何鵬宇 齊峰 李春根

低溫等離子髓核消融術(shù)配合治療神經(jīng)根型頸椎病臨床研究

何鵬宇 齊峰 李春根

目的 探討神經(jīng)根型頸椎?。–SR）的低溫等離子射頻消融治療方法，并對其臨床應(yīng)用價值進行觀察分析。方法采用低溫等離子射頻消融術(shù)，在C臂定位下，運用ArthroCare-2002射頻消融機、Perc-DC（低溫等離子射頻刀頭），對38名CSR患者進行治療。根據(jù)治療前后患者局部疼痛、壓痛、麻木的改變，運用Macnab評分法和視覺模擬評分法（VAS）對其近期療效進行觀察分析。結(jié)果 隨訪患者術(shù)后3天、1個月和3個月Macnab療效評價，優(yōu)良率分別達(dá)到86.84%、84.21%和86.84%。VAS評分較治療前顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論低溫等離子射頻消融治療CSR，安全、簡單、起效快、創(chuàng)傷小。

低溫等離子；髓核消融術(shù)；神經(jīng)根型頸椎病

隨著社會的發(fā)展，人們的生活及工作方式也發(fā)生了很大改變，頸椎病的發(fā)病率明顯增加，而且越來越趨于年輕化。頸椎病除表現(xiàn)為骨科系統(tǒng)癥狀外，常常伴有上肢麻木，肩部酸楚不適。因此，大部分患者會感到疲勞，從而影響正常的生活和工作。通過總結(jié)臨床上有以下幾種常見的頸椎?。杭顾栊皖i椎病：由于脊髓受到壓迫頸椎退變而引起的脊髓神經(jīng)的感覺、運動障礙為主要臨床表現(xiàn)疾病。交感神經(jīng)型頸椎病：由于刺激交感神經(jīng)而引起的交感神經(jīng)功能紊亂的疾病。椎動脈型頸椎?。菏怯捎谧祫用}供血不足而產(chǎn)生的疼痛等一系列臨床表現(xiàn)的疾病?；旌闲皖i椎?。簝煞N或兩種以上原因引起的綜合性頸椎病[1]。CSR：是以肩部疼痛、上肢疼痛麻木為主要臨床表現(xiàn)，因椎間孔處有致壓物壓迫頸神經(jīng)根而引起的疾病[2]。CSR主要有3種治療方式：一是制動、頸牽引、按摩、中藥外用、消炎止痛藥物口服等物理治療和藥物治療；二是其他治療無效后的開放式手術(shù)治療[3]；三是小針刀、射頻消融術(shù)臭氧治療、低溫等離子、經(jīng)皮頸椎間盤髓核成形術(shù)等微創(chuàng)治療。隨著影像學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，其已廣泛應(yīng)用于CSR的治療[4]?，F(xiàn)就CSR的低溫等離子消融術(shù)的臨床應(yīng)用報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2014年5月～2015年6月收治的CSR患者38例，女17例，男21例；年齡31～67(54.23±9.28)歲；病程(5.43±1.21)年。入選患者均伴有頸、肩及上肢的放射性疼痛，酸沉，麻木。入院后，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格特征均明確診斷為CSR者，且經(jīng)保守治療4～5周后無明顯變化，嚴(yán)重影響正常生活，近期內(nèi)不能接受開放性手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)器材

美國Arthro Care2002組織氣化儀；Perc-DC(雙極低溫等離子消融)刀頭；一次性穿刺針；C臂。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前常規(guī)檢查和X線檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)確定手術(shù)椎間盤靶點。術(shù)前8小時禁食水，術(shù)前30分鐘肌肉注射苯巴比妥。

1.3.2 操作過程

標(biāo)記：患者仰臥位，雙肩墊高使頭部后仰中立位頭圈穩(wěn)妥固定，拉雙臂下沉雙肩，充分暴露頸前。C臂下透視定位病變部位，用記號筆標(biāo)記病變部位進針點。消毒：前術(shù)區(qū)以2%碘酒、75%酒精常規(guī)消毒，鋪無菌布單。進針：首先使用左手食指和中指觸到頸動脈的搏動，指尖沿血管鞘和臟器鞘之間抵到椎體前方，用1%的利多卡因局部浸潤穿刺點及椎前筋膜，右手進針穿刺。在 C臂正位透視下，針尖放到椎體間隙正中位置穿刺進入椎體間隙，此時操作者會有突破感。C臂側(cè)位像觀察進針深度，當(dāng)針尖位于椎間盤中后部1/3時，稍稍向外拔出，使針尖準(zhǔn)確到達(dá)椎體的中后1/3處，拔出針芯，沿針套旋入射頻刀頭。將射頻檔調(diào)至2檔位，踩電凝鍵1秒。醫(yī)師在操作手術(shù)時應(yīng)及時詢問病人情況，如有明顯的異常需馬上停止，待分析原因后調(diào)整手術(shù)操作，直至患者無刺激癥狀出現(xiàn)，再進行下一步操作。腳踩消融鍵5秒同時順時針緩慢旋轉(zhuǎn)刀頭180°，再逆時針緩慢旋轉(zhuǎn)刀頭達(dá)180°時停止，向后稍稍退出穿刺針，改變穿刺角度重復(fù)上述操作。出針及包扎：旋出刀頭后拔出穿刺針，手指按壓3分鐘，局部壓迫止血15分鐘。

1.3.3 術(shù)后護理

術(shù)后頸托固定制動1周，避免劇烈運動，根據(jù)術(shù)后患者反應(yīng)可給甘露醇和激素3天。

1.4 療效評定

1.4.1 改良Macnab療效評價

主要根據(jù)患者臨床癥狀的改善情況分為優(yōu)、良、可、差4個等級，以此來評定綜合療效。優(yōu)是指患者臨床癥狀及體征完全消失，可以恢復(fù)正常的工作和生活；良是指患者臨床癥狀及體征基本消失，對其工作和生活無影響但平常肢體活動輕度受限；可是指患者臨床癥狀及體征有所改善，但肢體活動受限，依舊影響其正常的工作和生活；差是指患者經(jīng)治療后無差別，或病情加重[5,6]。

1.4.2 視覺模擬評分法（VAS）評分

對CSR所引起的疼痛、壓痛，按VAS標(biāo)尺刻度，分別在手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月，通過患者的自我判斷來評價頸、肩、上肢疼痛及麻木情況。輕度疼痛為0～3，中度疼痛4～6，重度疼痛7～10，患者完全無疼痛、壓痛癥狀用0表示，癥狀難以忍耐用10表示[7]。

1.4.3 尼莫地平法

療效評定采用尼莫地平法：[(治療前計分治療后計分)治療前計分]100%，以百分?jǐn)?shù)表示。痊愈：100%；顯效：≥67%；有效：34%～66%；無效：≤33%[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有檢測數(shù)據(jù)輸入 Excel表格進行記錄和分析，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)。計數(shù)資料采用Fisher精確概率法進行分析，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Macnab療效評價

經(jīng)3～10個月 (平均5個月)隨訪后，所有38例患者癥狀顯著改善，無1例嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)后3天、1個月和 3個月的 Macnab療效評價，優(yōu)良率分別為 86.84%，84.21%和86.84%。見表1。

表1 38例術(shù)后不同時期Macnab療效比較

2.2 VAS評分法

患者術(shù)前VAS評分平均(7.65±0.66)分，術(shù)后1周VAS評分平均(2.67±0.52)分，術(shù)后1月VAS評分平均(1.93±0.63)分，術(shù)后3個月VAS評分平均 (1.76±0.57)分。經(jīng)治療后患者VAS評分較治療前顯著降低 (P＜0.05)，但治療后1周與術(shù)后1個月、術(shù)后1周與術(shù)后3個月、術(shù)后1個月與術(shù)后3個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，說明在正確的術(shù)后護理情況下患者恢復(fù)情況均較好。見表2。

表2 治療階段各期患者VAS分值分析比較 (n=38，分，±s)

表2 治療階段各期患者VAS分值分析比較 (n=38，分，±s)

注：*與治療前比較，P＜0.05?！髦委熀蟾鲿r間段比較，P＞0.05。

時間 VAS分值20 9 0～2 3～5 5～7 8～10 平均分值 值值術(shù)前(例)術(shù)后1周(例)術(shù)后1月(例)術(shù)后3月(例) 1 7 10 7.65±0.66 8 20 1 2.67±0.52*△28.3992 0.031 17 13 7 1 1.93±0.63*△29.2321 0.025 27 9 2 0 1.76±0.57*△29.8123 0.036

2.3 尼莫地平法評價

采用尼莫地平法對患者手術(shù)前后疼痛感、壓痛感和麻木感的改善程度做療效評定，38例患者癥狀均有不同程度改善，治療后疼痛感改善顯效率為86.84%，壓痛感改善顯效率為84.21%，麻木感改善顯效率為73.68%，見表3。

表3 射頻治療對于疼痛、壓痛、麻木程度的改善與同組治療前比較

3 討論

頸椎病是由頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫其臨近的脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應(yīng)的癥狀或體征的頸部疾病[9]。隨著人們工作和生活壓力的增加，發(fā)病率也不斷增加，已成為一種常見的現(xiàn)代疾病。它所引起的肩部疼痛、上肢疼痛麻木等臨床癥狀，甚至?xí)?yán)重影響患者的正常生活學(xué)習(xí)和工作[10]。物理療法和藥物治療等保守治療見效慢，手術(shù)治療創(chuàng)傷性大，患者一般不愿采用，微創(chuàng)手術(shù)由于自身優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用于臨床。

射頻治療就是近年來新興的椎間盤微創(chuàng)介入方法之一，低溫等離子髓核消融術(shù)是一個利用熱凝和人體組織消融，減少椎間盤內(nèi)的壓力，以減輕神經(jīng)根壓迫，從而起到一定緩解癥狀作用的微創(chuàng)手術(shù)[11]。低溫等離子髄核消融術(shù)主要作用原理是應(yīng)用Perc-DC刀頭使得髄核組織內(nèi)的離子如K+，Na+等形成等離子體，同時提高這些等離子體的速度。被加速后的等離子體會打斷髓核組織內(nèi)的肽鍵，使其形成氣體從而沿穿刺通道溢出體外。椎間盤的髓核消融后減少了髓核組織對周圍神經(jīng)、血管甚至脊髓的壓迫或刺激，以此來緩解、消除癥狀達(dá)到減容減壓的目的[12,13]。目前此療法主要應(yīng)用于CSR，對于其他類型的頸椎病仍需大量臨床試驗。本研究結(jié)合其作用原理和勁椎病病理病因分析得出，低溫等離子髓核消融術(shù)適用于保守治療無效、手術(shù)指征不明顯或不愿意接受外科手術(shù)的頸型、神經(jīng)根型和交感神經(jīng)型的頸椎病患者。多項研究也證實該技術(shù)普遍適用于多種類型頸椎病的治療，依此治療CSR亦取得良好療效[1,14-17]。隨訪患者術(shù)后3天、1個月和3個月 Macnab療效評價，優(yōu)良率分別達(dá)到86.84%、84.21% 和86.84%。VAS評分較治療前顯著降低 (P＜0.05)，能明顯改善患者的疼痛、壓痛和麻木癥狀。

手術(shù)安全性把握方面要尤為重視，由于該手術(shù)有損傷頸動脈鞘和食管的潛在風(fēng)險，所以需C臂透視監(jiān)測整個過程，嚴(yán)格按照手術(shù)步驟完成，并根據(jù)患者情況具體分析來回避上述風(fēng)險。綜上所述，低溫等離子髄核消融術(shù)具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、近期療效優(yōu)的特點，可以滿足保守治療無效、且不適合手術(shù)治療的患者的需求，最大限度的恢復(fù)患者正常的工作與生活，提高生活質(zhì)量。臨床實踐證明在嚴(yán)格按照低溫等離子髄核消融術(shù)操作流程，準(zhǔn)確把握其適應(yīng)證的情況下，該微創(chuàng)手術(shù)對于頸椎病的治療具有重要意義，值得更為廣泛的推廣應(yīng)用。

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R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.019

swgk2016-04-00079

何鵬宇（1979-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱損傷。

2016-04-14)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)骨傷科，北京101100