張玉蘭 李智峰 湯艷 王景曉 文曉宇

同種異體肌腱修復(fù)手部肌腱缺損優(yōu)良率的Meta 分析

張玉蘭 李智峰 湯艷 王景曉 文曉宇

目的通過(guò)Meta分析統(tǒng)計(jì)同種異體肌腱用于手部肌腱缺損移植修復(fù)優(yōu)良率。方法 檢索1966年～2015年間異體肌腱用于手部肌腱缺損移植修復(fù)的相關(guān)文獻(xiàn)，采用循證醫(yī)學(xué)Meta分析對(duì)患者手部肌腱移植修復(fù)優(yōu)良率進(jìn)行綜合分析。結(jié)果使用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算單組率的Meta分析，同種異體肌腱移植優(yōu)良率75%（69%～82%）。進(jìn)一步分層分析，8篇使用手指數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為75%（66～83%），11篇以病例數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為76%（68%～85%）。結(jié)論同種異體肌腱用于手部肌腱缺損移植的優(yōu)良率約為75%。

同種異體肌腱；手部肌腱缺損修復(fù)

手部肌腱缺損是一種常見(jiàn)疾病，約占肌腱損傷的25%，自體肌腱移植是治療手部肌腱缺損的首選方案，但如果多條肌腱缺損，會(huì)限于自體肌腱的來(lái)源有限而不能全部修復(fù)，而且一些個(gè)體患者不太支持自體肌腱采集等。隨著同種異體肌腱移植免疫學(xué)研究的進(jìn)展，經(jīng)處理的異體肌腱組織抗原明顯降低，使異體肌腱移植在臨床上應(yīng)用成為可能并逐漸增長(zhǎng)[1]。由于傷指腱床的損傷程度、術(shù)者的手術(shù)操作方式不同等因素影響，導(dǎo)致臨床肌腱移植的療效差別較大，最低為46.7%[2]，最高為93%[3]。為了客觀地統(tǒng)計(jì)異體肌腱移植修復(fù)有效率，從而進(jìn)一步指導(dǎo)肌腱產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)工作，故本文通過(guò)檢索1966～2015年間異體肌腱用于手部肌腱缺損移植修復(fù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)該類產(chǎn)品的有效性，提供了依據(jù)來(lái)確定產(chǎn)品臨床試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)值。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

公開(kāi)發(fā)表的同種異體肌腱修復(fù)材料用于手部肌腱缺損修復(fù)的臨床試驗(yàn)、隊(duì)列研究或病例系列研究。

1.1.2 研究對(duì)象

手部肌腱損傷缺損，采用同種異體肌腱修復(fù)材料進(jìn)行肌腱移植術(shù)的患者。

1.1.3 干預(yù)措施

同種異體肌腱修復(fù)。

1.1.4 有效性結(jié)局指標(biāo)

手部肌腱的療效評(píng)定，用1975年美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM（Totalactive movement,TAM）系統(tǒng)評(píng)定方法。即總主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)定法。將掌指關(guān)節(jié)（MP），近位指間關(guān)節(jié)（PIP），遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)（DIP）主動(dòng)屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限之和，即為該手指總的主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）。各關(guān)節(jié)伸直以0o為準(zhǔn)，過(guò)伸部分不計(jì)。

TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）/總主動(dòng)活動(dòng)度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限之和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

1.1.5 發(fā)表年代、語(yǔ)種

發(fā)表年代未限定、語(yǔ)種限定中文或英文。

1.1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；研究對(duì)象為非手部肌腱移植；個(gè)案研究、案例研究；專家意見(jiàn)、產(chǎn)品宣傳等；未報(bào)告優(yōu)良率、有效例數(shù)等；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索策略

1.2.1.1 中文檢索策略

1.2.1.2 英文檢索策略

1.2.2 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)

1.3 資料提取

使用excel數(shù)據(jù)庫(kù)編制資料提取表，提取信息包括作者、發(fā)表年限、樣本量、研究類型、干預(yù)措施、研究結(jié)果、結(jié)局評(píng)價(jià)方法等。對(duì)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧，通過(guò)討論或咨詢第三位評(píng)價(jià)者解決。

1.4 資料統(tǒng)計(jì)分析

采用STATA12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。使用單個(gè)率作為主要指標(biāo)進(jìn)行Meta匯總。各研究間的異質(zhì)性使用Q檢驗(yàn)和P值分析，并用I2來(lái)評(píng)價(jià)異質(zhì)性的大小（I2＞25%表明存在異質(zhì)性）?？紤]到本研究納入的文獻(xiàn)可能存在的異質(zhì)性，最終采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。對(duì)納入的臨床試驗(yàn)，以樣本量作為權(quán)重。當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)大于10篇時(shí)，對(duì)潛在的發(fā)表偏倚采用“漏斗圖”進(jìn)行分析，Begg和Egger檢驗(yàn)P＜0.10表明存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索納入結(jié)果

在上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢索到相關(guān)中文文獻(xiàn)23篇，英文文獻(xiàn)0篇。其中包括2篇重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，1篇綜述，1篇為個(gè)案研究。最終納入19篇合格的同種異體肌腱移植中文臨床文獻(xiàn)進(jìn)行分析。所有研究均為病例系列研究[1-19]。

2.2 納入研究基本情況匯總

同種異體肌腱移植19個(gè)研究全部為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，其中以手指?jìng)€(gè)數(shù)作為樣本量計(jì)算優(yōu)良率的研究8篇，以病例數(shù)作為樣本量計(jì)算優(yōu)良率的研究11篇。研究基本情況如下（表1）。

2.3 Meta分析結(jié)果

使用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算單組率的Meta分析，結(jié)果如下：同種異體肌腱移植優(yōu)良率優(yōu)良率75%（69%～82%）（I）（詳見(jiàn)圖1）。進(jìn)一步分層分析，8篇使用手指數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為75%（66%～83%），11篇以病例數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為76%（68%～85%）。(見(jiàn)圖2，3)。

本次納入的19篇研究存在異質(zhì)性（I2=76.9%,P=0.000），考慮可能與與納入的研究樣本量小、研究設(shè)計(jì)不同、研究操作標(biāo)準(zhǔn)不同等相關(guān)。

圖1 19篇異體肌腱移植研究?jī)?yōu)良率的Meta分析結(jié)果

表1 同種異體肌腱移植研究基本情況匯總（同種異體肌腱修復(fù)材料優(yōu)良率）

圖2 8篇異體肌腱移植研究?jī)?yōu)良率的Meta分析結(jié)果（研究樣本量按照手指?jìng)€(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)）

圖3 11篇異體肌腱移植研究?jī)?yōu)良率的Meta分析結(jié)果（研究樣本量按照病例數(shù)統(tǒng)計(jì)）

同種異體肌腱移植研究納入的19篇文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚（圖4），Begg和Egger檢驗(yàn)P＜0.10。

圖4 19篇研究發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

作為一種常用的循證醫(yī)學(xué)工具，Meta分析可以對(duì)同一課題的多項(xiàng)研究結(jié)果做系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和總結(jié)，進(jìn)而得出較為明確的結(jié)論。本次Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同種異體肌腱移植優(yōu)良率為75%。進(jìn)一步分層分析，8篇使用手指數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為75%，11篇以病例數(shù)為樣本量單位的研究移植優(yōu)良率為76%。

同種異體肌腱移植研究納入的19篇文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。偏倚主要分為抽樣偏倚、選擇偏倚和研究?jī)?nèi)偏倚三類[20]。三類偏倚分析如下：

3.1 抽樣偏倚

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Sino-Med）、中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館PubMed檢索系統(tǒng)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘檢索系統(tǒng)（EMBASE）、中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心、International ClinicalTrialsRegistryPlatform（ICTRP）、Cochrane、Elsevier電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、ClincalTrials.gov。

通過(guò)制定縝密的檢索策略、檢索較全面的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，并通過(guò)大量的人工全文檢索，最大限度地避免了抽樣偏倚。

3.2 選擇偏倚

根據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所的檢索策略，檢索到相關(guān)中文文獻(xiàn)23篇，英文文獻(xiàn)0篇。剔除文獻(xiàn)4篇。包括2篇重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，1篇綜述，1篇為個(gè)案研究。最終納入19篇合格的同種異體肌腱移植中文臨床文獻(xiàn)進(jìn)行分析。所有研究均為病例系列研究。不存在選擇偏倚。

3.3 研究?jī)?nèi)偏倚

Meta分析納入的研究文獻(xiàn)中，異體肌腱的保存方式及處理方式不同，有的是深低溫冷凍、冷凍干燥以及乙醇浸泡，冷凍干燥和透明質(zhì)酸鈉處理，甚至有的是用特定的異體滑膜肌腱。如此多的差別無(wú)從控制，故造成了研究?jī)?nèi)偏倚。同種異體肌腱修復(fù)材料Meta分析中存在的偏倚主要是研究?jī)?nèi)偏倚，由試驗(yàn)?zāi)康?、試?yàn)研究方案不同等原因造成的。

納入Meta分析的19篇文獻(xiàn)，優(yōu)良率結(jié)果差異較大，最低為46.7%［2］，最高為93%［3］。其結(jié)果主要受以下幾方面影響：①腱床的損傷程度；②術(shù)者的手術(shù)操作方式；③受植區(qū)的血液供應(yīng)；④術(shù)后正確的功能鍛煉；⑤肌腱粘連的嚴(yán)重程度；⑥采用藥物等合并治療；⑦材料的處理工藝不同。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)肌腱類型不同，移植的結(jié)果不同。滑膜肌腱表面結(jié)構(gòu)易于組織液的滲透，加快了營(yíng)養(yǎng)的重建。張友樂(lè)［3］對(duì)比異體滑膜肌腱與自體非滑膜肌腱移植優(yōu)良率，試驗(yàn)最終結(jié)果顯示無(wú)明顯差異。肌腱表面結(jié)構(gòu)可以作為提高肌腱移植優(yōu)良率的一個(gè)研究方向。

綜上所述，同種異體肌腱在臨床的應(yīng)用療效應(yīng)該得到肯定，能有有效避免自體肌腱移植修復(fù)的缺點(diǎn)，隨著國(guó)家法規(guī)和捐獻(xiàn)制度的完善，同種異體肌腱會(huì)是臨床治療中很重要的一種治療方式，對(duì)骨科疾病的康復(fù)起著很大的作用。

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Meta-analysis allogeneic tendon transplantation repair effect

Zhang Yulan,Li Zhifeng,Tang Yan,et al.BejingDatsing Bio-Tech Co.，Ltd,Beijing,100085,China

Objective Meta-analysis allogeneic tendon transplantation repair effect in hand tendon defect.Methods Retrieve from 1966 to 2015 literatures which reported allograft tendon transplantation repair in hand tendon defect,comprehensive analysis the excellent rate of allogeneic tendon transplantation repair effect by the evidence-based medicine Meta-analysis.Results Excellent rate of allogeneic tendon transplantationwas 75%(69%to 82%)by use randomeffects model to calculate the rate inMeta-analysis,Further through stratified analysis,excellentrateof transplantation was 75% (66 to 83%)in 8 articles which based on study that use finger numbers as sample unit,76% (68%to 85%)was report in 11 articles which based on study that use cases number as sample unit.Conclusion Excellent rate is 75%of allogeneic tendon transplantation repair in hand tendon defect treatment.

Allogeneic tendon;Hand tendon defect repair

R681.7

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.016

swgk2016-11-00263

張玉蘭（1978-）女，碩士。研究方向：生物醫(yī)用材料。

2016-11-10）

北京大清生物技術(shù)股份有限公司，北京100085