鄧月月　　孫文超

[摘要] 目的 探討大劑量米非司酮對早期人工流產(chǎn)術(shù)后流產(chǎn)不全的臨床療效。 方法 選取2015年6月～2016年6月在我院實(shí)施早期人工流產(chǎn)術(shù)、術(shù)后經(jīng)子宮超聲檢查（B超）證實(shí)流產(chǎn)不全的患者100例，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各50例，研究組患者給予大劑量米非司酮，對照組患者給予復(fù)方生化湯加減治療，兩組用藥療程均為1周。比較兩組患者治療前、后各項(xiàng)臨床療效指標(biāo)。 結(jié)果 服藥3～4 d，研究組中途因質(zhì)疑用法用量退出3例，1例中途轉(zhuǎn)為宮腔鏡治療，對照組1例轉(zhuǎn)再次清宮手術(shù)、1例轉(zhuǎn)宮腔鏡手術(shù)，1例轉(zhuǎn)米非司酮藥物治療，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組治療后血HCG下降值、宮內(nèi)殘留物縮小值、臨床總有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的平均月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯低于對照組（P<0.05），而兩組陰道流血時(shí)間差異不顯著（P>0.05）；研究組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用大劑量米非司酮治療早期人工流產(chǎn)術(shù)后不全流產(chǎn)有較好的臨床效果，但在治療期間應(yīng)密切關(guān)注患者有無不良反應(yīng)，以免大劑量藥物引發(fā)中毒。

[關(guān)鍵詞] 大劑量米非司酮；人工流產(chǎn)術(shù)；不全流產(chǎn)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R169.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0048-04

高危人流是指剖宮產(chǎn)術(shù)后較短時(shí)間的流產(chǎn)，此類患者多因術(shù)后流產(chǎn)不全而進(jìn)行一年內(nèi)反復(fù)多次流產(chǎn)（即重復(fù)流產(chǎn)）。有研究顯示[1]，我國流產(chǎn)不全的發(fā)生率為1.23%，且此類患者常因不全流產(chǎn)產(chǎn)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響女性的生殖健康。目前針對人流術(shù)后流產(chǎn)不全的治療主要有藥物治療和二次清宮手術(shù)治療兩種，而二次清宮手術(shù)對人流患者的傷害較大，相對來說藥物治療更為安全[2]。目前采用的藥物治療主要是中藥制劑復(fù)方生化湯治療和西藥米非司酮治療兩種，而生化湯和小劑量米非司酮治療不全流產(chǎn)與短期大劑量米非司酮治療相比，起效慢，癥狀緩解作用較小，發(fā)生并發(fā)癥的可能性大[3]。本文旨在探討應(yīng)用短期大劑量米非司酮治療早期人工流產(chǎn)術(shù)后不全流產(chǎn)患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月在我院實(shí)施早期人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后經(jīng)子宮超聲檢查（B超）證實(shí)流產(chǎn)不全的患者100例，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各50例，研究組患者給予大劑量米非司酮治療；對照組患者給予復(fù)方生化湯加減治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①入選患者患者均為妊娠早期，懷孕不足3個(gè)月。②人流術(shù)后，陰道持續(xù)出血或間斷出血>14 d；③復(fù)查子宮超聲后，提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴有血流信號，其中殘留組織最大徑線≤25 mm；④人絨毛膜促性腺激素范圍在50～20000 U/L。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：陰道流血多于平時(shí)月經(jīng)量、或有潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)需行手術(shù)治療者；心、肝腎臟功能損害者；疑似宮外孕；對米非司酮藥物過敏者；不愿意接受藥物保守治療的患者。倫理原則：所有患者均簽署知情同意書，自愿參加，且本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。用藥前，兩組患者的一般情況，如年齡、平均孕周、既往平均流產(chǎn)次數(shù)、宮腔殘留組織平均大小等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2治療方法

研究組患者給予大劑量米非司酮，方案如下：口服米非司酮（浙江仙居制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20131208，國字準(zhǔn)字：H20100135）100 mg，每日2次，連續(xù)治療1周，共1400 mg；對照組患者給予復(fù)方生化湯加減治療，方案如下：口服復(fù)方生化湯加減（藥物組成為益母草、當(dāng)歸、川芎、桃仁、甘草、干姜、蒲黃、五靈脂，劑量經(jīng)辨證而定，購自本醫(yī)院中藥房），水煎服，每日1劑，分2次煎服。連續(xù)治療1周。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組服藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況；觀察兩組治療后1周、2周血HCG下降值、宮腔殘留物縮小值、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及陰道流血時(shí)間，并綜合評價(jià)兩組患者的臨床療效；記錄兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括月經(jīng)量減少、宮腔殘留以及盆腔感染情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者服藥后是否出現(xiàn)藥物過敏或中毒反應(yīng)，如出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、皮疹等，應(yīng)立即停藥[6]。

1.4.1 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者停止陰道流血，同時(shí)血HCG恢復(fù)至正常水平，B超結(jié)果顯示宮內(nèi)無異常占位性回聲；有效：治療后，患者陰道流血量減少，血HCG水平相較于治療前有所降低但仍高于正常水平，B超結(jié)果表明宮內(nèi)占位性回聲相較治療前減小，但仍有異常回聲；無效：治療后患者陰道流血量、血HCG水平以及宮內(nèi)占位性回聲無顯著變化，甚至加重或惡化。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 并發(fā)癥評定標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)量減少：月經(jīng)復(fù)潮后，經(jīng)量較以往減少1/2以上甚至出現(xiàn)閉經(jīng)即可判定為經(jīng)量減少；②盆腔感染：多表現(xiàn)為陰道分泌物增多且色黃、下腹疼痛、伴有或不伴有體溫增高，血白細(xì)胞（WBC）、血C反應(yīng)蛋白（CRP）以及血小板壓積（PCT）增加；③宮腔殘留：兩組在療程結(jié)束并撤退性出血后或療程結(jié)束15 d后仍未撤退性出血者予以復(fù)查子宮B超，如果仍有組織殘留，則判斷為宮腔殘留；所有診斷為宮腔殘留的患者均需收住入院實(shí)施宮腔鏡手術(shù)并行術(shù)后組織病理學(xué)觀察，提示為絨毛織或蛻膜[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組服藥期間患者情況比較

服藥3～4 d，研究組中途因質(zhì)疑用法用量退出3例，有1例中途轉(zhuǎn)宮腔鏡治療，對照組也有中途轉(zhuǎn)手術(shù)治療病例，1例轉(zhuǎn)再次清宮手術(shù)、1例轉(zhuǎn)宮腔鏡手術(shù)，1例轉(zhuǎn)米非司酮藥物治療，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.154，P>0.05）。

2.2 兩組治療后療效敏感指標(biāo)比較

治療1周后，研究組患者血HCG下降值、宮內(nèi)殘留物縮小值均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療2周后，研究組和對照組血HCG下降值和宮內(nèi)殘留物縮小值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組陰道流血時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者綜合療效評價(jià)

研究組患者的臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，研究組患者出現(xiàn)經(jīng)量減少、宮腔殘留、盆腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率均較同期對照組低，其中兩組發(fā)生經(jīng)量減少和宮腔殘留的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

流產(chǎn)不全作為人工流產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，是術(shù)后絨毛組織以及蛻膜組織成分殘留在宮腔，若治療不及時(shí)可能會帶來更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-10]。目前針對不全流產(chǎn)的治療手段主要有藥物治療與手術(shù)治療兩種。大量研究結(jié)果顯示，藥物治療對小塊子宮內(nèi)殘留物具有較好的治愈效果，尤其是宮內(nèi)殘留物直徑在25 mm以下時(shí)療效較為明顯，當(dāng)宮內(nèi)殘留物直徑在30 mm以上時(shí)，臨床推薦應(yīng)用手術(shù)（清宮術(shù)）治療[9-12]。有研究顯示[11]，對不全流產(chǎn)患者采用傳統(tǒng)的清宮術(shù)容易造成患者術(shù)后的嚴(yán)重疼痛感，由于殘留物粘連緊密，有時(shí)反復(fù)刮宮也不能徹底清除，而且反復(fù)刮宮常容易導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜變薄、子宮穿孔甚至感染、術(shù)后子宮內(nèi)膜炎甚至不孕，從而給患者的身體造成不必要的傷害[13]。本文所入選的患者經(jīng)超聲檢查宮內(nèi)殘留物直徑均在25 mm以下，更適用于藥物治療。而常用的藥物治療中主要包括米非司酮和中草藥治療。有學(xué)者認(rèn)為[14]，生化湯治療不全流產(chǎn)與米非司酮配伍前列腺素相比，起效慢，癥狀緩解作用較小[13-17]，但其因具有較強(qiáng)的子宮收縮、抗血栓、抗貧血、抗炎、鎮(zhèn)痛、活血化瘀（促進(jìn)子宮殘留物的排出）作用，臨床上也多用于人工流產(chǎn)流產(chǎn)不全、產(chǎn)后宮縮疼痛、胎盤殘留等的治療[18-20]。

米非司酮作為一種新型抗孕激素，且無孕激素、雌激素以及抗雌激素活性，當(dāng)其進(jìn)入機(jī)體后會對處于妊娠期的孕婦產(chǎn)生一定的引產(chǎn)作用，同時(shí)起到一定的抗著床以及終止妊娠的作用。同時(shí)，有報(bào)道顯示[14]，米非司酮具有促進(jìn)宮頸軟化成熟以及誘導(dǎo)月經(jīng)來潮的作用，一般用于早孕婦女非手術(shù)性抗早孕的治療。一般來說，米非司酮作用于子宮內(nèi)膜，藥理作用機(jī)制為其可以與孕酮受體競爭性結(jié)合并對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力明顯高于黃體酮對孕酮受體的親和力，有數(shù)據(jù)表明[15]，其親和力是黃體酮親和力的5倍左右。因此，大量的米非司酮與孕酮受體結(jié)合，孕酮維持蛻膜發(fā)育的作用受到抑制并引發(fā)蛻膜組織從胚囊附著處剝離，同時(shí)米非司酮還會進(jìn)一步加速蛻膜及絨毛組織的變性與失活，促進(jìn)體內(nèi)前列腺素的釋放并增強(qiáng)子宮收縮后促進(jìn)宮腔殘留物的排出。同時(shí)，有報(bào)道顯示[15]，應(yīng)用大劑量米非司酮相較于小劑量，起效更快，可以更好地促進(jìn)宮腔殘留物的排出，而減少并發(fā)癥。本次課題的主要目的是探討應(yīng)用大劑量米非司酮相較于中藥生化湯對治療早期人工流產(chǎn)術(shù)后流產(chǎn)不全的臨床療效差異，以尋求較好的治療方案。

本研究結(jié)果顯示：服藥3～4 d，研究組中途因質(zhì)疑用法用量退出3例，1例中途轉(zhuǎn)為宮腔鏡治療，對照組也有中途轉(zhuǎn)手術(shù)治療病例，1例轉(zhuǎn)再次清宮手術(shù)、1例轉(zhuǎn)宮腔鏡手術(shù)，1例轉(zhuǎn)米非司酮藥物治療，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但是，本研究所采用的米非司酮?jiǎng)┝枯^大，為大劑量激素沖擊治療，治療過程中患者若因劑量過大而產(chǎn)生較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如高熱、皮疹等應(yīng)立即停藥退出實(shí)驗(yàn)，不過本研究中兩組均有退出實(shí)驗(yàn)的患者，且人數(shù)相當(dāng)，故安全性相較可行。治療后，研究組的血HCG下降值、宮內(nèi)殘留物縮小值、臨床總有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；說明大劑量短時(shí)間米非司酮治療可以較快降低血HCG水平、縮小宮內(nèi)殘留物，改善患者的陰道流血癥狀，其綜合臨床療效更佳。而從兩組服藥后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較結(jié)果可以看出，服用米非司酮后患者的經(jīng)量減少和宮腔殘留的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），這可能與米非司酮具有的促進(jìn)絨毛變性壞死作用有關(guān)，其加速了宮腔內(nèi)殘留的妊娠物與子宮壁脫離，進(jìn)而減小了患者的宮腔殘留物，同時(shí)通過對兩組的經(jīng)量減少發(fā)生率、平均月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，相較于中藥生化湯，米非司酮促進(jìn)正常月經(jīng)周期恢復(fù)的效果更為顯著。值得注意的是，本研究中，研究組患者2例出現(xiàn)盆腔感染，對照組患者4例出現(xiàn)盆腔感染，這6例患者均在陰道流血未停止時(shí)有性生活史，所以，我們在臨床處理此類患者時(shí)應(yīng)充分告知患者治療期間應(yīng)禁止性生活，必要時(shí)可適當(dāng)使用抗生素預(yù)防或治療盆腔感染的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用大劑量的米非司酮治療早期人工流產(chǎn)術(shù)后不全流產(chǎn)，有良好的臨床效果，其有效減少了宮內(nèi)組織的殘留，促進(jìn)了月經(jīng)周期的恢復(fù)，同時(shí)具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。同時(shí)使用過程中需對其劑量及安全性進(jìn)行正確分析，以減少或較為及時(shí)地處理患者所發(fā)生的藥物不良反應(yīng)。

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（收稿日期：2016-12-08）