王富良，孫向玨，蔡維未，李 駿，來(lái)芬華

2013-2016年浙江省杭州市蕭山區(qū)人感染H7N9禽流感病例流行病學(xué)特征分析

王富良，孫向玨，蔡維未，李 駿，來(lái)芬華

目的 分析浙江省杭州市蕭山區(qū)2013-2016年人感染H7N9禽流感病例的流行病學(xué)特征。方法 收集現(xiàn)住址位于蕭山區(qū)的人感染H7N9禽流感確診病例流行病學(xué)資料，通過(guò)SPSS 16.0軟件，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等方法分析死亡和存活病例的流行病學(xué)特征；同時(shí)分析外環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果的流行病學(xué)特征。結(jié)果 2013-2016年蕭山區(qū)共確診22例人感染H7N9禽流感病例，死亡12例(病死率54.55%)。發(fā)病集中在冬春季節(jié)，多數(shù)病例有禽類暴露史，以既往有慢性基礎(chǔ)性疾病的老年人為主，χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死亡組中有慢性基礎(chǔ)性疾病的病例所占比例要高于存活組(P=0.01)；外環(huán)境監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率也呈現(xiàn)冬春高夏秋低的季節(jié)性消長(zhǎng)。結(jié)論 外環(huán)境監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率與發(fā)病趨勢(shì)基本吻合，由于外環(huán)境監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率又有抬頭趨勢(shì)，須警惕新病例的發(fā)生，尤其是在農(nóng)村地區(qū)以及職業(yè)暴露人群，也需要進(jìn)一步提高基層的識(shí)別和診治等防控能力。

人感染H7N9禽流感；流行病學(xué)特點(diǎn)；外環(huán)境監(jiān)測(cè)

人感染H7N9禽流感作為一種新發(fā)傳染病，自2013年在我國(guó)上海和江蘇首先發(fā)現(xiàn)后，疫情主要在我國(guó)大陸地區(qū)流行，每年冬春季都有發(fā)生。中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)顯示，2013-2016年全國(guó)累計(jì)報(bào)告人感染H7N9禽流感確診病例889例，死亡338例，病死率38.02%。其中浙江省報(bào)告239例，死亡87例，病死率36.40%，累計(jì)報(bào)告病例數(shù)和累計(jì)死亡數(shù)居全國(guó)首位。蕭山區(qū)首例人感染H7N9禽流感確診病例發(fā)生于2013年，以后每年均有病例發(fā)生，對(duì)該地區(qū)人民群眾健康影響嚴(yán)重。疫情形勢(shì)仍然復(fù)雜、嚴(yán)峻，并且處于發(fā)展之中，本研究旨在通過(guò)回顧分析蕭山區(qū)2013-2016年人感染H7N9禽流感確診病例的流行病學(xué)特征和外環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果等因素，為防控新一波疫情提供科學(xué)依據(jù)和技術(shù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 確診病例均來(lái)自“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”H7N9禽流感病例專報(bào)系統(tǒng)，報(bào)告時(shí)間為2013-2016年。外環(huán)境監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為2013年4月至2016年12月采集(根據(jù)浙江省統(tǒng)一安排，2013年僅為病例溯源，2014年按流行季進(jìn)行應(yīng)急監(jiān)測(cè)，2015、2016年為常規(guī)監(jiān)測(cè))，外環(huán)境污染分為“場(chǎng)所陽(yáng)性率”和“樣本陽(yáng)性率”，場(chǎng)所陽(yáng)性率指的是采樣的場(chǎng)所(主要為農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、散養(yǎng)戶、禽類養(yǎng)殖場(chǎng)等)中至少有1份樣本檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的場(chǎng)所數(shù)占采樣場(chǎng)所的總個(gè)數(shù)百分比，樣本陽(yáng)性率指的是采集樣本中，檢測(cè)樣本為陽(yáng)性的數(shù)量占所有樣本數(shù)量的百分比。

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查 按照《人感染H7N9禽流感防控方案(第一版)、(第二版)、(第三版)》對(duì)確診病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，內(nèi)容包括病例基本資料、發(fā)病情況、就診經(jīng)過(guò)、暴露情況、基礎(chǔ)性疾病情況以及治療情況等。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理 使用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，依照變量的類型及特點(diǎn)，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)分析死亡和存活病例的流行特征。

2 結(jié) 果

2.1 人感染H7N9禽流感疫情流行情況 蕭山區(qū)自2013年3月發(fā)生首例人感染H7N9禽流感病例以來(lái)，截止2016年12月31日，累計(jì)報(bào)告確診病例22例，死亡12例，病死率54.55%，2016年4-12月無(wú)新病例發(fā)生。疫情以散發(fā)為主，2014年1月發(fā)生一起家庭聚集性疫情，在農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)活禽攤位附近賣菜的父親首先發(fā)病，7 d之后女兒也出現(xiàn)癥狀，女兒發(fā)病后3 d母親也發(fā)病，調(diào)查結(jié)果以人傳人可能性較大。對(duì)22例病例的密切接觸者共195人進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪，其中5人出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，除聚集性疫情的2人經(jīng)核酸檢測(cè)確診外，其余3人予以排除。

2.1.1 時(shí)間分布 該病以冬春季高發(fā)，已出現(xiàn)4個(gè)流行季，第一個(gè)流行季為2013年春季共6例(3月份1例，4月份5例)，第二個(gè)流行季為2013-2014年冬春季共11例(均為1月份)，第三個(gè)流行季為2014-2015年冬春季1例(4月份)，第四個(gè)流行季為2015-2016年冬春季4例(12月份1例，1月份2例，3月份1例)，2016年4-12月未發(fā)現(xiàn)新的病

例，見(jiàn)圖1。

圖1 2013-2016年蕭山區(qū)人感染H7N9禽流感病例發(fā)病時(shí)間及外環(huán)境監(jiān)測(cè)陽(yáng)性結(jié)果分布情況
Fig.1 Distribution of onset time of human infection with avian influenza A(H7N9) virus and positive rate of environmental monitoring in Xiaoshan, China,2013-2016

2.1.2 地區(qū)分布 22例病例中，6例發(fā)生于城區(qū)，16例發(fā)生于農(nóng)村；4個(gè)流行季中，農(nóng)村病例所占百分比分別為66.67%(4/6)、72.73%(8/11)、100%(1/1)和75%(3/4)。

2.1.3 人群分布 男性12例，女性10例；年齡最小21歲，最大85歲，中位數(shù)58歲，60歲及以上病例占40.9%；職業(yè)以農(nóng)民為主(11例)，占50.0%，其次為工人4例，禽類相關(guān)餐飲食品業(yè)和離退人員各2例，干部職員、個(gè)體職業(yè)和喪葬法事各1例；20例有禽類暴露史，占90.91%，其中活禽市場(chǎng)暴露7例(31.82%)，病家或住家附近散養(yǎng)禽暴露16例(72.73%)，殺白禽或冰凍禽暴露6例(27.27%)，6例有多重暴露情況(27.27%)；4個(gè)流行季中，有禽類暴露史病例所占百分比分別為83.33%(5/6)、100%(11/11)、100%(1/1)和75.00%(3/4)；16例既往有慢性基礎(chǔ)性疾病，1例為特殊狀態(tài)(孕產(chǎn)婦)，其余5例既往體健。

2.1.4 死亡危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)轉(zhuǎn)歸，將病例分為存活組和死亡組，通過(guò)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)分析年齡、慢性基礎(chǔ)性疾病及特殊狀態(tài)(孕產(chǎn)婦)和診療時(shí)間等因素對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響。Fisher確切概率法檢驗(yàn)顯示，與存活組相比，死亡組中患有慢性基礎(chǔ)性疾病及特殊狀態(tài)的病例比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，但年齡、發(fā)病到就診時(shí)間、發(fā)病到確診時(shí)間和發(fā)病到抗病毒治療時(shí)間等在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 蕭山區(qū)人感染H7N9禽流感病例人群特征分析

Tab.1 Characteristics analysis of human infection with avian influenza A(H7N9) virus in Xiaoshan, China

變量Variate例數(shù)Case(N=22)死亡組Death(N=12)存活組Survival(N=10)統(tǒng)計(jì)量StatisticsP值年齡(中位數(shù)(最小值-最大值))Age(M(min-max))57(21-85)58(21-85)57(23-79)t=0.360.72年齡(歲)Age(y)0.68* <601477 ≥60853性別Sex0.39* 女Male1284 男Female1046職業(yè)Occupation0.34* 農(nóng)民Farmer1156 非農(nóng)民non-farmer1174慢性基礎(chǔ)性疾病Chronicdiseases0.01* 有Yes17125 沒(méi)有No505禽類暴露史Exposuretothepoultry0.48* 有Yes201010 沒(méi)有No220診療過(guò)程(天)(中位數(shù)(最小值-最大值))Diagnosisprocess(d)(M(min-max))發(fā)病到就診onsettodiagnosis1(0-5)0.5(0-5)1.5(0-4)H=0.480.18發(fā)病到確診onsettoconfirmation8(3-27)8.5(6-27)6.5(3-12)H=0.240.51發(fā)病到抗病毒治療o(wú)nsettoanti-virustreat-ment6(0-17)6.5(4-17)4.5(0-9)H=0.440.21

注：*使用Fisher確切概率法。Note: *Using Fisher’s Exact Test.

2.2 H7N9禽流感外環(huán)境監(jiān)測(cè)情況 2013-2016年，蕭山區(qū)共采集134家次場(chǎng)所的1 313份外環(huán)境監(jiān)測(cè)標(biāo)本，檢出陽(yáng)性場(chǎng)所38家次，場(chǎng)所陽(yáng)性率28.36%，檢出陽(yáng)性標(biāo)本104份，標(biāo)本陽(yáng)性率7.92%。4個(gè)流行季的場(chǎng)所陽(yáng)性率分別為80.00%、48.00%、18.10%和36.36%，標(biāo)本陽(yáng)性率分別為47.06%、13.17%、3.51%和9.39%；第1個(gè)流行季未開(kāi)展外環(huán)境常規(guī)監(jiān)測(cè)，僅在病例發(fā)生的4月采樣；第2個(gè)流行季在2014年的1-7月開(kāi)展外環(huán)境監(jiān)測(cè)，僅在1月采集到陽(yáng)性標(biāo)本，與病例出現(xiàn)的時(shí)間吻合；第3個(gè)流行季在2014年的12月到2015年的5月這6個(gè)月均采集到陽(yáng)性標(biāo)本，期間出現(xiàn)兩個(gè)小高峰，分別為2014年的12月和2015年的4月，但病例僅發(fā)生在陽(yáng)性率更高的4月；第4個(gè)流行季從2015年12月出現(xiàn)陽(yáng)性，高峰發(fā)生在2016年1月，與病例的出現(xiàn)也較為吻合，見(jiàn)圖1。

22例病例中，除首發(fā)病例因發(fā)病在外省且確診較晚未進(jìn)行外環(huán)境檢測(cè)外，其余21例病例中有14例在暴露的外環(huán)境標(biāo)本中檢出H7N9病毒核酸陽(yáng)性，占66.67%。

3 討 論

針對(duì)2013-2016年蕭山區(qū)22例人感染H7N9禽流感確診病例的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)病集中在每年的冬春季節(jié)，尤其是1、4月份，90%以上的病例在發(fā)病前有禽類暴露史，職業(yè)多為農(nóng)民，且以既往有慢性基礎(chǔ)性疾病的老年人為主，這些特征與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致[1-2]；提示要繼續(xù)在高危人群中加強(qiáng)病例監(jiān)測(cè)和相關(guān)癥狀監(jiān)測(cè)，尤其針對(duì)有禽類暴露史的發(fā)熱病人。聚集性疫情的發(fā)生，提示病毒具備一定的人傳人能力，這也與文獻(xiàn)報(bào)道吻合[3-4]，因此，在發(fā)生病例后，醫(yī)務(wù)人員、家屬等密切接觸者必須做好個(gè)人防護(hù)和健康隨訪，避免二代甚至三代病例的發(fā)生。

研究證明活禽市場(chǎng)是人感染H7N9禽流感病毒的重要來(lái)源[5-6]，為做好人感染H7N9禽流感疫情源頭防控，蕭山區(qū)自2014年1月21日起臨時(shí)性關(guān)閉活禽交易市場(chǎng)，同年7月1日起永久關(guān)閉。關(guān)閉活禽交易市場(chǎng)后的兩個(gè)流行季的發(fā)病數(shù)明顯要少于前兩個(gè)流行季，且城區(qū)病例所占比例也有下降趨勢(shì)。除第四個(gè)流行季的1例職業(yè)暴露病例為城區(qū)病例外，后兩個(gè)流行季已無(wú)其他城區(qū)病例，說(shuō)明關(guān)閉活禽交易市場(chǎng)確實(shí)有助于疫情的防控。但農(nóng)村地區(qū)未嚴(yán)格落實(shí)關(guān)閉活禽交易市場(chǎng)的防控措施，且有很多是散養(yǎng)的禽類，疫情有從城市向農(nóng)村轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。如何有效防控職業(yè)暴露和農(nóng)村地區(qū)的疫情，也是下一步工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，死亡組中患有慢性基礎(chǔ)性疾病病例比例更高，提示這是死亡危險(xiǎn)因素，而年齡和診療時(shí)間對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸沒(méi)有影響。但蕭山區(qū)22例確診病例的病死率為54.55%，高于全國(guó)38.02%和浙江省36.40%的整體水平，這可能是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新發(fā)傳染病的識(shí)別和診治能力有限造成，提示要重視農(nóng)村地區(qū)禽流感防控知識(shí)的普及，提高監(jiān)測(cè)敏感性和救治能力，及早使用奧司他韋等抗病毒藥物。而杭州市的研究結(jié)果顯示年齡、慢性病史均為影響病例死亡的危險(xiǎn)因素[7]，救治時(shí)間對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸沒(méi)有影響。分析兩者存在不一致的原因，可能是由于病例數(shù)較少，缺乏代表性，也沒(méi)有考慮臨床表現(xiàn)等對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響，且無(wú)法使用分層等統(tǒng)計(jì)手段排除各影響因素相互間的影響，需要在今后的研究中，進(jìn)一步累計(jì)病例數(shù)，同時(shí)要注重臨床資料的收集，進(jìn)行更加客觀有效的綜合分析。

蕭山區(qū)自2013年3月開(kāi)始出現(xiàn)病例，4月開(kāi)始進(jìn)行外環(huán)境監(jiān)測(cè)，從圖1可以發(fā)現(xiàn)，病例在冬春季高發(fā)，外環(huán)境監(jiān)測(cè)也呈現(xiàn)冬春高夏秋低的季節(jié)性消長(zhǎng)，且病例數(shù)與場(chǎng)所陽(yáng)性率、標(biāo)本陽(yáng)性率在時(shí)間分布上較為一致，與程偉等人的研究趨于一致[8]；我們也從2/3的病例所處外環(huán)境中檢測(cè)出陽(yáng)性標(biāo)本。考慮外環(huán)境監(jiān)測(cè)的代表性，如能在發(fā)病高峰期來(lái)臨前增加外環(huán)境監(jiān)測(cè)頻次，力爭(zhēng)覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，使監(jiān)測(cè)結(jié)果反映全區(qū)人感染H7N9禽流感病毒污染情況，將為疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警和趨勢(shì)研判提供更可信的依據(jù)。從外環(huán)境監(jiān)測(cè)情況看，從2016年11月開(kāi)始，場(chǎng)所陽(yáng)性率出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，標(biāo)本陽(yáng)性率也有所上升，提示接下來(lái)發(fā)生病例的可能性很大，需提高警惕。(注：2017年1-2月蕭山區(qū)報(bào)告2例人感染H7N9禽流感確診病例。)

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Epidemiological characteristics of human infection with avian influenza A(H7N9) virus in Xiaoshan, China, 2013-2016

WANG Fu-liang, SUN Xiang-jue, CAI Wei-wei, LI Jun, LAI Fen-hua

(XiaoshanCenterforDiseaseControlandPrevention,Hangzhou311203,China)

To analyze the epidemiological characteristics of human infection with avian influenza A(H7N9) virus from 2013 to 2016 in Xiaoshan, China, we collected the epidemiological data of human A(H7N9) cases as well as the results of environmental monitoring and analyzed it by case study, descriptive epidemiological method, and statistical analysis. Results showed that a total of 22 cases were confirmed, including 12 deaths. All the cases occurred in winter and spring, and most of them had been exposed to live poultry, and with the underlying condition of chronic diseases. Chi-square test showed that the ratio of cases with chronic diseases in death group was higher (P=0.01). The environmental monitoring result showed there were distinctive seasonal differences of positive rate with peaks in winter and spring and nadirs in autumn and summer. Positive rates for the samples from external environmental monitoring were consistent with the distribution of the case onset. Due to rise of environmental monitoring positive rate, we should be alert to the occurrence of new cases, especially in rural areas where live poultry fairs still exist and among people with occupational exposure. We should further improve ability to prevent and control this disease.

human infection with avian influenza A(H7N9) virus; epidemiological characteristics; environment monitoring

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.004

蕭山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，杭州 311203

Email:13857151700@163.com

R373.1

A

1002-2694(2017)03-0208-04

2017-01-23 編輯：林丹