治療創(chuàng)造條件。此外，PCD可以最大程度上接近壞死物，尤其在CT的準(zhǔn)確引導(dǎo)下，使遠(yuǎn)離胰腺的膿腫(比如結(jié)腸后或盆腔膿腫)得到高效引流。李維勤等[11]在CT的準(zhǔn)確定位下，經(jīng)皮置入“雙套管”持續(xù)沖洗引流，可顯著提高引流效果。然而，PCD也存在不是之處，其最大的缺點(diǎn)是由于引流管易被壞死物堵塞，難以保證充足的引流效果。一般而言，口徑大的引流管理應(yīng)有更好的引流效果，但Bruennler等[12]研究卻發(fā)現(xiàn)引流管口徑的大小與引流效果無相關(guān)性。PCD最常見的并發(fā)癥是胃腸道瘺，發(fā)病率高達(dá)20%，多可自愈，無需治療。PCD最嚴(yán)重的并發(fā)癥是由于偶發(fā)血管損傷引起的大出血，因此在操作時(shí)應(yīng)注意胰腺周圍的解剖層次，避免重要血管損傷。

2 微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除術(shù)

微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除術(shù)主要用于治療胰腺壞死物已初步局限化、積聚物量較少、追求最小手術(shù)切口的患者。這項(xiàng)技術(shù)通常有2種基本類型，一種是視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)，是指在各種光鏡提供的可視化幫助下，以微創(chuàng)手術(shù)切口來進(jìn)行胰腺壞死組織的清除。該術(shù)式最初是借助的是縱隔鏡，此后van Santvoort等[13]和Castellanos等[14]分別在腹腔鏡和纖維鏡下完成了類似手術(shù)。視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是借助腹膜后入路在電學(xué)光鏡下可以清楚地清除壞死組織，使感染不會(huì)波及腹腔，降低危重患者的手術(shù)應(yīng)激并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，其缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致胃腸瘺(尤其是胰瘺)和大出血[15]。另一種是微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)，是指利用插入引流管形成的竇道將腎鏡送入胰腺壞死積聚物，然后注入生理鹽水沖洗將壞死碎屑物排出。Raraty等[4]回顧性分析了經(jīng)竇道腎鏡下壞死組織清除術(shù)和開腹手術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)相較于開腹手術(shù)，經(jīng)竇道腎鏡下壞死組織清除術(shù)能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。黃耿文等[16]對(duì)18例IPN患者采用微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)治療，其中15例(83.3%)患者的膿毒癥完全逆轉(zhuǎn)痊愈出院，1例因并發(fā)出血和腸瘺中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

這項(xiàng)微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)成功率較高，主要是由于手術(shù)切口小，并發(fā)癥發(fā)生率低，借助腹膜后入路在可視化下可以將患者體內(nèi)壞死物徹底清除。Senthil等[17]通過病例匹配對(duì)照研究，比較了微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除術(shù)(RP組)和開腹清創(chuàng)術(shù)(TP組)對(duì)于IPN患者的治療效果，每組15例患者，2組在年齡、感染狀況、CT嚴(yán)重性評(píng)分、術(shù)前器官衰竭程度以及手術(shù)時(shí)機(jī)等方面匹配相當(dāng)，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(26.6% vs 53.3%)、再次手術(shù)率(26.6% vs 46.6%)、術(shù)后ICU治療時(shí)間(10 d vs 15 d)、總住院時(shí)間(31 d vs 40 d)方面RP組均優(yōu)于TP組，體現(xiàn)了微創(chuàng)內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)。

3 內(nèi)鏡下引流+壞死組織清除術(shù)

近年來，內(nèi)鏡下引流及胰腺壞死組織清除術(shù)已廣泛用于IPN的治療，利用內(nèi)窺鏡進(jìn)入胃或十二指腸，到達(dá)壞死組織周圍，在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下穿刺胰周積液，同時(shí)置入導(dǎo)絲，用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后留置豬尾管引流或者借助取石網(wǎng)籃或圈套器進(jìn)行壞死組織的清除。其最佳適應(yīng)證為：位于胃壁或十二指腸壁(通常位于小網(wǎng)膜囊)2 cm以內(nèi)、壞死積聚物邊界清楚。起初，為了加強(qiáng)壞死碎屑物的排出，許多學(xué)者對(duì)內(nèi)鏡下引流進(jìn)行了改良。Varadarajulu等[18]通過胃或十二指腸建立2～3條引流通路，相比于以往只建立1條通路其引流通路成功率明顯提高(91.7% vs 52.1%)。Gluck等[19]將內(nèi)鏡與經(jīng)皮引流結(jié)合，提出了一種“雙通道”引流技術(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮引流相比，接受“雙通道”引流治療的患者住院時(shí)間(16 d vs 39 d)和引流所需時(shí)間(65 d vs 136 d)更短。在“雙通道”引流組中，所有患者均無需開腹手術(shù)，46例單純經(jīng)皮引流治療患者中有3例接受了開腹清創(chuàng)術(shù)，但2組的病死率(4% vs 7%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之后，許多學(xué)者開始探索內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)對(duì)IPN患者的治療效果。Seifert等[20]最先引入內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)并成功實(shí)施IPN治療。Papachristou等[21]報(bào)道了接受內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)的患者中，有40%的患者由于殘留的感染性壞死積聚物在內(nèi)鏡下不易觸及，需另行經(jīng)皮引流。來自梅奧診所的Gardener等[22]比較了內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)和內(nèi)鏡下引流對(duì)IPN患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)成功率明顯高于內(nèi)鏡下引流(88% vs 45%)。王雪峰教授[23]通過長期的臨床工作總結(jié)認(rèn)為將內(nèi)鏡下引流與內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)聯(lián)合使用可收獲更好的治療效果。

類似PCD治療方法，內(nèi)鏡下引流借助超聲內(nèi)鏡能夠?qū)σ认偌耙戎苣撃[進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并評(píng)估其與胃腸壁和周圍血管的解剖關(guān)系，安全有效地將壞死膿液引流出體外，尤其是內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)的介入，進(jìn)一步提高了對(duì)IPN患者的治療效果。Bakker等[24]報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)比內(nèi)鏡與開腹手術(shù)對(duì)IPN患者的治療效果，通過檢測(cè)血清IL-6水平發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療可顯著降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最大優(yōu)點(diǎn)是能夠明顯降低胰瘺發(fā)生率。但I(xiàn)PN患者接受內(nèi)鏡治療后的病死率并未明顯降低，且從急性胰腺炎發(fā)作到實(shí)施內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)的時(shí)間間隔較長(平均45 d)，大于經(jīng)皮引流(平均16 d)和開腹壞死組織清除術(shù)(平均25 d)。內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)最常見的并發(fā)癥是胃壁出血，一個(gè)少見但典型的并發(fā)癥是穿孔引起的彌漫性腹膜炎，上述并發(fā)癥一旦發(fā)生，則需要緊急開腹手術(shù)處理[25]。

4 腹腔鏡壞死組織清除術(shù)

腹腔鏡治療IPN有經(jīng)腹腔和腹膜后兩種入路。Parekh[26]采用經(jīng)腹結(jié)腸系膜入路對(duì)19例急性胰腺炎患者進(jìn)行了手助腹腔鏡治療，其中3例患者由于腸道損傷接受了中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，行腹腔鏡治療的患者其腹膜清除細(xì)菌的能力更強(qiáng)，全身炎性反應(yīng)明顯減輕。2002年，Ammori[27]成功實(shí)施了第1例IPN腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)胃壞死組織清除術(shù)，術(shù)中出血量少，術(shù)后第14天患者順利康復(fù)出院。由于經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)在技術(shù)上難以暴露胰腺區(qū)域，胰周區(qū)域的灌洗和引流也會(huì)受限，還可能造成腹腔污染的風(fēng)險(xiǎn)，所以在IPN患者的治療中不推薦使用[28]。

從理論上講，后腹腔鏡在IPN的治療中可能會(huì)更加安全有效。首先，無需開腹可明顯降低腹腔污染的可能；其次創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響較小。因此，對(duì)于胰腺壞死積聚物量少且主要位于腹膜后、一般情況較差的患者，可以考慮采用后腹腔鏡技術(shù)。借助腹膜后入路，操作簡單、方便，不易引起副損傷。Sileikis等[29]應(yīng)用三孔法后腹腔鏡壞死組織清除術(shù)對(duì)8例急性胰腺炎患者成功地進(jìn)行了治療。Tu等[30]回顧性分析了18例IPN患者接受后腹腔鏡壞死組織清除術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示患者的心率、呼吸、體溫以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)后48 h相比開腹手術(shù)患者明顯改善，平均住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間也比開腹手術(shù)者明顯縮短。后腹腔鏡壞死組織清除術(shù)的最大問題是由于操作空間局限，影響視野，給操作帶來不便，可以通過鈍性游離、擴(kuò)大胰周間隙來改善此問題。

5 “進(jìn)階式”微創(chuàng)治療

隨著微創(chuàng)治療效果的深入人心，許多學(xué)者[3,31-33]開始探索微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用在IPN患者中的療效，提出了“進(jìn)階式”的治療理念，是指將多種微創(chuàng)方法分步、分階段應(yīng)用于IPN患者的治療當(dāng)中，主要適用于全身膿毒血癥嚴(yán)重、并發(fā)其他臟器疾病、一般情況差的患者。該方法一般先行PCD治療以緩解膿毒血癥，若引流效果不佳，則隨后行微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除術(shù)。Kumar等[34]將內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)(EN組)與單純經(jīng)皮置管引流(PCD組)作了前瞻性的匹配隊(duì)列研究，每組各12例患者，分析了2組的臨床緩解情況、新發(fā)的器官衰竭患者數(shù)量、病死率、內(nèi)外分泌功能不足情況以及住院時(shí)間，結(jié)果顯示EN組均優(yōu)于PCD組，單純的PCD治療效果并不理想，或許將其與內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可能效果更佳。德國多中心胰腺炎研究組的Sebastian等[35]回顧性分析對(duì)比了開腹手術(shù)和“進(jìn)階式”微創(chuàng)治療(先微創(chuàng)引流，再行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù))IPN患者的治療效果，研究納入了2008年-2014年10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共220例壞死性胰腺炎患者，其中13.6%的患者接受了開腹壞死組織清除術(shù)，86.4%的患者接受了“進(jìn)階式”治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與開腹手術(shù)相比，“進(jìn)階式”治療明顯降低了嚴(yán)重并發(fā)癥(主要包括膿毒癥、MODS和糜爛出血)的發(fā)生率(44.7% vs 73.3%)、病死率(10.5% vs 33.3%)以及糖尿病的發(fā)生率(4.7% vs 33.3%)。Lim等[32]報(bào)道了1例并發(fā)腹膜后出血和結(jié)腸穿孔的IPN患者，先行放射學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮引流，再行視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)治療，通過上述“進(jìn)階式”微創(chuàng)治療后最終治愈。解放軍總醫(yī)院黃志強(qiáng)院士等[33]對(duì)6例IPN患者首先實(shí)施了腹膜后途徑的PCD治療，然后行經(jīng)PCD竇道的經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除術(shù)，通過上述“進(jìn)階式”微創(chuàng)治療后6例患者均康復(fù)。最近，Tong等[36]提出了一種新的“進(jìn)階式”策略治療IPN患者：(1)經(jīng)皮置管引流；(2)負(fù)壓沖洗；(3)內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)；(4)開腹壞死組織清除術(shù)。研究共納入71例IPN患者，通過“進(jìn)階式”微創(chuàng)治療后未見操作相關(guān)并發(fā)癥，最終死亡15例(病死率21.1%)，與其他“進(jìn)階式”治療策略相比，該“四步法”更具安全性、有效性。

“進(jìn)階式”微創(chuàng)治療可根據(jù)IPN患者的病情發(fā)展需要在不同階段采取不同的治療策略，汲取所有微創(chuàng)治療方法的優(yōu)勢(shì)，是一種更加科學(xué)有效的治療理念。

6 總結(jié)與展望

目前，對(duì)于IPN的治療，盡管微創(chuàng)技術(shù)的結(jié)果令人鼓舞，但也面臨著一個(gè)重大難題，即難以一次性徹底清除壞死積聚物，難以保證壞死膿液的充分引流。無論哪一種微創(chuàng)技術(shù)都有自身的局限性，應(yīng)根據(jù)胰腺壞死的范圍、干預(yù)時(shí)機(jī)、患者病情以及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)綜合選擇最佳的微創(chuàng)治療技術(shù)，針對(duì)部分患者聯(lián)合應(yīng)用多種微創(chuàng)技術(shù)或在疾病的不同階段應(yīng)用不同的微創(chuàng)治療方法十分必要。值得注意的是不能一味地追求微創(chuàng)治療而錯(cuò)過最佳開腹手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，在急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征、結(jié)腸缺血、腸穿孔及臨床狀況未見好轉(zhuǎn)的情況下，仍然應(yīng)該考慮選擇開腹手術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展以及“進(jìn)階式”治療策略的廣泛應(yīng)用，IPN的治療效果將會(huì)有更加令人期待的前景。

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(本文編輯：王 瑩)

Research advances in minimally invasive treatment of infectious pancreatic necrosis

WUDongdong,YANGXiaoyan，GAOFeng.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofYan′an,ShaanxiUniversity,Yan′an716000,China)

Infectious pancreatic necrosis (IPN) is a challenging complication of acute pancreatitis and can lead to poor prognosis. Over the years, open necrosectomy has become the main treatment modality for IPN, but it will cause high incidence rate of complications and mortality rate. In recent years, with the rapid development of minimally invasive surgery, many scholars have performed minimally invasive treatment for IPN patients and achieved good outcomes. This article introduces five minimally invasive treatment techniques, i.e., percutaneous catheter drainage, minimally invasive retroperitoneal necrosectomy, endoscopic drainage+necrosectomy, laparoscopic necrosectomy, and “advanced” therapeutic strategy, pointed out that different minimally invasive techniques had different indications, and minimally invasive therapies should be selected based on IPN patients′general conditions to improve their outcome.

pancreatic diseases; drainage; laparoscopes; surgical procedures, minimally invasive; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.042

2016-12-14；

2017-02-03。

吳東東(1990-)，男，主要從事肝膽胰疾病臨床外科的研究。

高峰，電子信箱:gaof5578@163.com。

R657.5

A

1001-5256(2017)04-0785-05