范步新 張曉麗 王衛(wèi)良 吳鵬 劉書茂

腘窩后正中短橫切口應(yīng)用帶線錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

范步新 張曉麗 王衛(wèi)良 吳鵬 劉書茂

目的觀察通過(guò)腘窩短橫切口應(yīng)用錨釘雙排固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。方法本組15例，手術(shù)沿腘橫紋處短橫切口3～5cm，自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與腘神經(jīng)血管束間隙進(jìn)入，顯露骨折，復(fù)位后應(yīng)用錨釘雙排固定。分別記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、骨折愈合情況及終末隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果手術(shù)時(shí)間28～50分鐘，平均39分鐘，平均出血量8mL，無(wú)神經(jīng)血管損傷，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間12周，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，Lysholm評(píng)分平均94.7分。結(jié)論腘窩短橫切口微創(chuàng)、直接、安全，雙排錨釘固定撕脫骨折片堅(jiān)實(shí)可靠，配合早期功能鍛煉能夠取得良好的臨床療效。

后交叉韌帶；帶線錨釘；撕脫骨折

后交叉韌帶（Posterior cruciate ligament,PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊類型，由于PCL韌帶實(shí)質(zhì)部完好，只需將骨折復(fù)位固定即可恢復(fù)PCL的功能。但采取何種入路及固定方法目前仍有爭(zhēng)論[1-3]。筆者采用膝后正中橫行小切口，通過(guò)腘血管神經(jīng)束旁間隙進(jìn)入，應(yīng)用帶線錨釘雙排縫合固定PCL撕脫骨塊對(duì)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折進(jìn)行治療，手術(shù)簡(jiǎn)便，損傷小，固定穩(wěn)固，取得良好臨床效果，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，男10例，女5例；年齡19～54歲，平均36.5歲。致傷原因：交通傷9例，墜落傷3例，運(yùn)動(dòng)傷2例，壓砸傷1例。有合并傷者6例，分別為顱腦損傷1例，胸部損傷1例，股骨干骨折1例，脛骨髁間棘骨折3例。骨折按Meyers-McKeever分型[4]，II型4例，III型11例，移位均＞5mm。影像學(xué)顯示11例為完整骨折塊，4例為粉碎性骨折及薄片狀骨折，手術(shù)時(shí)間據(jù)受傷時(shí)間2～14天，平均6.5天。

1.2 術(shù)前處理

術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、三維CT以及膝關(guān)節(jié)MRI檢查，明確骨折形態(tài)及移位情況，MRI檢查明確關(guān)節(jié)內(nèi)的其它伴隨損傷。受傷48小時(shí)內(nèi)患處冰敷、消腫治療，患處消腫后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

采用腰麻或硬膜外麻醉，健側(cè)側(cè)俯臥位，止血帶下手術(shù)。自膝后腘橫紋中間做橫行切口，長(zhǎng)約3～5cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，注意保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間鈍性分離可看到腘血管神經(jīng)束，在血管神經(jīng)束的內(nèi)側(cè)分開間隙，甲狀腺拉鉤拉開即可顯露膝后側(cè)關(guān)節(jié)囊，觸摸到關(guān)節(jié)間隙，縱行切開關(guān)節(jié)囊可見(jiàn)血性關(guān)節(jié)液溢出，兩側(cè)稍剝離關(guān)節(jié)囊即可見(jiàn)到后交叉韌帶及撕脫骨塊，清理稍擴(kuò)大骨床，試復(fù)位骨塊，于骨床遠(yuǎn)近端各擰入錨釘 1枚，錨釘尾線分別在骨塊近端及遠(yuǎn)端穿過(guò)PCL韌帶，復(fù)位骨塊收緊打結(jié)錨釘尾線形成雙排固定，沖洗傷口，縫合筋膜及皮膚，棉墊加壓包扎。

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后下肢伸直位支具固定4周，4周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，6周后部分負(fù)重，10～12周完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間 28～50分鐘，平均 39分鐘；出血量3～15mL，平均8mL；無(wú)神經(jīng)血管損傷；術(shù)后X線片檢查顯示骨折均復(fù)位。隨訪5～18個(gè)月，平均10.5個(gè)月，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間12周，終末隨訪患肢應(yīng)用Lysholm評(píng)分[5]平均94.7分，所有患者PDT（-），患膝屈伸活動(dòng)正常。典型病例見(jiàn)圖1～8。

圖1 患者男，27歲，交通傷。左膝術(shù)前X線片

圖2左膝術(shù)前三維CT

圖3 手術(shù)體位

圖4 切口顯露

圖5 錨釘縫合示意圖

圖6 術(shù)后X片

圖7 切口長(zhǎng)度

圖8 術(shù)后4個(gè)月體位像

3 討論

PCL是膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的次要結(jié)構(gòu)，PCL脛骨止點(diǎn)骨折移位后會(huì)出現(xiàn)PCL松弛，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

趙金鐘等[1]應(yīng)用全關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路，縫線環(huán)套扎，雙骨隧道對(duì)PCL撕脫骨塊進(jìn)行止點(diǎn)重建取得了良好效果，但顯然其手術(shù)較為復(fù)雜，需要多個(gè)手術(shù)入路和繁瑣的操作過(guò)程，在基層醫(yī)院難以開展。另一報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用TightRope對(duì)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨塊進(jìn)行復(fù)位固定[6]，同樣需要復(fù)雜的操作，且其適應(yīng)癥僅限于較大且完整的撕脫骨塊。

切開手術(shù)不需要精密的設(shè)備、易于掌握，最常用的入路是后內(nèi)側(cè)倒“L”入路，即經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與腘繩肌間隙入路[2]。此入路雖然可以避開血管神經(jīng)束，但需要將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭較大距離的拉向外側(cè)，視野為斜視，相對(duì)狹窄，操作困難，創(chuàng)傷也較大。我們采用腘橫紋橫行小切口入路，即取膝后正中大“S”形切口的橫行部分，長(zhǎng)約 3～5cm，平行于Langer氏線，切開深筋膜后于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與腘神經(jīng)血管束間隙進(jìn)入，即可90°直視下顯露骨折快，視野足夠用，解剖層次清楚，損傷微小，由于腘血管神經(jīng)束粗大，顯露后即應(yīng)用腹腔拉鉤拉開很容易保護(hù)。

目前對(duì)撕脫骨塊的固定尚無(wú)統(tǒng)一方法，螺釘是最常用的固定材料，但對(duì)粉碎及較小撕脫骨塊則固定困難，且金屬螺釘需要二次手術(shù)取出時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大。有學(xué)者應(yīng)用高強(qiáng)縫線對(duì)PCL止點(diǎn)進(jìn)行重建效果可靠[1]，缺點(diǎn)是需要特殊的定位器械，打多個(gè)骨道損傷大。筆者對(duì)我院收治的此類病例均應(yīng)用帶線錨釘縫合固定，采用雙排技術(shù)，近端1枚錨釘尾線自撕脫骨塊上緣韌帶穿出，遠(yuǎn)端錨釘尾線在骨塊表面穿過(guò)腱骨交界，壓住復(fù)位骨塊后縫線打結(jié)固定，操作簡(jiǎn)便，固定可靠，初步觀察患肢功能恢復(fù)良好，這與近期多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似[3,7]。

鑒于錨釘縫合固定并非堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后需常規(guī)伸直位支具保護(hù)患肢4周，同時(shí)脛骨近端后側(cè)墊雙層棉墊防止脛骨后沉，4周后拆除支具進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)于較大且完整的撕脫骨塊我們體會(huì)應(yīng)用普通錨釘縫合稍顯困難，這時(shí)用螺釘固定可能更為方便，但螺釘固定同樣不夠堅(jiān)強(qiáng)需要支具保護(hù)，切開復(fù)位錨釘固定的局限性還在于不能處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并傷，因此需要在術(shù)前常規(guī)拍患膝關(guān)節(jié) MRI，排除關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)如半月板、交叉韌帶的損傷。

總之，應(yīng)用本方法治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折入路上解剖層次清晰、微創(chuàng)，切口美觀。固定可靠，不需取出。手術(shù)不需要特殊的設(shè)備及技術(shù)，易于開展，是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的方法。

[1] 趙金忠，何耀華，王建華.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路治療急性后十字韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中華骨科雜志，2005，25（1）: 16-20.

[2] 洪雷，張輝，馮華.關(guān)節(jié)鏡與小切口手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨附麗撕脫骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（08）: 666-670.

[3] 潘江，溫亮，林源，等.雙排錨釘線橋技術(shù)固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（12）: 1077-1080．

[4] Meyers MH,McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg Am,1959,41:09-222.

[5] Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10（3）:150-154.

[6] Clemens Gwinner,Sebastian Kopf,Arnd Hoburg.Arthroscopic treatment of acute tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament using the Tight Rope fixation device[J].Arthroscopy Techniques,2014,3（3）:377-382.

[7] Zhang H,Hong L,Wang XS.All-arthroscopic repair of arcuate avulsion fracture with sutureanchor[J].Arthroscopy,2011,27（5）: 728-734.

Suture anchors fixation for the treatment of tibial attachment avulsion fracture of the posterior cruciate ligament through popliteal middle mini incision

Fan Buxin,Zhang Xiaoli,Wang Weiliang,et al.Orthopedic Department,Beijing Daxing Hospital,Capital Medical University,Beijing,102600,China

Objective To observe clinical effect of treatment with suture anchors fixation for the tibial attachment avulsion fractureofPCL throughpopliteal middle miniincision.Methods A3to 5cmincisionalongthepoplitealcreaseline,since theclearance of the medial head of gastrocnemiusmuscleandpopliteal neurovascularbundle,exposethe fracture,suture anchorsfixedit.The operationtime,bleeding amount,complications,fracture healing timeandfinal kneejoint function were recorded for 15 cases.Results Operation time 28 to 50 min,average 39 min,average bleeding volume 8mL,no damage to nerves and blood vessels,all fractures healed.The average healing time of 12 weeks,knee joint stability good,Lysholm score averaged 94.7 points.Conclusion Popliteal middle mini incision was direct,safe,double row suture anchors fixation solid and reliable,with early exercise can obtain good clinical curative effect.

Posterior cruciate ligament; Suture anchor; Avulsion fracture

R686

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.014

swgk2016-06-00120

范步新（1973-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

2016-06-03)

首都醫(yī)科大學(xué)骨外科學(xué)系，北京大興醫(yī)院骨科，北京102600