張 勇， 湯善宏， 牟 東， 鄭淑梅， 曾維政

(成都軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 成都 610083)

特發(fā)性門靜脈高壓1例報告

張 勇， 湯善宏， 牟 東， 鄭淑梅， 曾維政

(成都軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 成都 610083)

高血壓， 門靜脈； 食管和胃靜脈曲張； 病例報告

1 病例資料

患者女性，13歲，因“反復(fù)上腹痛、黑便2個月，嘔血半個月”于2015年12月2日入本院 。患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性右上腹部隱痛，間斷黑便1次/d。半個月前中上腹疼痛加重，嘔吐暗紅色血液約500 ml，于成都市某醫(yī)院急診住院治療，實驗室檢查：Hb 64 g/L，ALT 57 U/L、AST 46 U/L，Alb 27.9 g/L， PT 14.6 s。腹部增強CT及血管三維重建：巨脾，肝臟體積增大，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，側(cè)枝循環(huán)開放。診斷為“食管胃底靜脈曲張破裂出血、門靜脈高壓、脾功能亢進”。經(jīng)治療后出血停止，為求進一步診治轉(zhuǎn)入本科。查體：貧血貌，脾腫大，脾Ⅰ線13 cm，脾Ⅱ線13.5 cm，脾Ⅲ線 -2.5 cm，移動性濁音陰性。實驗室檢查：WBC 2.27×109/L，Hb 92 g/L，PLT 71×109/L，總蛋白63.60 g/L，Alb 39.20 g/L，ALT 89.6 U/L，AST 53.7 U/L，GGT 290.0 U/L，ALP 511.0 U/L，PT 13.6 s。腎功能、血糖、血脂水平正常，血清銅、銅藍蛋白、ɑ -抗胰蛋白酶、白細胞中β-葡糖苷酶及鞘磷酯酶、免疫球蛋白水平正常。肝炎病原學(xué)及自身免疫性抗體、血清寄生蟲檢查均為陰性。肝血管彩超：肝后段下腔靜脈變細，考慮繼發(fā)性改變；三支肝靜脈較細，其內(nèi)血流通暢。骨髓涂片：粒系增生明顯活躍，以中性中、晚幼粒細胞為主，各階段細胞形態(tài)大致正常。 胃鏡：食管靜脈曲張(重度，RC征+++)；胃靜脈曲張(食管胃底靜脈曲張1型)。 肝活組織檢查：肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細胞結(jié)節(jié)狀增生，匯管區(qū)纖維增生，纖維間隔形成，分割肝竇實質(zhì)，未見假小葉形成。小膽管增生，部分管壁萎縮，間質(zhì)少量淋巴細胞浸潤(圖 1)。綜上診斷：“特發(fā)性門靜脈高壓” 。

圖1 肝活組織檢查結(jié)果 HE染色，×100

給予保肝(甘草酸二胺、熊去氧膽酸)、降低門靜脈壓力(心得安)治療 。2015年12月10日行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈7環(huán)套扎及胃底組織膠注射，2016年2月24日復(fù)查胃鏡：食管靜脈曲張(輕度，再次經(jīng)內(nèi)鏡下6環(huán)套扎術(shù))；胃靜脈曲張(組織膠注射術(shù)治療后)。2016年4月28日查肝功能：TBil 28 μmol/L， AST 52.6 U/L，Alb 42.8 g/L，ALP 276 U/L。血常規(guī)：WBC 2.48×109/L、RBC 3.97×1012/L、Hb 105 g/L、PLT 29×109/L。2016年9月2日復(fù)查肝功能上述指標(biāo)均恢復(fù)正常，隨訪至2016年10月患者無不適癥狀，未再出現(xiàn)嘔血、黑便。

2 討論

特發(fā)性門靜脈高壓癥又名班替氏綜合征、特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓，我國報道很少。該病在日本和印度發(fā)病率高，是導(dǎo)致門靜脈高壓的第二大原因。 其臨床表現(xiàn)與肝硬化有較多相似之處，易誤診為肝硬化。主要表現(xiàn)為門靜脈高壓導(dǎo)致反復(fù)上消化道出血，顯著脾腫大伴脾功能亢進，肝功能基本正常。病理改變主要表現(xiàn)為匯管區(qū)和門靜脈纖維化，肝內(nèi)門靜脈終末支破壞，且多有炎癥細胞浸潤以及肝實質(zhì)萎縮，但無肝硬化改變，為肝竇前性門靜脈高壓，導(dǎo)致門靜脈血流回流受阻及門靜脈壓力升高，使脾臟淤血腫大及脾血流增加，進一步加重門靜脈壓力的惡性循環(huán)過程。其病因及發(fā)病機理尚不清楚，研究顯示可能與以下因素有關(guān)：(1)接觸有毒物質(zhì)和藥物。慢性砷、銅中毒、長期接觸聚乙烯原料、腎移植后硫唑嘌呤等免疫抑制劑的應(yīng)用均可導(dǎo)致特發(fā)性門靜脈高壓癥的發(fā)生；(2)免疫因素。特發(fā)性門靜脈高壓癥常與其他自身免疫性疾病同時存在，如系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病，亦可伴隨血清GGT升高、自身免疫抗體陽性[1]。有研究[2]顯示特發(fā)性門靜脈高壓癥患者門靜脈內(nèi)皮細胞中人類白細胞DR抗原或血管細胞黏附分子1表達增強，提示血管內(nèi)皮細胞可能是自身免疫性損傷的靶點；(3)全身或腹腔感染。反復(fù)的腸道感染，細菌抗原(如內(nèi)毒素)可引起門靜脈的炎癥反應(yīng)、血栓形成以及隨后發(fā)生的門靜脈阻塞，動物試驗[3-4]證實滅活的大腸桿菌反復(fù)注射入兔與狗的門靜脈內(nèi)，結(jié)果在短期內(nèi)出現(xiàn)門靜脈纖維化，門靜脈壓力升高。近年印度與日本隨著經(jīng)濟衛(wèi)生條件的改善，腹腔內(nèi)感染減少，特發(fā)性門靜脈高壓癥發(fā)病率亦明顯下降，間接提示感染可能是特發(fā)性門靜脈高壓癥病因之一；(4) 遺傳因素。研究報告[5]顯示，特發(fā)門靜脈高壓有家族聚集性，而且與人類白細胞抗原DR3基因及凝血因子Ⅴ突變有關(guān)。

特發(fā)性門靜脈高壓癥診斷困難，缺少金標(biāo)準(zhǔn)。由于其臨床表現(xiàn)與肝硬化門靜脈高壓相似，臨床需鑒別診斷，既往多沿用2002年日本特發(fā)性門靜脈高壓癥研究委員會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2015年歐洲肝病學(xué)會制訂了特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓癥的診斷要點[6]：(1)門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)；(2)肝活組織檢查排除肝硬化可能，如慢性乙型、丙型肝炎，非酒精性脂肪性肝炎，酒精性脂肪性肝炎，免疫性肝炎，遺傳性血色素沉著癥和Wilson病；(3)排除導(dǎo)致肝硬化或非肝硬化門靜脈高壓癥的慢性肝病可能；(4)排除導(dǎo)致非肝硬化門靜脈高壓癥的可能，如遺傳性肝纖維化、結(jié)節(jié)病、血吸蟲?。?5)多普勒超聲或CT證實門靜脈及肝靜脈開通。

臨床治療主要針對門靜脈高壓所導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血和脾功能亢進，推薦參考肝硬化門靜脈高壓的處理原則[7]。特發(fā)性門靜脈高壓癥患者因不存在肝硬化，故上消化道出血較肝硬化少見，患者肝臟的合成、解毒、生物轉(zhuǎn)化等功能相對較好，遠期預(yù)后較肝硬化門靜脈高壓癥好，存活曲線幾乎與相同年齡、性別的普通人群類似[3]，且急性出血后病死率明顯低于肝硬化患者。在成功處理胃食管靜脈曲張后，2～5年存活率接近100%。內(nèi)鏡治療急性曲張靜脈出血的成功率為95%。對于不能控制的出血應(yīng)考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療。對于合并脾功能亢進或以上治療失敗的患者可采用手術(shù)治療，包括門奇靜脈斷流術(shù)或門體分流術(shù)。部分患者在接受以上治療3～10年后可能會出現(xiàn)進行性肝衰竭，此時可考慮行原位肝移植。

[1] TSUNEYAMA K, HARADA K, KATAYANAGI K , et al. Overlap of idiopathic portal hypertension and scleroderma: report of two autopsy cases and a review of literature[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2002, 17(2): 217-223.

[2] YAMAGUCHI N, TOKUSHIGE K, HARUTA I, et al. Analysis of adhesion molecules in patients with idiopathic portal hypertension[J]. J Gastroenterol Hepatol, 1999, 14(4): 364-369.[3] SIRAMOLPIWAT S, SEIJO S, MIQUEL R, et al. Idiopathic portal hypertension: natural history and long-term outcome[J].Hepatology, 2014, 59(6): 2276-2285.

[4] EAPEN CE, NIGHTINGALE P, HUBSCHER SG, et al. Non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension: associated gut diseases andprognostic factors[J]. Dig Dis Sci, 2010, 56(1): 227-235.

[5] SARIN SK, MEHRA NK, AGARWAL A, et al. Familial aggregation in noncirrhotic portal fibrosis: a report of four families[J]. Am J Gastroenterol, 1987, 82(11): 1130-1133.

[6] European Association for the study of liver. EASL clinical practical guidelines: vascular diseases of the liver[J]. J Hepatol, 2016, 64(1): 179-202.

[7] SCHOUTEN JNL, GARCA-PAGN JC, VALLA DC, et al. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension[J]. Hepatology, 2011, 54(3): 1071-1081.

引證本文：ZHANG Y, TANG SH, MU D, et al. A case of idiopathic portal hypertension[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 738-739. (in Chinese) 張勇， 湯善宏， 牟東， 等. 特發(fā)性門靜脈高壓1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 738-739.

(本文編輯：邢翔宇)

A case of idiopathic portal hypertension

ZHANGYong,TANGShanhong,MUDong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofChengduMilitaryRegion,Chengdu610083,China)

hypertension， portal； esophageal and gastric varices； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.031

2016-11-29；

2016-12-24。

張勇(1968-)，男，主任醫(yī)師，主要從事消化系疾病臨床及基礎(chǔ)研究。

曾維政，電子信箱：zengweizheng@163.com。

R575.21

B

1001-5256(2017)04-0738-02