陸毅槿

我國中老年患者就醫(yī)選擇行為影響因素分析

陸毅槿

就醫(yī)選擇行為包含兩個決策過程：一是患病是否就醫(yī)，二是就醫(yī)時如何選擇醫(yī)療機構(gòu)。本研究通過問卷調(diào)查法研究中老年患者就醫(yī)選擇行為的影響因素，結(jié)合描述性統(tǒng)計法對調(diào)查結(jié)果進行分析，并以居民類型、收入水平、是否參加醫(yī)療保險為自變量，以患病是否就醫(yī)為因變量，借用 logit模型實證各因素對中老年患者選擇就醫(yī)的影響。同時，采用深度采訪法了解患者不就醫(yī)的主要顧慮。研究發(fā)現(xiàn)，居民類型、收入水平和是否參加醫(yī)療保險對就醫(yī)選擇行為均有顯著正向影響，但醫(yī)療保險的影響較為復雜，還與醫(yī)療保險報銷限制有關；健康意識是影響我國農(nóng)村中老年患者是否就醫(yī)的首要因素；醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)條件便利度是影響醫(yī)療機構(gòu)選擇的重要因素。

中老年患者；就醫(yī)選擇；醫(yī)療機構(gòu)選擇；影響因素

1 研究背景及意義

近年來，伴隨著我國經(jīng)濟的飛速增長和社會發(fā)展的不斷進步，我國已經(jīng)逐步進入老齡化社會，中老年人占人口總數(shù)的比例不斷增加。據(jù)國家統(tǒng)計局權威發(fā)布，截至2014年底，我國60歲以上的老年人口增長約1000萬，達2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，與2013年年底相比，增長6‰，高于自然人口增長率的 5.21‰。然而眾所周知，在健康領域，中老年人屬于“弱勢群體”，較年輕人更容易患病。袁順全等[1]研究表明，我國有90%以上的社區(qū)老人都身患疾病，其中慢性病居多。曾有學者把中老年患者疾病的防治和管理比作發(fā)展中國家衛(wèi)生體系建設的試金石[2]。由此可見，關注中老年患者的就醫(yī)問題對我國配置醫(yī)療衛(wèi)生資源和建設衛(wèi)生服務體系具有重大意義。中老年患者的就醫(yī)問題包含了患者對衛(wèi)生服務體系建設的反映，具體可表現(xiàn)為中老年患者的就醫(yī)選擇行為。

研究就醫(yī)選擇行為包含兩個決策過程：一是患病是否選擇就醫(yī)，二是就醫(yī)時如何選擇醫(yī)療機構(gòu)。中老年患者的就醫(yī)選擇是一種主觀選擇行為，必將受到諸多因素的影響，分析其影響因素不僅對調(diào)整我國衛(wèi)生醫(yī)療資源的配置具有戰(zhàn)略意義，還有助于提高中老年人的生命質(zhì)量，促進社會和諧發(fā)展。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，導致大城市的大醫(yī)院常?！叭藵M為患”，而基層醫(yī)療機構(gòu)則“門庭冷落”，利用率低；還有部分中老年人（特別是農(nóng)村居民）由于各種原因久病卻無法就醫(yī)。為了改善這一現(xiàn)狀，本研究展開對我國中老年患者的就醫(yī)選擇行為影響因素的研究，結(jié)合研究結(jié)論提出相應的政策建議，力求緩解我國人口老齡化加速背景下的中老年患者“看病難、看病貴”的現(xiàn)實壓力。

1.1 相關研究現(xiàn)狀

1.1.1 關于中老年健康需求與醫(yī)療需求的研究 隨著年齡的增長，中老年的各種身體機能和免疫力逐漸降低，其患病率也隨之上升。張秋云等[3]對我國各地老年人的健康狀況進行分析，研究發(fā)現(xiàn)無重要臟器疾病的老年人僅占 20%左右，而惡性腫瘤、高血壓、糖尿病和腦血管病的發(fā)病率均較其他年齡組高。這與袁順全等[1]的研究結(jié)果相一致。然而，健康需求是否等同于醫(yī)療需求呢？答案是否定的。早在1972年Grossman就提出健康人力資本模型，該模型就是從理論的角度闡釋了健康需求和醫(yī)療需求的關系[4]，健康需求是醫(yī)療需求的基礎，但是健康需求要向醫(yī)療需求轉(zhuǎn)換還會受到各種因素的影響。已有研究實證，除了健康狀況，醫(yī)療需求還受到經(jīng)濟因素、就醫(yī)可及性及醫(yī)療保險政策的影響（賈清萍和甘筱青[5]；柴化敏[6]；賀立龍和姜召花[7]）?，F(xiàn)有研究大都以醫(yī)療費用支出和就診率作為量化醫(yī)療需求的指標。張琳[8]對我國中老年人健康需求的研究顯示，在全年人均醫(yī)療費用支出方面，老年人的醫(yī)療費用支出高于全國平均水平的2.56倍。徐剛等[9]在老年人群醫(yī)療服務需求調(diào)查中也表明，在就診率方面，老年人的兩周就診率和住院率都遠高于其他年齡組的平均值。綜上可知，中老年人不僅具有更高的健康需求，還具有更高的醫(yī)療需求，但健康需求向醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)換還受到諸多因素的干擾。

1.1.2 關于采用Logit模型作為實證方法的研究 通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，近年來現(xiàn)有大部分研究都是采用Logit模型對個體就醫(yī)選擇行為影響因素進行分析的。如孫夢潔和韓華為[10]應用多項Logit模型和嵌套多項Logit模型來研究農(nóng)村居民的初次就診選擇及其對醫(yī)療機構(gòu)選擇的影響因素。王敏等[11]采用Logistic回歸和多元線性回歸兩次回歸分析，推導中國城鄉(xiāng)患者的就醫(yī)行為影響因素模型。賈清萍和甘筱青[5]也是采用Logistic回歸，分析農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響因素。Qian等[12]使用混合多項Logit模型來研究甘肅省農(nóng)村居民就診時對醫(yī)療機構(gòu)的選擇。以上研究所使用實證方法對于分析我國中老年患者就醫(yī)行為影響因素有著重要的借鑒作用，但是也存在一定的不足。由于這些研究大都采用數(shù)學模型，使用定量研究的方法，缺乏對個體就醫(yī)行為的主觀原因進行定性研究。本研究將另辟蹊徑，除了參考使用Logit模型進行統(tǒng)計分析外，還將結(jié)合描述性統(tǒng)計法和深度訪問法來探討個體就醫(yī)選擇的主觀影響因素，使定量研究和定性研究相結(jié)合，從而得到廣而深的結(jié)論。

1.1.3 關于就醫(yī)行為影響因素的研究 從文獻研究的結(jié)論來看，個體就醫(yī)行為的影響因素多集中在經(jīng)濟情況、醫(yī)療保險情況、醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)的便利程度、居民類型和健康意識等方面。邵志民等[13]、關瑞祺等[14]、孫夢潔和韓華為[10]都在相關研究中論證了經(jīng)濟因素與個體就醫(yī)選擇的關系，一般認為經(jīng)濟收入越高就越促進個體在患病后選擇就醫(yī)；胡靜[15]、李津晶[16]、王敏等[11]和Qian等[12]都研究了是否參合醫(yī)療保險對個體就醫(yī)選擇的影響。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險報銷能在一定程度上減輕患者的醫(yī)療負擔，參合醫(yī)療保險的患者較未參合的患者更多會選擇就醫(yī)；賈清萍和甘筱青[5]、孫夢潔和韓華為[10]認為，醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)條件便利程度都能顯著影響個體醫(yī)療服務利用情況，大多數(shù)選擇大醫(yī)院就診的患者都是考慮到其醫(yī)療質(zhì)量更優(yōu)，設備更好，而多數(shù)選擇社區(qū)醫(yī)院就診的患者認為社區(qū)醫(yī)院比較方便；另外，楚蓓等[17]提出，個體的就醫(yī)行為還具有一定的城鄉(xiāng)差異。綜上，個體就醫(yī)的影響因素與中老年患者的就醫(yī)影響因素具有一定相關性，為了研究我國中老年患者的就醫(yī)選擇行為，本研究也將重點針對中老年患者的平均月收入、醫(yī)療保險情況、醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)條件的便利度、居民類型和健康意識等影響因素進行分析。

1.1.4 關于我國醫(yī)療資源配置的研究 當前，我國實行以供方為導向的醫(yī)療資源配置方式，這種以人頭和床位為主要配置依據(jù)的方式并不合理，導致我國醫(yī)療資源分配不均，也是導致我國居民“就醫(yī)難”問題的根本原因。朱明范等[18]在其研究中闡述了我國醫(yī)療資源分布的缺陷，資源過分集中在城市，而農(nóng)村相對缺乏，大醫(yī)院的衛(wèi)生資源遠大于基層醫(yī)療機構(gòu)；衛(wèi)生資源在預防保健方面投入不足，預防保健機構(gòu)具有“重有償服務，輕無償服務”的傾向。據(jù)王瑩等[19]調(diào)查顯示，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率低，僅為30%左右，嚴重低于國際平均水平。針對這一現(xiàn)狀，本研究將結(jié)合中老年患者的就醫(yī)選擇行為影響因素的分析結(jié)果，提出相應的政策建議。

1.2 研究思路 本文將研究在人口老齡化加速背景下我國中老年患者就醫(yī)行為的影響因素，首先通過查閱文獻了解個體就醫(yī)行為的影響因素，從而預測出中老年患者就醫(yī)行為的影響因素。通過建立中老年患者就醫(yī)選擇的理論模型，以理論模型為基礎設計問卷，對我國中老年人群進行隨機抽樣調(diào)查，然后對調(diào)查的結(jié)果采用描述性統(tǒng)計的方法進行初步分析，再通過Logit模型進行實證研究，最后結(jié)合深度訪談法剖析患者“患病不就醫(yī)”的主觀因素。文末根據(jù)研究結(jié)論，針對我國當前醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均的現(xiàn)狀提出相應的政策建議。

2 我國中老年患者就醫(yī)選擇行為影響因素的實證研究

2.1 建立理論模型 隨著年齡的增長，人們身體的各項機能也會逐漸下降，免疫力隨之降低，患病率逐漸上升，在身體健康領域，中老年人是個“弱勢群體”。當中老年人感受到身體不適，便會產(chǎn)生健康需求，而這些健康需求向醫(yī)療需求轉(zhuǎn)化則會受到各種因素的影響。通過產(chǎn)生健康需求，并將健康需求轉(zhuǎn)化為醫(yī)療需求的過程，設計出中老年患者就醫(yī)選擇的理論模型，見圖1。以上就醫(yī)選擇模型包含了兩個決策過程：一是患病是否就醫(yī)，二是如何選擇就醫(yī)機構(gòu)。本研究將重點圍繞這兩個決策過程，設計調(diào)查問卷，對我國中老年患者的就醫(yī)行為進行研究。

圖1 中老年患者就醫(yī)選擇過程圖

2.2 問卷調(diào)查

2.2.1 調(diào)查對象 以我國45歲以上的中老年人為研究對象，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺發(fā)起問卷，依靠線下輔助，向研究對象隨機發(fā)放問卷 656份，剔除不符合要求的問卷，回收有效問卷506份（45～60歲的中年人289份，60歲以上的老年人217份），問卷有效回收率為77.13%。

2.2.2 方法與內(nèi)容 采用問卷調(diào)查法，結(jié)合各類相關文獻資料，以中老年患者就醫(yī)選擇模型為基礎，自行設計問卷，內(nèi)容分為兩個方面：①調(diào)查對象的基本情況，包括被調(diào)查人的年齡、經(jīng)濟收入情況、戶口類型、醫(yī)療保險情況；②調(diào)查對象對醫(yī)療機構(gòu)選擇（包括不就醫(yī)）的主觀考慮因素，如醫(yī)療效果質(zhì)量評價、就醫(yī)條件便利程度、自我健康意識等。

2.3 調(diào)查結(jié)果初步分析 調(diào)查的第一部分主要收集中老年患者的基本情況及其患病就醫(yī)選擇的情況。在接受調(diào)查的中老年患者中，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的比例分別為70.36%和29.64%，其中約66%的城鎮(zhèn)居民患病會選擇二、三級醫(yī)院進行就醫(yī)，約20%會選擇社區(qū)醫(yī)院，僅有14%左右的中老年患者在患病時選擇不就醫(yī)。而農(nóng)村居民中，只有近27%的中老年患者患病時會選擇二、三級醫(yī)院就醫(yī)，42.00%會選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，而高達31%的中老年患者會選擇不就醫(yī)，由此可見，中老年患者的就醫(yī)選擇具有城鄉(xiāng)差異。本調(diào)查中，平均月收入水平低于 2000元的中老年患者占35.77%，其中選擇二、三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)以及不就醫(yī)的均占33%左右；而平均月收入介于 2000～4000元的中老年患者占42.49%，其中選擇二、三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的分別占58.60%和29.77%，患病不就醫(yī)的僅占11.63%；平均月收入高于4000元的中老年患者占總調(diào)查人群的21.74%，其中選擇二、三級醫(yī)院就醫(yī)的高達 78.18%，選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)和不就醫(yī)的患者基本持平，均占11%左右；初步說明平均月收入對中老年患者的就醫(yī)選擇有著一定的影響。現(xiàn)階段，由于我國醫(yī)療保險制度的普及，調(diào)查人群中有 96.64%的中老年患者都參加了醫(yī)療保險，只有3.36%的患者還未參合醫(yī)療保險，在未參合醫(yī)療保險的中老年患者中，有近 60%的患者患病時選擇不就醫(yī)，而參加醫(yī)療保險的人群中僅僅只有 17.38%的患者選擇不就醫(yī)，故醫(yī)療保險對中老年患者就醫(yī)選擇的影響也有待進一步研究。見表1。

表1 不同人口統(tǒng)計學特征中506例老年患者就醫(yī)行為選擇的構(gòu)成[例(%)]

調(diào)查的第二部分是研究中老年患者對醫(yī)療機構(gòu)選擇（包含不就醫(yī)）的主觀考慮原因。由調(diào)查結(jié)果可知，我國中老年群體在患病時選擇就醫(yī)的人數(shù)大概占調(diào)查總?cè)藬?shù)的81.23%（411/506），其中選擇二、三級醫(yī)院就醫(yī)的人數(shù)為275例，占54.35%，選擇社區(qū)醫(yī)院的人數(shù)為136例，占26.88%。下圖2-3分別是中老年患者選擇二、三級醫(yī)院就醫(yī)和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的主觀原因構(gòu)成圖。

圖2 選擇二、三級醫(yī)院就醫(yī)的主觀原因構(gòu)成圖

如圖2所示，選擇二、三級醫(yī)院就醫(yī)的中老年患者最主要的考慮因素為醫(yī)療效果質(zhì)量，占比為51%。這類中老年患者普遍認為二、三級醫(yī)院的醫(yī)師具有更高的醫(yī)療技術水平，治療效果會更好，而且還有10%的中老年患者認為大醫(yī)院的醫(yī)療設備也會更先進。其次，被考慮到的因素是具有醫(yī)療保險報銷，占30%。

圖3 選擇社區(qū)醫(yī)院（社區(qū)診所）就醫(yī)的主觀原因構(gòu)成圖

如圖3所示，選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的中老年患者最主要考慮的因素為就醫(yī)條件的便利程度，占比高達72%。由于社區(qū)醫(yī)院大都離中老年群體居住地近，可及度高，而且相對大醫(yī)院來說不擁擠，候醫(yī)時間短，社區(qū)醫(yī)師也更加熟悉患者的病情，因此成為中老年患者不錯的就醫(yī)選擇。

然而，本調(diào)查中選擇不就醫(yī)的中老年患者（包括自行購買藥物治療和不治療的人群）為95例，占18.77%。其中，覺得治療費用太高和小毛病不是問題均占 38%，其次是考慮到就醫(yī)便利程度而影響就醫(yī)選擇占 16%，其他原因則包含被調(diào)查者自身為醫(yī)務人員等情況，占8%。見圖4。

圖4 選擇不就醫(yī)的主觀原因構(gòu)成圖

2.4 基于 logit模型的中老年患者就醫(yī)選擇影響因素實證分析 根據(jù)調(diào)查問卷收集的結(jié)果，首先通過SPSS統(tǒng)計軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)建立 logit模型來研究中老年群體患病的就醫(yī)選擇情況（患病是否就醫(yī)）。先將患病是否就醫(yī)作為二分類因變量，設中老年患者在患病時選擇就醫(yī)的概率為P，則不就醫(yī)的概率為（1－P），再以居民類型（分析城鄉(xiāng)差異）、平均月收入水平及醫(yī)療保險參合情況為自變量，建立logit模型方程如下：

Logit[P/（1－P）]=β0+β1X1+β2X2+…βnXn

其中，影響因素分別表示自變量居民類型，平均月收入水平及參保情況等，變量的賦值和相關統(tǒng)計量見表2，Logit回歸模型結(jié)果見表3。

表2 變量賦值和相關統(tǒng)計量情況

表3 患病就醫(yī)的影響因素的參數(shù)估計(因變量∶患病就醫(yī)的選擇情況)

由回歸結(jié)果可以看出，以上各組的P值都遠小于 0.05，所以不管是居民類型、收入水平，還是參保情況，對于我國中老年患者在就醫(yī)選擇的統(tǒng)計上都有著顯著性影響。

2.4.1 居民類型的影響 研究居民類型對中老年人群患病就醫(yī)的影響主要是為了分析城鄉(xiāng)差異。將中老年患者分為城鎮(zhèn)組和農(nóng)村組，設農(nóng)村組為參照組。如表3所示，由于城鎮(zhèn)組的EXP(β)=2.017，則說明城鎮(zhèn)組的中老年患者選擇就醫(yī)與不就醫(yī)的概率比值是農(nóng)村組的2.017倍，由此可知，城鎮(zhèn)組的中老年患者選擇就醫(yī)的概率較農(nóng)村組更大。

2.4.2 收入水平影響 就平均月收入水平對中老年人群患病就醫(yī)的影響而言，以低收入組（平均月收入為2000元以下）為參照組，將中等收入組（平均月收入為2000～4000元）和高收入組（平均月收入為4000元以上）分別與低收入組相比，中等收入組的EXP(β)=2.891，高收入組的EXP(β)=2.874，顯示中等收入組和高收入組的中老年患者選擇就醫(yī)與不就醫(yī)的概率比值均是低收入組的兩倍多，說明收入高可增加患者選擇就醫(yī)的概率。且中等收入組和高收入組的β均為正值，高收入組的β在數(shù)值上較中等收入組大。綜上可得，收入越高，對中老年患者選擇就醫(yī)的正向影響越大。

2.4.3 醫(yī)療保險與參保情況的影響 醫(yī)療保險的參保情況對中老年患者的就醫(yī)選擇正向作用明顯，通過回歸結(jié)果可知，以非參保組為參照組，參保組的β等于1.678，說明參保對中老年患者選擇就醫(yī)有著促進作用。且參保組的 EXP(β)=5.353，說明參保組的中老年患者選擇就醫(yī)與不就醫(yī)的概率比值是未參保組的5.353倍。這點與上述描述性統(tǒng)計分析的結(jié)果相呼應，在問卷調(diào)查中，有 30%左右的中老年患者選擇二、三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的主觀原因就是可享有醫(yī)療保險報銷。

3 中老年患者健康需求轉(zhuǎn)化為醫(yī)療需求的阻礙因素

通過問卷調(diào)查結(jié)果可知，其中選擇不就醫(yī)的中老年患者人數(shù)（包括自行購買藥物治療和不治療的人群）占總?cè)藬?shù)的18.77%。其中原因為治療費用太高和覺得小毛病不是問題并列占據(jù)首位，其次就醫(yī)條件的便利程度也對患者選擇不就醫(yī)起到一定的影響，還有個別選擇其他的中老年群體表示自己本身就是醫(yī)務工作者。為了進一步驗證以上調(diào)查結(jié)果，本研究篩選了具有代表性的個體進行了深度訪談，得出以下結(jié)論。

3.1 健康意識影響就醫(yī)需求 健康意識一直以來都是影響個體就醫(yī)的首要因素。只有人們的健康意識提高了，才會產(chǎn)生醫(yī)療需求。在患病不就醫(yī)的人群中有近四成的調(diào)查者覺得小毛病不是問題，這部分人可能是因為健康意識不高，也可能是較為年輕的中年人，身體的自我愈合能力還比較好。通過問卷結(jié)果的交叉分析，結(jié)合筆者的深度訪談得知：這部分患者多數(shù)為農(nóng)民，其收入水平普遍較低，且具有節(jié)儉的心理，常年勞作使其對自己的身體狀況較有信心，健康需求容易滿足，有些人甚至久病成醫(yī)，有自己的經(jīng)驗療法。

劉先生（70歲）是一名地地道道的農(nóng)民，在就醫(yī)選擇方面表達了自己的觀點。他認為像頭痛腦熱這種小疾病都無需就醫(yī)，只要自己配幾副中藥就能治好。他認為自己是農(nóng)民，由于常年在地里耕作，身體很健壯，能吃得下飯干得了活就是健康。他也委婉地承認醫(yī)院就診花銷大也是重要的影響因素，有時候并非沒有醫(yī)療保險，只是一輩子節(jié)儉慣了，即使大部分費用可以醫(yī)療保險報銷，但去醫(yī)院仍然有不少自費項目。如果疾病能通過自己的方法治愈，那自行治療必為首選。

劉先生的就醫(yī)心理代表了我國絕大部分農(nóng)村中老年患者的心理，這與沈鍵等[20]對中老年人就醫(yī)心理研究的結(jié)果相似。針對這一情況，我國應該調(diào)整相應的政策，不僅要解決農(nóng)村低收入者的就醫(yī)問題，使其看得起病，吃得起藥，還要著重提高農(nóng)村中老年人的健康意識和醫(yī)療需求，從而提高中老年人的生命質(zhì)量。

3.2 醫(yī)療保險就診不惠民——報銷門檻高且報銷比例低 自 2009年我國開始深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國參保人數(shù)不斷增長，基本醫(yī)療保險制度覆蓋面積也逐步增大。據(jù)2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要顯示，我國參保率已達90%以上，這與本次問卷調(diào)查的結(jié)果（具有相應醫(yī)療保險的中老年人占總調(diào)查人數(shù)的96.64%）是相一致的。然而，在高醫(yī)療保險覆蓋率下，依然存在18.77%的中老年患者在患病時選擇不就醫(yī)。通過深度訪談，鄭女士（62歲）卻告訴筆者：“醫(yī)療保險就診還不如醫(yī)療保險購買藥品來的劃算呢！”

鄭女士（62歲）是一名典型的高血壓中老年患者，她覺得醫(yī)療保險就診的報銷門檻太高，且報銷的比例偏低。她算了一筆賬：根據(jù)所在地的政策，門診就醫(yī)不可享有報銷，只有住院治療才能享有報銷。而高血壓、糖尿病等老年病的病程長，雖無需住院但要長期服藥。老年人要想對這類慢性病就醫(yī)進行報銷，需要在當?shù)氐亩?、三級醫(yī)院辦理“特號病人”的手續(xù)?！疤靥柌∪恕泵扛舭雮€月可免除門診掛號直接到住院病房找醫(yī)師就診開藥，無需住院。就診所開的藥品則可以按照一定比例進行報銷。但是，這一政策聽起來很惠民，實際上門檻極高。辦理“特號病人”的老年人必須先進行連續(xù)半年的定期自費就診（每月兩次），鄭女士這半年就累計消費5000多元，接下來辦理了“特號病人”后，每年還需至少自費 700元，方可享受醫(yī)療保險報銷。暫且不說這筆花銷對于退休老人來說是筆不小的開支（鄭女士每月退休金為 1200元），就每個月至少要去醫(yī)院兩次，都讓她勞心勞力。她坦言，這醫(yī)療保險報銷報的也太“麻煩”了，而且也并沒有比自己去藥店購藥省多少，所以她的老伴（也是高血壓患者）就不再選擇去醫(yī)院就診了。

但是，相比自行購藥治療的患者，選擇去醫(yī)院定期就診的患者其疾病控制情況相對較好，畢竟醫(yī)師會根據(jù)患者個人的身體耐受性選擇合適的藥物。事實上，針對具有慢性病的中老年人在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)比較方便，因為可及性較好。但是，我國也需要提高社區(qū)門診的醫(yī)療保險覆蓋率，提高醫(yī)療質(zhì)量，使之可以更好地服務于中老年患者。

3.3 就醫(yī)的便利度影響就醫(yī)選擇 賈清萍和甘筱青[5]曾用logistic回歸方程實證方便性對就醫(yī)選擇的影響巨大。就醫(yī)方便性對增加患病就醫(yī)的作用僅次于醫(yī)療技術水平的作用。而在此對中老年群體的調(diào)查問卷中也顯示，選擇不就醫(yī)的人群中有近 16%的患者是因為就醫(yī)條件不便利，而選擇社區(qū)醫(yī)院就診的人群中也有高達72%的患者是考慮到就醫(yī)方便、距離近、不擁擠。中老年群體身體素質(zhì)普遍較弱，就醫(yī)的便利程度對其就醫(yī)選擇起著至關重要的作用。

上海的沈先生（82歲）接受采訪時表示，他患病很少去醫(yī)院就診都是因為就醫(yī)不夠方便。由于家住市郊，離醫(yī)院較遠，上海的地鐵又極其擁堵，去一趟醫(yī)院很不方便。患病時，他一般都是選擇在藥店買藥自行治療。除此之外，在訪問過程中還有不少居住在農(nóng)村的中老年患者也有相同的心聲，只有在遇到非就醫(yī)不可的情況，他們才會去醫(yī)院就醫(yī)，而且多數(shù)首選偏向離家近的社區(qū)醫(yī)院。

由此可見，社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展對于解決中老年患者的就醫(yī)問題十分關鍵，改善社區(qū)醫(yī)院的就醫(yī)條件，提高醫(yī)療質(zhì)量，甚至提供上門服務是今后社區(qū)醫(yī)院努力的方向。

4 研究結(jié)論與政策建議

4.1 研究結(jié)論 本研究發(fā)現(xiàn)，我國中老年患者的就醫(yī)選擇行為受到諸多因素的影響。其中，居民類型對就醫(yī)選擇行為影響作用顯著，城鎮(zhèn)的中老年患者較農(nóng)村的中老年患者在患病時選擇就醫(yī)的概率更大；參與醫(yī)療保險會促進中老年患者選擇就醫(yī)，但醫(yī)療保險的影響相對復雜，還與醫(yī)療保險報銷限制有關；收入水平也是影響中老年患者就醫(yī)選擇的關鍵因素，一般來說，收入越高的中老年患者越會選擇去二、三級的醫(yī)院進行就醫(yī)；健康意識是影響我國農(nóng)村中老年患者就醫(yī)選擇的首要因素；醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)條件便利度是影響醫(yī)療機構(gòu)選擇的重要因素。

4.2 政策建議 現(xiàn)階段，我國醫(yī)療資源配置方式存在一定弊端，以供方為導向的配置方式致使出現(xiàn)醫(yī)療資源分布不均，供不應求的現(xiàn)狀。另外，我國當前對衛(wèi)生資源在預防保健方面投入也不夠重視。面對這一現(xiàn)狀，結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)論，提出以下幾點建議。

4.2.1 提高農(nóng)村中老年患者的健康意識 據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中老年患者的就醫(yī)選擇行為具有明顯的城鄉(xiāng)差異。相比城市，農(nóng)村的中老年患者健康意識更加薄弱。為了解決農(nóng)村中老年患者的就醫(yī)問題，需要改善生活質(zhì)量，國家和社會要積極引導其就醫(yī)需求，提高健康意識，還要加大力度建設基礎醫(yī)療服務體現(xiàn)，給中老年患者建立更加便利的就醫(yī)條件，提升基礎醫(yī)療機構(gòu)的服務水平和技術水平，增加無償醫(yī)療保健服務項目，使基層醫(yī)療機構(gòu)成為中老年患者的第一選擇。

4.2.2 提高養(yǎng)老金額，減少醫(yī)療保險限制，簡化報銷流程 收入水平越高，對中老年患者的就醫(yī)選擇具有促進作用。為了使所有中老年人都看得起病，我國應該有針對性地提高低收入中老年人的養(yǎng)老金額，增加中老年患者醫(yī)療保險的報銷比例，從而改善中老年患者沒錢看病的問題。

據(jù)上述研究，醫(yī)療保險限制多，報銷流程復雜也是成為阻礙中老年患者就醫(yī)選擇的一大重要因素。由于中老年患者理解能力低，行動不便，若報銷限制過多，流程過于復雜，將使其對醫(yī)療保險政策望而卻步，醫(yī)療保險制度很容易淪為擺設。為了使醫(yī)療保險這一惠民制度落到實處，真正解決中老年患者的就醫(yī)問題，那么降低中老年患者的報銷門檻，簡化報銷流程刻不容緩。

4.2.3 大力建設社區(qū)醫(yī)院，完善雙向轉(zhuǎn)診機制 為了不使就醫(yī)便利程度成為中老年患者就醫(yī)選擇的阻礙因素，我國應加大力度建設社區(qū)醫(yī)院，增加對社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生資源的投入，以解決我國基層衛(wèi)生資源匱乏和社區(qū)門診利用率低的現(xiàn)狀。使社區(qū)醫(yī)院普遍擁有先進的醫(yī)療設備，配備一定水平的醫(yī)務工作者，甚至還能建立為臥病在床的中老年人提供上門就診的服務項目。同時，還要加強社區(qū)醫(yī)院在預防保健方面的工作，提高老年慢性病的檢出率和治療依從性，完善社區(qū)與?？漆t(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診機制，使社區(qū)醫(yī)院成為中老年患者健康的“守門人”。

[1] 袁順全,馬興,張偉,等.社區(qū)老年人健康狀況調(diào)查分析—— 以北京市門頭溝區(qū)為例[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2013,25(24)∶36-38.

[2] 張容瑜.衛(wèi)生政策要素對農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為和費用的影響研究[D].濟南∶山東大學,2012.

[3] 張秋云,莫少雄,楊道威,等.人口老齡化對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的新要求[J].中國社會醫(yī)學雜志,2007,24(2)∶85-87

[4] 朱賢皛.健康資本理論模型及其研究[J].中國外資,2013(8)∶243-245.

[5] 賈清萍,甘筱青.農(nóng)村居民就醫(yī)行為影響因素的實證分析[J].安徽農(nóng)業(yè)科學,2010,38(11)∶5940-5942.

[6] 柴化敏.中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務需求與醫(yī)療保障的實證分析[J].世界經(jīng)濟文匯,2013(5)∶107-119.

[7] 賀立龍,姜召花.新農(nóng)保的消費增進效應——基于CHARLS數(shù)據(jù)的分析[J].人口與經(jīng)濟,2015(1)∶116-125.

[8] 張琳.我國中老年人健康需求實證研究——基于性別和城鄉(xiāng)的分析[J].財經(jīng)問題研究,2012(11)∶100-105.

[9] 徐剛,袁兆康,朱宏.老年人群醫(yī)療衛(wèi)生服務需求及利用[J].中國老年學,2010,30(10)∶1417-1419.

[10] 孫夢潔,韓華為.中國農(nóng)村居民的就診選擇研究—來自甘肅、河南、廣東三省農(nóng)戶調(diào)查的實證分析[J].經(jīng)濟評論,2013(2)∶40-50,111.

[11] 王敏,張開金,姜麗,等.中國城鄉(xiāng)患者就醫(yī)行為影響因素模型研究[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(19)∶2127-2129.

[12] Qian D,Pong RW,Yin A,et al.Determinants of Health Care Demand in Poor Rural China∶The Case of Gansu Province[J].Health Policy and Planning,2009,24(5)∶324-334.

[13] 邵志民,田曉潔,李春玲.老年患者就醫(yī)流向及影響因素調(diào)查研究[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(10)∶49-51.

[14] 關瑞祺,劉偉平,盧素蘭.福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下農(nóng)民就醫(yī)行為研究[J].福建論壇(人文社會科學版),2012(2)∶166-170.

[15] 胡靜.醫(yī)療保險對不同收入老年群體健康和醫(yī)療服務利用的影響[J].中南民族大學學報(人文社會科學版),2015,35(5)∶141-145.

[16] 李津晶.我國醫(yī)療保險對老年人群門診利用影響效果分析[D].上?！萌A東師范大學,2014.

[17] 楚蓓,王偉,蘭迎春.城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為多元影響因素分析[J].醫(yī)學與哲學(A),2013,34(10)∶45-47.

[18] 朱明范,羅凝香,朱玉萍.我國衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀及改革策略[J].全科護理,2009,7(1B)∶151-152.

[19] 王瑩,馬金姝,阮師漫.2008年濟南市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設情況調(diào)查[J].預防醫(yī)學論壇,2010(7)∶603-605.

[20] 沈鍵,孫婉萍,彭福群,等.門診老年與青年患者就醫(yī)心理的調(diào)查比較[J].中國老年學,2009,29(21)∶2788-2790.

Analysis on the influencing factors of the health seeking behavior of the elderly in China

Lu Yijin

Hospital choice for medical consultation contains two decision-making process:Whether or not to seek medical treatments and how to choose medical institution.In this thesis,the influencing factors of the choice behavior of elderly patients were investigated by questionnaire.The survey results were analyzed by the descriptive statistics method.The type of residents,income levels,whether to participate in health insurance is uesed as the independent variable.And to the prevalence of medical treatment is used as a dependent variable.Logit model is used to study the effects of various factors on the choice of medical treatment in elderly patients in this thesis.At the same time I use in-depth interview method to understand the main concerns of patients without medical treatment.It is found that the types of residents,income and whether to participate in medical insurance have a significant impact on the choice of medical treatment,but the impact of health insurance is more complex,and it is also related to Medicare reimbursement restrictions;Health awareness is the most important factor affecting the elderly in rural areas in China. The medical quality and the convience of medical treatments are the important factors that influence the selection of medical institutions.

Elderly patients;Hospital choice for medical consultation;How to choose medical institution;The influencing factors

上海雷允上藥業(yè)有限公司，上海 200000

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.004