高立棟 王秀梅 石俊霞 郭 敏 霍勝霞

靜脈用藥集中調(diào)配中心藥師干預(yù)不合理用藥醫(yī)囑情況點(diǎn)評分析

高立棟 王秀梅 石俊霞 郭 敏 霍勝霞

目的 對濱州市中心醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）藥師在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中干預(yù)的不合理用藥醫(yī)囑情況進(jìn)行點(diǎn)評分析，供同道參考。方法 對濱州市中心醫(yī)院2014年1月至2016年8月PIVAS藥師干預(yù)登記的1598份不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，分析不合理醫(yī)囑類型。結(jié)果 1598份不合理用藥醫(yī)囑經(jīng)PIVAS藥師干預(yù)，臨床科室99.2%采納了藥師意見并及時(shí)得到修改更正。不合理醫(yī)囑主要包括溶媒不適宜、用法用量不適宜、全靜脈營養(yǎng)液不合理、適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、藥品給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、有配伍禁忌或者不良相互作用、給藥順序不適宜（分批次不適宜）、配置方法不合理、其他（錄入錯(cuò)誤、用藥不經(jīng)濟(jì)）等問題。其中排在前三位的是溶媒不適宜占37.23%，用法用量不適宜占30.54%，靜脈營養(yǎng)液不合理占11.08%。結(jié)論 PIVAS藥師在藥學(xué)服務(wù)與實(shí)踐中事先防范潛在的用藥失誤以及發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)不合理用藥，是提高臨床靜脈用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的重要環(huán)節(jié)，也是藥師工作和業(yè)務(wù)水平的充分體現(xiàn)，還是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要平臺(tái)，同時(shí)對加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物的安全使用和管理具有重要意義。

靜脈用藥集中調(diào)配中心；合理用藥；醫(yī)囑點(diǎn)評；不合理用藥；藥師干預(yù)

濱州市中心醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）成立于2013年4月，其成立改變了以往由住院藥房按病區(qū)匯總發(fā)藥，藥師無法審核醫(yī)囑，很難發(fā)現(xiàn)醫(yī)矚中存在的不合理用藥和錯(cuò)誤錄入問題，同時(shí)避免了因醫(yī)師、護(hù)士等非藥學(xué)專業(yè)人員對藥學(xué)專業(yè)知識(shí)不及藥師深入、全面，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的不合理用藥問題。實(shí)踐證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹落實(shí)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，成立PIVAS是有效減少不合理用藥的重要環(huán)節(jié)，也是藥師工作和業(yè)務(wù)水平的充分體現(xiàn)，還是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要平臺(tái)。本研究通過對該院PIVAS藥師在藥學(xué)服務(wù)工作實(shí)踐中對干預(yù)的不合理用藥醫(yī)囑情況進(jìn)行點(diǎn)評分析，供同道參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對濱州市中心醫(yī)院2014年1月至2016年8月PIVAS藥師在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中干預(yù)并登記的不合理用藥醫(yī)囑1598份輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類、點(diǎn)評分析。

1.2 研究方法 1598份不合理醫(yī)囑均為濱州市中心醫(yī)院PIVAS藥師并結(jié)合“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”（大通審方軟件）審核發(fā)現(xiàn)，對其中軟件不能提示或有爭議的，由PIVAS藥師集體審核討論，必要時(shí)與醫(yī)囑醫(yī)師討論確定，與醫(yī)師討論仍不能確定的需提交醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)討論確定。依據(jù)藥品說明書、國家（各專業(yè)委員/協(xié)會(huì)）發(fā)布的治療指南等診療規(guī)范、《中國藥典》臨床用藥須知2015年版、《新編藥物學(xué)》第17版、《410種中西藥注射劑臨床配伍變化快捷檢索表》[1]、《處方管理辦法》和公開發(fā)表的國內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)等為參考，對不合理用藥醫(yī)囑的錯(cuò)誤及原因進(jìn)點(diǎn)評分析。

2 結(jié)果

1598份不合理用藥醫(yī)囑在審方藥師的干預(yù)下，有 1585份在第一時(shí)間得到了臨床醫(yī)師及時(shí)修改更正，不合理醫(yī)囑修改更正率為99.2%；13份（0.8%）未在第一時(shí)間修改的不合理用藥醫(yī)囑，審方藥師也在打印標(biāo)簽前均給予拒絕審核，并注明理由反饋給臨床。不合理醫(yī)囑主要類型詳見表1，其中溶媒不適宜和用法用量不適宜及靜脈營養(yǎng)液不合理比例較高。

表1 1598份不合理醫(yī)囑主要類型

3 典型不合理醫(yī)囑點(diǎn)評分析

3.1 適應(yīng)證不適宜 醫(yī)師在制訂藥物治療方案和開具用藥醫(yī)囑時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合。如糖尿病患者合并感染給予5%葡萄糖注射液100 ml+哌拉西林他唑巴坦鈉3.75 g，靜脈滴注，2次/d，雖然抗菌藥物的選用無異議，但糖尿病患者選用5%葡萄糖注射液作為溶媒不適宜，建議給予0.9%氯化鈉注射液100 ml+哌拉西林他唑巴坦鈉3.375 g，靜脈滴注，2次/d。又如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓患者給予5%葡萄糖注射液100 ml+生脈注射液50 ml，靜脈滴注，1次/d，生脈注射液益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫，主要用于氣陰兩虧、脈虛欲脫的心悸氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等具有上述證候者。雖然可以治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，但其還具有抗休克、升高血壓的作用，所以建議冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病伴高血壓患者不適宜使用該藥物。

3.2 遴選藥品不適宜 主要是由于醫(yī)師對藥品說明書缺乏全面了解，只注重療效而忽視一些藥品在特殊人群中的禁忌等問題，給用藥安全帶來隱患，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)引起醫(yī)療糾紛。如3歲患兒給予5%葡萄糖注射液100 ml+細(xì)辛腦注射液8 mg，靜脈滴注，1次/d，細(xì)辛腦注射液6歲以下兒童禁用；7歲患兒給予5%葡萄糖注射液100 ml+左氧氟沙星注射液0.15 g，靜脈滴注，1次/d，喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星注射液對于18歲以下患者應(yīng)屬禁用。另外，11歲以上患者給予脂溶性維生素（Ⅰ）、11歲以下給予脂溶性維生素（Ⅱ）也屬遴選藥品不適宜。

3.3 給藥途徑不合理 給藥途徑不同會(huì)造成藥物的利用度不一樣，即使是同一種藥物發(fā)揮的效果及其產(chǎn)生的不良反應(yīng)也有可能不同。因此，要根據(jù)患者的實(shí)際病情和藥物的穩(wěn)定性確定給藥途徑，從而最大程度發(fā)揮藥效并降低藥物的不良反應(yīng)[2]?？鼓[瘤藥物注射劑為了提高腫瘤局部的藥物濃度，除常規(guī)靜脈推注、靜脈滴注和肌內(nèi)注射外，還可以通過腫瘤內(nèi)注射、胸腹腔內(nèi)給藥、動(dòng)脈給藥、脊髓腔內(nèi)給藥、心包腔內(nèi)給藥、膀胱腔內(nèi)給藥等多種給藥途徑，由于給藥途徑較多，偶爾會(huì)出現(xiàn)給藥途徑錯(cuò)誤。在實(shí)際的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中最常見的是“靜脈滴注”與“靜脈推注”混淆，例如博萊霉素和長春新堿只能靜脈推注，而甲氨碟呤不宜鞘內(nèi)注射和靜脈推注，可選擇靜脈滴注。5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）100 ml+前列地爾10 μg，靜脈滴注，1次/d，分析：前列地爾說明書上的用法用量為成人一日一次，1～2 ml（前列地爾5～10 μg）+10 ml 0.9%氯化鈉注射液（或5%葡萄糖）緩慢靜注，或直接入小壺緩慢滴注，本制劑與輸液混合后在2 h內(nèi)使用，殘液不能再使用。因?yàn)榍傲械貭柤尤氪髣┝咳苊街校ǚ胖脮r(shí)間長）容易使脂微球破壞，釋放出前列地爾，破壞靶向作用，使靜脈刺激作用產(chǎn)生（導(dǎo)致靜脈紅腫、疼痛等）。又如0.9%氯化鈉注射液100 ml+甲鈷胺注射液0.5 mg，靜脈滴注，1次/d，分析：甲鈷胺是一個(gè)大環(huán)金屬絡(luò)合物，對光敏感，在光照下極易分解，當(dāng)加入溶媒稀釋后由于甲鈷胺分子被水分子所分散，使之對光的通透性增加，加劇甲鈷胺的光解作用；而說明書要求其從遮光保護(hù)袋中取出后應(yīng)立即肌內(nèi)或靜脈注射。有研究甲鈷胺靜脈滴注狀態(tài)下模擬向陽室內(nèi)自然光照下的甲鈷胺注射液最不穩(wěn)定，30 min內(nèi)有效成分所剩無幾[3]，即便是紅光照下，超過30 nim，有關(guān)物質(zhì)即升高至不合格[4]。所以，建議臨床應(yīng)用甲鈷胺注射液一旦打開包裝立即肌內(nèi)或靜脈注射，避免稀釋后靜脈滴注給藥。

3.4 用法、用量不適宜 ①藥物劑量不合理：如5%葡萄糖注射液250 ml+酚磺乙胺注射液4.0g，靜脈滴注，1次/d，酚磺乙胺4.0 g用量和給藥間隔不正確，酚磺乙胺靜脈滴注，0.25～0.75 g/次，2～3次/d，稀釋后滴注。0.9%氯化鈉注射液250 ml+復(fù)方苦參注射液30 ml，靜脈滴注，1次/d，說明書要求靜脈滴注每日1次，20 ml稀釋于0.9%氯化鈉注射液200～500 ml中靜脈滴注，該醫(yī)囑明顯超劑量用藥?；純?歲給予 5%葡萄糖注射液 150 ml+熱毒寧注射液15 ml，靜脈滴注，1次/d，說明書要求3～5歲最大劑量不得超過10 ml。5%葡萄糖注射液250 ml+七葉皂苷鈉30 mg，靜脈滴注，1次/d，馬丁代尓大藥典推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量應(yīng)為20 mg，如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎衰竭，若聯(lián)合應(yīng)用其他具有腎臟毒性的藥物也可導(dǎo)致急性腎衰竭。②給藥頻次不合理：給藥頻次錯(cuò)誤突出表現(xiàn)在抗菌藥物的用藥醫(yī)囑中，如時(shí)間依賴性抗菌藥物的應(yīng)用，常把一日劑量一次靜脈滴注給藥，而說明書要求一日劑量分2～4次給藥，以確保有效、持續(xù)的抗菌濃度和時(shí)間。藥師干預(yù)較多的是克林霉素、青霉素類、頭孢菌素類等。如醫(yī)囑0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用頭孢他啶 4.0 g，靜脈滴注，1次/d，和醫(yī)囑0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用曲松鈉1.0 g，靜脈滴注，2次/d。分析：頭孢曲松半衰期是頭孢類抗菌藥物中最長的，達(dá)7～8 h，應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素時(shí)，藥物濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間（T ＞MIC）是評定該類藥物療效的重要參數(shù)，t1/2＞2 h 的β-內(nèi)酰胺類抗生素1～2 g，可使T＞MIC達(dá)12 h，而頭孢曲松可達(dá)24 h，因此每日使用1次足夠。而其他頭孢菌素類藥物至少1日≥2次給藥。又如醫(yī)囑0.9%氯化鈉注射液100 ml+克林霉素磷酸酯1.2 g，靜脈滴注，1次/d，分析：克林霉素磷酸酯成人用藥至少每次0.6 g，每12小時(shí)1次。

3.5 溶媒不合理 溶媒不合理是PIVAS靜脈用藥醫(yī)囑常見的問題，臨床醫(yī)師更多地關(guān)注藥物治療效果，對溶媒的選擇重視不夠。溶媒對用藥環(huán)境、藥物穩(wěn)定性均會(huì)造成影響，從而影響藥物的治療效果和不良反應(yīng)的發(fā)生。由于藥物的酸堿度不同、化學(xué)結(jié)構(gòu)差異，溶媒選擇不合理會(huì)引起聚合和鹽析反應(yīng)，導(dǎo)致溶液pH值變化，溶液出現(xiàn)沉淀、渾濁、變色等現(xiàn)象，使藥效明顯降低或消失[5]。

溶媒種類選擇不合理醫(yī)囑如 0.9%氯化鈉注射液+多烯磷脂酰膽堿注射液，只能用 5%葡萄糖溶液溶解，如果用0.9%氯化鈉注射液等含電解質(zhì)的溶液溶解稀釋，脂質(zhì)體將會(huì)破壞出現(xiàn)分層、混濁現(xiàn)象；5%葡萄糖注射液+表柔比星，表柔比星用5%葡萄糖溶液溶解后含量下降迅速，放置時(shí)間過長會(huì)降低藥效，因此應(yīng)采用滅菌注射用水溶解后加入氯化鈉注射液中才能保持表柔比星的藥效；5%葡萄糖注射液+依達(dá)拉奉，依達(dá)拉奉禁止與含糖的輸液、高能量輸液、氨基酸制劑稀釋擴(kuò)容靜脈給藥；0.9%氯化鈉注射液+奧沙利鉑，奧沙利鉑是草酸鉑，采用氯化鈉注射液溶解時(shí)會(huì)與氯離子發(fā)生取代反應(yīng)并發(fā)生水合反應(yīng)，影響療效，并增加不良反應(yīng)的發(fā)生。又如鹽酸吡柔比星雖然可以用滅菌注射用水和 5%葡萄糖溶解，但采用5%葡萄糖溶解的穩(wěn)定性更好。

除了溶媒種類的選擇不合理外，溶媒的用量也存在不合理，一是溶媒量過大稀釋后濃度過低、給藥時(shí)長，二是溶媒量過小致藥物不能完全溶解或?qū)е聺舛冗^高。如0.9%氯化鈉注射250 ml+依達(dá)拉奉注射液30 mg，靜脈滴注，1次/d，說明書要求每次30 mg，2次/d，加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液中30 min滴完。0.9%氯化鈉注射液250 ml+鹽酸法舒地爾注射液30 mg，靜脈滴注，1次/d，說明書要求每日2～3次，30 mg/次，以50～100 ml 0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液稀釋，30 min滴完。0.9%氯化鈉注射液100 ml+亞胺培南西司他丁鈉（0.5∶0.5）2支，靜脈滴注，每12小時(shí)1次，由于溶媒劑量不足不能充分溶解，配置的成品輸液呈乳白色渾濁狀態(tài)，增大溶媒劑量后溶解。說明書規(guī)定按亞胺培南計(jì)量0.5 g至少用100 ml溶劑制成0.5 mg/ml液體緩慢靜脈滴注。5%葡萄糖注射液500 ml+門冬氨酸鉀鎂注射20 ml+15%氯化鉀注射液10 ml，靜脈滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液250 ml+多種微量元素4 ml+復(fù)合磷酸氫鉀10 ml，靜脈滴注，1次/d，問題一是兩組醫(yī)囑選擇溶媒的劑量不足致鉀濃度偏高，門冬氨酸鉀鎂注射液20 ml、復(fù)合磷酸氫鉀注射液10 ml相當(dāng)于氯化鉀分別為0.4 g 和3.3 g，兩組輸液折算成氯化鉀濃度分別為0.36% 和1.25%，尤其是第二組醫(yī)囑氯化鉀濃度嚴(yán)重超標(biāo)；二是復(fù)合磷酸氫鉀注射液說明書要求稀釋200倍以上供靜脈緩慢滴注；三是多種微量元素注射液與復(fù)合磷酸氫鉀注射液是否存在配伍禁忌。0.9%氯化鈉注射液250 ml+長春西汀30 mg，靜脈滴注，1次/d，說明書明確要求輸液中長春西汀含量不得超過0.06 mg/ml，否則有溶血的可能。0.9%氯化鈉注射液250 ml+奈達(dá)鉑120 mg，靜脈滴注，1次/d，說明書要求至少加入500 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，后續(xù)進(jìn)行水化輸液1000 ml。0.9%氯化鈉注射液250 ml+足葉乙苷100 mg，靜脈滴注，1次/d，足葉乙苷是細(xì)胞周期特異性藥物，能夠可逆性結(jié)合DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，主要作用于持續(xù)時(shí)間較長的 S期細(xì)胞周期，因而藥物的維持時(shí)間比血藥峰值濃度更重要；說明書規(guī)定其使用濃度不得超過0.25 mg/ml，而上述醫(yī)囑濃度達(dá)0.4 mg/ml，按照常規(guī)速度給藥，可能會(huì)增加骨髓抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6 聯(lián)合用藥不適宜 如支氣管哮喘患者用藥醫(yī)囑為5%葡萄糖注射液250 ml+二羥丙茶堿注射液0.5 mg+硫酸特布他林注射液 0.5 mg+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，靜脈滴注，1次/d，分析：二羥丙茶堿注射液與硫酸特布他林注射液、地塞米松磷酸鈉注射液聯(lián)合用藥有協(xié)調(diào)作用，但由于藥物相互作用可致低血鉀，會(huì)引起患者臨床癥狀惡化，可能需要額外的治療，延長住院時(shí)間。又如診斷為喘息性支氣管炎、胃炎患者給予0.9%氯化鈉注射液100 ml+西咪替丁注射液1.2 g，靜脈滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液250 ml+克林霉素磷酸酯1.2 g，靜脈滴注，2次/d，這種聯(lián)合用藥會(huì)加重患者的哮喘癥狀。因?yàn)榭肆置顾?、西咪替丁均能與神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜上的鈣結(jié)合部位結(jié)合，而阻斷乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用，所以這種聯(lián)合用藥會(huì)加強(qiáng)對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的抑制，輕者增加哮喘患者的癥狀，重者會(huì)引起呼吸抑制，危及生命。建議更換為質(zhì)子泵抑制劑和無神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用的抗菌藥物。

3.7 重復(fù)給藥 重復(fù)用藥有以下3種情況：一是同一藥物成分但通用名不同的藥物聯(lián)合使用，如注射用血塞通與注射用血栓通；二是含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用，如注射用水溶性維生素+維生素C注射液和（或）維生素B6注射液，注射用12種復(fù)合維生素+脂溶性維生素+水溶性維生素；生脈注射液與參麥注射液或注射用益氣復(fù)脈，舒血寧注射液與銀杏達(dá)莫注射液等，康艾注射液與復(fù)方苦參注射液，艾迪注射液與復(fù)方斑蝥或斑蝥酸鈉；三是藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如婦科的乳腺癌患者HIS同時(shí)傳輸?shù)絇IVAS平臺(tái)兩組化療醫(yī)囑：①5%葡萄糖注射液250 ml+紫杉醇注射液150 mg，靜脈滴注，1次/d；②5%葡萄糖注射液250 ml+注射用多西他賽100 mg，靜脈滴注，1次/d。分析：多西他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥物，其與紫杉醇為成分類似藥物，藥理作用及其毒理相近，這種給藥方案一旦使用，將會(huì)因用藥過量和無解毒藥物可救，致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3.8 配伍禁忌或不良相互作用 聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，從而提高治療效果，降低不良反應(yīng)，并能延緩病原體的耐藥性和機(jī)體的耐受性。配伍禁忌是指兩種及以上藥物配伍在一起引起藥物在物理、化學(xué)和藥理上的變化，由于不同藥物之間理化性質(zhì)存在差異，藥物配伍的變化會(huì)造成溶液出現(xiàn)沉淀、渾濁、變色、產(chǎn)生氣體等外觀的異常變化，從而降低藥效，對治療效果和用藥安全性也會(huì)造成影響[6]。發(fā)生化學(xué)變化而致藥物失效：5%葡萄糖注射液500 ml+維生素C注射液2.0+維生素k110 mg，靜脈滴注，1次/d，維生素C具有強(qiáng)還原性，與醌類化合物如維生素K1、K3混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)而致維生素K1、K3療效降低。影響藥物制劑的物理穩(wěn)定性：如20%脂肪乳注射液250 ml+15%氯化鉀注射液5 ml，靜脈滴注，1次/d，由于脂肪乳注射液為水包油型乳劑，因此不可將電解質(zhì)溶液直接加入該乳劑中，以防乳劑被破壞使脂肪凝聚。5%葡萄糖注射液250 ml+多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg+胰島素注射液4 IU，靜脈滴注，1次/d，多烯磷脂酰膽堿注射液的產(chǎn)品說明書要求其不可與其他任何注射液混合注射，若要配制靜脈輸液只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%、10%葡萄糖注射液或 5%木糖醇注射液），若其他輸液配制混合液pH值不得低于7.5，配制好的溶液在輸注過程中需保持澄清。20%甘露醇注射液+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，靜脈滴注，雖然兩藥配伍有利于消除水腫，但由于 20%甘露醇注射液為過飽和注射液，聯(lián)合其他藥物時(shí)可能會(huì)因新的溶質(zhì)或溶媒加入改變甘露醇的溶解度，而析出甘露醇結(jié)晶，故兩者應(yīng)分別給藥，不可混合加入同一容器中靜脈滴注。建議 20%甘露醇注射液中不得混合任何藥品進(jìn)行靜脈滴注。

3.9 給藥順序不合理 藥師干預(yù)最多的是腫瘤化療方案中給藥順序不合理?；煼桨钢袨榱颂岣邔δ[瘤的治療效果常會(huì)聯(lián)合兩種及以上藥物進(jìn)行治療，由于抗癌藥物作用的周期特異性以及藥物之間的相互作用，會(huì)對毒性和化療效果產(chǎn)生影響，正確的給藥順序會(huì)增效減毒；反之，毒性增加（或）療效下降，因此合理的給藥順序至關(guān)重要[7]，也是當(dāng)前PIVAS藥師調(diào)劑工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[8]。常見聯(lián)合化療方案給藥順序不合理醫(yī)囑如：鉑類化療藥物（順鉑）與紫杉醇聯(lián)合應(yīng)用時(shí)先用鉑類化療藥物（順鉑）是不合理的，因紫杉醇為細(xì)胞色素 P450（CYP）同工酶CYP2C8和CYP3A4代謝，而鉑類化療藥物（順鉑）會(huì)影響CYP酶系，兩藥聯(lián)合使用時(shí)，若先用鉑類化療藥物（順鉑），則會(huì)延緩紫杉醇的排泄，從而加重骨髓抑制。因此，應(yīng)先輸注紫杉醇，然后輸注鉑類化療藥物（順鉑）。氟尿嘧啶與甲氨碟呤是細(xì)胞周期特異性藥物，氟尿嘧啶與其他化療藥物聯(lián)用時(shí)，氟尿嘧啶總是放在最后輸注，滴注4～6 h或24 h持續(xù)泵注，半衰期30～60 min，氟尿嘧啶與甲氨碟呤聯(lián)合應(yīng)用時(shí)先使用氟尿嘧啶是不合理的，氟尿嘧啶能夠在甲氨碟呤用藥后產(chǎn)生協(xié)同作用；相反，先用氟尿嘧啶會(huì)引起藥物失效。亞葉酸鈣與氟尿嘧啶合用時(shí)，亞葉酸鈣是氟尿嘧啶的增敏劑，在輸注氟尿嘧啶前給藥，輸注2 h后再輸注氟尿嘧啶，可增效減毒。紫杉醇與多柔比星聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，先用紫杉醇是不合理的，多柔比星在細(xì)胞S期和M期的作用最強(qiáng)，而先用紫杉醇會(huì)破壞腫瘤細(xì)胞的M期，致使多柔比星藥效降低。長春新堿與環(huán)磷酰胺也是最常用的化療方案，長春新堿使用后6～8 h再用CTX可增效。甲氨蝶呤使用后4～6 h再使用氟尿嘧啶可增效，反之減效。對組織刺激性較強(qiáng)的藥物宜先用，如長春瑞濱和順鉑合用時(shí)，長春瑞濱血管刺激性強(qiáng)，宜先給藥。因?yàn)橹委熼_始時(shí)靜脈未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，藥液滲漏機(jī)會(huì)少，藥物對靜脈引起的不良反應(yīng)較小[9]。

3.10 配制方法不合理 如5%葡萄糖注射液250 ml+乳糖酸紅霉素1.0 g，靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液250 ml+乳糖酸紅霉素1.0 g，靜脈滴注。分析由于乳糖酸紅霉素穩(wěn)定性宜受pH值的影響，在pH值偏高的溶液中穩(wěn)定。因此不宜用酸性溶液配制，也不能直接用含電解質(zhì)溶液溶解，如乳糖酸紅霉素直接用0.9%氯化鈉注射液溶解會(huì)出現(xiàn)膠狀物。上述醫(yī)囑配制時(shí)每0.5克需用10 ml注射用水溶解，然后再加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，但加入葡萄糖注射液中，必須每 100毫升溶液中加入0.8 ml 5%的碳酸氫鈉注射液，以提高其穩(wěn)定性。

3.11 TPN不合理 TPN處方成分復(fù)雜，每袋可達(dá)50種以上，其中很多成分不穩(wěn)定，存在相互作用，因此，保證TPN質(zhì)量及其使用安全性尤為重要。藥師審核TPN醫(yī)囑時(shí)，主要從配方、組成、穩(wěn)定性、滲透壓、pH、配伍禁忌等方面重點(diǎn)把關(guān)，一袋TPN應(yīng)為個(gè)體化設(shè)計(jì)。TPN不合理用藥醫(yī)囑主要表現(xiàn)在藥物構(gòu)成比不當(dāng)和藥物超劑量使用，點(diǎn)評分析見表2-3。

表2 TPN醫(yī)囑藥物構(gòu)成比不當(dāng)

表3 TPN中藥物超劑量(濃度)

3.12 其他不合理醫(yī)囑 主要包括醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤和不經(jīng)濟(jì)用藥。①醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤：如0.9%氯化鈉注射液100 ml+左氧氟沙星注射液（左克）2.0 g，靜脈滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液100 ml+舒血寧注射液75 ml，靜脈滴注，1次/d，5%葡萄糖注射液250 ml× 2+注射用脂溶性維生素（Ⅱ）1支，靜脈滴注，1次/d，上述醫(yī)囑明顯錄入錯(cuò)誤；又如劑量單位mg和g互為錯(cuò)誤輸入；劑量與數(shù)量不符，如奧硝唑注射液0.25 g/支，患者用藥劑量0.25 g，而數(shù)量為2支；還有醫(yī)囑不成組，相似藥品名混淆，如表柔比星混淆為吡柔比星。②醫(yī)囑不經(jīng)濟(jì)：腫瘤內(nèi)科常用的化療用藥，如0.9%氯化鈉注射液100 ml+鹽酸吉西他濱1400 mg，靜脈滴注，由于鹽酸吉西他濱有200 mg和1 g兩種規(guī)格供組合選用，單位劑量價(jià)格比也存在差異，若選擇1 g×1支+200 mg×2支組合比單選200 mg×7支或1.0 g×2支（配置時(shí)棄掉600 mg）的用藥醫(yī)囑更經(jīng)濟(jì)。血塞通有0.4 g和0.2 g兩種規(guī)格，0.4 g規(guī)格價(jià)格低于2支0.2 g規(guī)格的價(jià)格，有醫(yī)囑給藥劑量為0.4 g，從用藥經(jīng)濟(jì)的角度考慮應(yīng)選0.4 g規(guī)格1支，不應(yīng)選用2支0.2 g規(guī)格的。成人用藥醫(yī)囑5%葡萄糖注射液250 ml+脂溶性維生素（Ⅰ）2支，分析：脂溶性維生素（Ⅰ）是兒童用藥規(guī)格，建議改為成人用脂溶性維生素（Ⅱ）1支更經(jīng)濟(jì)適宜。

4 結(jié)語

實(shí)踐證明，PIVAS藥師在其調(diào)劑藥學(xué)服務(wù)與實(shí)踐中，事先及時(shí)有效干預(yù)和防范潛在的用藥失誤以及用藥不合理現(xiàn)象，是保障臨床靜脈用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的重要環(huán)節(jié)，也是藥師工作和業(yè)務(wù)水平的充分體現(xiàn)，還是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要平臺(tái)，同時(shí)對加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用藥的安全使用和管理具有重要的意義。

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Analysis on the situation of PIVAS pharmacist intervention in irrational drug use order

Gao Lidong Wang Xiumei Shi Junxia Guo Min Huo Shengxia

Objective Review analysis of PIVAS of our hospital pharmacists in the pharmacy service practice in the intervention of irrational medication orders,for reference.Methods In our hospital in January 2014 zhi August 2016 PIVAS pharmacist intervention in the registration of 1598 irrational medical advice to conduct a review of analysis, analysis of irrational medical advice type.Results 1598 irrational prescriptions were intervened by PIVAS,and the clinical departments 99.2% adopted the opinion of the pharmacist and promptly corrected.The unreasonable prescriptions include improper solvent,usage and dosage is not suitable,the total parenteral nutrition is not reasonable,inappropriate indications,inappropriate selection of drugs,drug administration is not suitable,the combination is not suitable,repeated administration of incompatible or adverse interactions,the order of administration is not suitable the(batches not appropriate),unreasonable allocation of the other(input error, medication is not economic)in 12 aspects.One of the top three are not suitable for solvent accounted for 37.23%,usage and dosage is not suitable for parenteral nutrition accounted for 30.54%,unreasonable accounted for 11.08%.Conclusion PIVAS pharmacists in the pharmacy service and the practice of preventive medication errors as well as potential detection and timely intervention of irrational drug use,improve clinical intravenous medication is safe and effective,important sectors of the economy,to fully reflect the pharmacists and the level of business,is an important platform for the study of hospital drug service,also has important significance for safe use and to strengthen and standardize the management of medical institutions drugs.

PIVAS;Rational use of drugs;Doctor's advice;Irrational drug use;Pharmacist intervene

濱州市中心醫(yī)院/濱州市結(jié)核病防治院/濱州市腫瘤醫(yī)院/濱州市傳染病醫(yī)院，山東濱州 251700

高立棟，靜脈用藥集中調(diào)配中心主任，副主任藥師。E-mail：gaolidong1963@163.com

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.005