張夢(mèng)倩 馮國忠

政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建及實(shí)證分析

張夢(mèng)倩 馮國忠

目的 建立科學(xué)的政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)指標(biāo)，使得政府公共衛(wèi)生管理有效、投入公平。方法 在梳理現(xiàn)有關(guān)于政府公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，依從數(shù)據(jù)可得、操作可行等原則，運(yùn)用AHP層次分析法在政府公共衛(wèi)生籌資、人員和機(jī)構(gòu)三個(gè)方面構(gòu)建評(píng)價(jià)政府公共衛(wèi)生供給的6個(gè)指標(biāo)內(nèi)容，并將我國2010—2014年的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)代入到所構(gòu)建的指標(biāo)評(píng)價(jià)中進(jìn)行實(shí)證分析。結(jié)果與結(jié)論 我國在公共衛(wèi)生供給方面具有一定的行為偏好，且2010—2014的政府公共衛(wèi)生供給整體呈增長趨勢(shì)。

公共衛(wèi)生；指標(biāo)構(gòu)建；供給評(píng)價(jià)

【Key words】Public Health;Index Construction;Supply Evaluation

國家“十三五”規(guī)劃中提出，為促進(jìn)國家的協(xié)調(diào)同步發(fā)展，關(guān)鍵要發(fā)揮政府與市場(chǎng)的積極性，其中就政府而言，需在具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的多方面增加供給，加強(qiáng)引導(dǎo)。作為公共產(chǎn)品的重要組成部分，公共衛(wèi)生的供給也受到了一定程度的重視。公共衛(wèi)生是一種通過改善公共衛(wèi)生環(huán)境，提供基礎(chǔ)必要的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，建立基本的醫(yī)療保障來達(dá)到每個(gè)人都處于一種健康標(biāo)準(zhǔn)之下的科學(xué)，它的供給投入對(duì)國家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政治穩(wěn)定具有不容忽視的作用和不可取代的貢獻(xiàn)。

政府在保障公共衛(wèi)生時(shí)，需要保證一定數(shù)量的財(cái)政預(yù)算用于公共衛(wèi)生支出，需要保證公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的有效提供，以及醫(yī)療資源的合理分配。然而，如何配置政府預(yù)留的公共衛(wèi)生預(yù)算，如何使得政府公共衛(wèi)生管理有效、投入公平、產(chǎn)出明顯是亟待解決和研究的問題。因此，建立科學(xué)的政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)具有非常重要的價(jià)值和意義。

1 政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外很多學(xué)者都對(duì)公共衛(wèi)生的評(píng)價(jià)進(jìn)行了研究，其研究主要涵蓋如何構(gòu)建公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)、如何具體評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生服務(wù)和支出以及先進(jìn)評(píng)價(jià)方式的參考學(xué)習(xí)等幾方面的內(nèi)容。

學(xué)者Handler等[1]檢索了美國早期評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生系統(tǒng)績效的方法，認(rèn)為公共衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏概念性框架，并提出了公共衛(wèi)生系統(tǒng)績效的評(píng)價(jià)模型。我國學(xué)者江芹和胡善聯(lián)[2]由此提出了一個(gè)多層級(jí)的概念性框架，將整個(gè)系統(tǒng)分為全國、地區(qū)兩個(gè)層次，以Donabedian的理論為基礎(chǔ)，將系統(tǒng)目標(biāo)與持續(xù)性質(zhì)量改善模式中的結(jié)構(gòu)、過程、產(chǎn)出、結(jié)果及外部環(huán)境五個(gè)部分聯(lián)系在一起，用來監(jiān)測(cè)公共衛(wèi)生系統(tǒng)、具體的機(jī)構(gòu)及項(xiàng)目的績效，該框架的提出為更深層次的研究提供了一個(gè)較為明確的方向。

在此方向的基礎(chǔ)上，對(duì)于公共衛(wèi)生的評(píng)價(jià)主要從三個(gè)方面展開。其一是公共衛(wèi)生服務(wù)體系評(píng)價(jià)，崔霞[3]通過專家咨詢，選擇投入、產(chǎn)出、結(jié)果三個(gè)方面的25項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合我國各省的實(shí)際數(shù)據(jù)，從橫向和縱向具體分析了我國的公共衛(wèi)生服務(wù)體系情況，指出總體供給不足，存在地區(qū)差異；孫曉霞等[4]分析了公共衛(wèi)生服務(wù)績效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀，探索績效評(píng)價(jià)的指標(biāo)與框架，同時(shí)提出我國公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)有所欠缺，應(yīng)建立國家層面的評(píng)價(jià)框架；沈林等[5]運(yùn)用德爾菲法，構(gòu)建了以支持、業(yè)務(wù)和效果三大類指標(biāo)為主要結(jié)構(gòu)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并通過百分權(quán)重法和乘積法計(jì)算每項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。其二是公共衛(wèi)生支出評(píng)價(jià)，杜樂勛[6]通過分析指出“我國以較少的衛(wèi)生資源，維護(hù)了較高的國民健康水平”，認(rèn)為我國政府和社會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生的總投入嚴(yán)重不足，衛(wèi)生總費(fèi)用的總量和規(guī)模需要進(jìn)一步擴(kuò)大；劉叔申[7]利用我國1997—2004年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)我國財(cái)政在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的支出績效進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為我國公共衛(wèi)生支出整體績效較低，應(yīng)當(dāng)合理配置衛(wèi)生支出的事權(quán)結(jié)構(gòu)，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和質(zhì)量；叢樹海和李友永[8]基于我國1997—2002年的數(shù)據(jù)，對(duì)我國公共衛(wèi)生支出進(jìn)行評(píng)價(jià)，表明由于政府的過度退出和公共衛(wèi)生資源配置的“二元”結(jié)構(gòu)導(dǎo)致我國公共衛(wèi)生支出績效不理想，呈下降趨勢(shì)。其三是具體省市的公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)，昌忠澤[9]從投入、能力和效果三個(gè)方面在地區(qū)層面建立了北京市農(nóng)村公共衛(wèi)生績效的評(píng)價(jià)，并結(jié)合北京市各區(qū)縣收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析；杜克琳等[10]詳細(xì)闡述了云南省公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)的目標(biāo)、指標(biāo)體系和制度安排，描述該評(píng)價(jià)體系經(jīng)過實(shí)踐后的效果，并從中得出經(jīng)驗(yàn)和啟示。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建

數(shù)據(jù)的可得性、獨(dú)立性、科學(xué)性和可操作性為遴選原則，通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，將與政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)有關(guān)的指標(biāo)收集起來，在理論指標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)分析和研究篩選，確定籌資、人員、機(jī)構(gòu)三個(gè)方面的 6個(gè)代表性政府公共衛(wèi)生供給指標(biāo)[11-13]。見表1。

表1 政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1 政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重 衛(wèi)生總費(fèi)用是國家在一定時(shí)期內(nèi)為展開衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)從全社會(huì)籌集衛(wèi)生資源的貨幣總和，它能夠反映一定的經(jīng)濟(jì)條件下，政府、社會(huì)和居民對(duì)衛(wèi)生保健的重視程度和費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平，以及衛(wèi)生籌資的公平性及合理性，涵蓋了多種來源的衛(wèi)生投入；而政府衛(wèi)生支出包括各級(jí)政府用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障補(bǔ)助、衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理等各項(xiàng)事務(wù)的經(jīng)費(fèi)，把政府衛(wèi)生支出和衛(wèi)生總費(fèi)用做比較，可以衡量政府的衛(wèi)生費(fèi)用投入比重，衡量政府的衛(wèi)生費(fèi)用供給情況。

2.2 人均所獲政府醫(yī)療保險(xiǎn)資助/直接醫(yī)療救助支出 兩者都是以政府當(dāng)年發(fā)出資助的支出除以同年獲保險(xiǎn)或救助的人數(shù)所得，可以用來表示政府投入在國民公共衛(wèi)生保障方面的情況。其中，醫(yī)療救助是指針對(duì)因?yàn)樨毨Ф鴽]有經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治病的公民實(shí)施專門的幫助和支持。

2.3 每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員 是按年末常住人口計(jì)算的每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，計(jì)算公式為：衛(wèi)生技術(shù)人員合計(jì)/人口數(shù)×1000，所說的衛(wèi)生技術(shù)人員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師（士）、檢驗(yàn)技師（士）、影像技師、衛(wèi)生監(jiān)督員和見習(xí)醫(yī)師等衛(wèi)生專員，不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。該指標(biāo)可以衡量公共衛(wèi)生人力資源投入的情況。

2.4 每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù) 是按年末常住人口計(jì)算的每千人擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)，計(jì)算公式為：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)/人口數(shù)×1000，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)提供醫(yī)療保健、疾病控制等工作的單位，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.5 病床使用率 是反映每天使用床位與實(shí)有床位的比率，即期內(nèi)實(shí)際占用的總床日數(shù)與期內(nèi)實(shí)際開放的總床日數(shù)之比，能夠反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作效率，借助它可以了解政府在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施的配置投入是否有效、經(jīng)濟(jì)。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)量化

用確定的上述 6個(gè)指標(biāo)去評(píng)價(jià)政府公共衛(wèi)生供給時(shí)，每個(gè)指標(biāo)都具有不同的重要程度。因此，需要對(duì)每個(gè)指標(biāo)確定一個(gè)權(quán)重系數(shù)，所以本研究運(yùn)用層次分析法來進(jìn)行權(quán)重的確定。

3.1 層次分析法概述 層次分析法是由美國運(yùn)籌學(xué)家托馬斯?塞蒂提出的一種定性和定量相結(jié)合的、系統(tǒng)化、層次化的分析方法，它是在對(duì)復(fù)雜決策問題的本質(zhì)、影響因素及其內(nèi)在關(guān)系等進(jìn)行深入分析的基礎(chǔ)上，為多目標(biāo)、多準(zhǔn)則或無結(jié)構(gòu)特性的復(fù)雜決策問題提供簡(jiǎn)便的層次權(quán)重決策。運(yùn)用它來確定指標(biāo)權(quán)重具體包括以下步驟：①構(gòu)造判斷矩陣。判斷矩陣是某一層次每個(gè)因素相對(duì)重要程度兩兩比較的結(jié)果矩陣，兩個(gè)因素相互比對(duì)時(shí)采用的是 Santy的1～9標(biāo)度法（表2）。②運(yùn)用和法或冪法計(jì)算矩陣的特征向量，即因素的權(quán)重向量。③一致性檢驗(yàn)。權(quán)重向量計(jì)算完成后，應(yīng)對(duì)所計(jì)算得到的權(quán)重是否符合邏輯進(jìn)行檢驗(yàn)，通常采用一致性指數(shù)（CI）來檢驗(yàn)各指標(biāo)的相對(duì)優(yōu)先順序有無邏輯混亂，CI的計(jì)算可以表示為：（λ－n）/(n－1)，n表示矩陣的階數(shù)，一般認(rèn)為，當(dāng)CI＜0.10時(shí)，可能無邏輯混亂，即計(jì)算得到的各項(xiàng)權(quán)重可以接受。

表2 1～9標(biāo)度法

3.2 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重 根據(jù)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀研究，綜合文獻(xiàn)中關(guān)于所選取指標(biāo)的專家調(diào)研判斷結(jié)果，本研究構(gòu)造了如下表3的判斷矩陣。

通過計(jì)算求得該矩陣的一致性指數(shù) CI為0.0713，小于0.10，通過一致性檢驗(yàn)。經(jīng)計(jì)算，各指標(biāo)的權(quán)重如下圖1、表4所示。

圖1 政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重所占比

表3 政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)指標(biāo)判斷矩陣

表4 政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

4 實(shí)證數(shù)據(jù)分析

本研究參考《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》等收集了我國2010—2014年上述6個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)[14]，如下表5所示。

4.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 由于各評(píng)價(jià)指標(biāo)的數(shù)據(jù)計(jì)量單位等有所差異，為客觀有效地進(jìn)行評(píng)價(jià)，需要將所收集的數(shù)據(jù)統(tǒng)一到一個(gè)相同的分?jǐn)?shù)區(qū)間，即標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分。本研究采用百分制對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行打分，將某項(xiàng)指標(biāo)某一年的數(shù)據(jù)最高值計(jì)為100分，以其他年份該指標(biāo)與最高值的比值乘以100作為其評(píng)分，使最終每一年份的公共衛(wèi)生供給分?jǐn)?shù)可比性增強(qiáng)，從而更好地發(fā)現(xiàn)一種趨勢(shì)規(guī)律，尋找差距。指標(biāo)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分如下表6所示。

4.2 數(shù)據(jù)結(jié)果 將每一年不同指標(biāo)的得分乘以相應(yīng)指標(biāo)的權(quán)重，可以得到每一年政府公共衛(wèi)生供給的總得分。研究顯示，2010年總得分為80.0184，2011年總得分為83.8301，2012年總得分為91.0884，2013年總得分為96.8638，2014年總得分為97.4056。見圖2。

圖2 2010—2014政府公共衛(wèi)生供給評(píng)分變化趨勢(shì)

5 結(jié)論

基于以上數(shù)據(jù)分析，可以得到以下幾個(gè)結(jié)論：①政府公共衛(wèi)生供給中關(guān)于人力資源的投入供給最中醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用效率的床位配備數(shù)顯得更為重要，而對(duì)政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)資助、直接醫(yī)療救助的要求均處于一個(gè)中等水平。因此，政府在公共衛(wèi)生供給方面可以優(yōu)先考慮增加醫(yī)療人員的投入，規(guī)范衛(wèi)生人才的培養(yǎng)程序，加快人才培養(yǎng)的步伐，提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量，從而滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，逐步達(dá)到國家2015—2020醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系計(jì)劃綱要所要求的目標(biāo)。②政府2010—2014年的公共衛(wèi)生供給情況整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，每一年均在前一年的基礎(chǔ)上有一個(gè)增長，其中2011—2012年漲幅最快，總評(píng)分增加了7.26，2013年至2014年漲幅最為緩慢，總評(píng)分僅增加了 0.54。并且，政府每年都在對(duì)不同的公共衛(wèi)生供給項(xiàng)目進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，例如2011年衛(wèi)生總費(fèi)用投入最多，2013年醫(yī)療救助費(fèi)用最多，而2014年則在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，包括人員和床位的投入較多。③政府2011年的衛(wèi)生支出費(fèi)用有一個(gè)最高的評(píng)分，但綜合的總供給情況卻2011年政府在醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助中分配了更多的費(fèi)用，與2011年發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》中提到的“2011年政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提高到 200元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭(zhēng)達(dá)到70%左右”相一致。

表5 2010—2014政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)

表6 2010—2014政府公共衛(wèi)生供給評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化得分

本研究尚存在一定的不足之處，首先所選取的指標(biāo)數(shù)量較少，僅體現(xiàn)了政府在公共衛(wèi)生供給投入方面的代表性情況，并未涉及產(chǎn)出與效果，評(píng)價(jià)內(nèi)容不是非常全面；其次所構(gòu)造的層次分析法判斷矩陣來自于現(xiàn)有文獻(xiàn)的專家調(diào)查結(jié)果總結(jié)，不是取自于直接的第一手資料，數(shù)據(jù)處理可能存在一定的偏差；最后，標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分的分?jǐn)?shù)結(jié)果不能代表政府公共衛(wèi)生供給的絕對(duì)情況，只能在所研究的年限期間內(nèi)使用，進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋且粋€(gè)相對(duì)數(shù)據(jù)。

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The Construction of Evaluation Index System about Government Public Health Supply and Its Empirical Analysis

Zhang MengQian Feng GuoZhong

Objective Establish the construction of evaluation index system about government public health supply, and make its management effectively and input fairly.Methods Based on the analysis of existing literature about government public health evaluation,in compliance with the principles of data availability and operation feasibility,the six indexes including three categories of financing,staff and institution have been built by using Analytic Hierarchy Process(AHP),then an empirical analysis is made by using the statistic data between 2010 and 2014. Result and Conclusion The supply in government public health has behavior preferences,and the whole government public health supply is in sustained growth between 2010 and 2014.

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198

張夢(mèng)倩，碩士研究生。研究方向：醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail：sunbeamqian@163.com

馮國忠，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail：fenzhongcpu@126.com

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.006