楊 磊, 杜訓(xùn)波, 張曉春, 岳 勇, 翁貴武, 昝 宇, 韓德琳

成都市首例人感染H9N2禽流感病例調(diào)查與分析

楊 磊1, 杜訓(xùn)波1, 張曉春1, 岳 勇1, 翁貴武2, 昝 宇2, 韓德琳1

目的 總結(jié)分析成都市首例人感染H9N2禽流感病例流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，為今后科學(xué)應(yīng)對(duì)類似疾病提供參考。方法 采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相結(jié)合的方法，收集病例臨床和流行病學(xué)資料，采集并檢測(cè)病例、相關(guān)環(huán)境等標(biāo)本，分析可能的感染來源、流行病學(xué)特征和臨床特征。結(jié)果 病例發(fā)病前10天內(nèi)有禽類接觸史，其標(biāo)本經(jīng)檢測(cè)為H9N2禽流感病毒陽性；病例長(zhǎng)期患有慢性疾病，此次發(fā)病后進(jìn)展較快，經(jīng)積極治療無效后死亡；其居住環(huán)境、家中剩余雞肉和周邊市場(chǎng)檢出H9禽流感陽性。結(jié)論 該病例感染來源為周邊市場(chǎng)感染H9N2禽流感病毒的雞；對(duì)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，感染H9N2禽流感病毒可導(dǎo)致重癥或誘發(fā)死亡。

H9N2；流行病學(xué)調(diào)查；禽流感

流感病毒分為甲型(A型)、乙型(B型)、丙型(C型)、丁型(D型)[1]。甲型流感病毒根據(jù)其外膜血凝素和神經(jīng)氨酸酶蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型(H1～H18)和11個(gè)N亞型(N1～N11)，禽流感病毒屬甲型流感病毒[2]。禽流感病毒通常只感染禽類；但也可跨物種感染人類，稱之為人感染禽流感。自1997年我國香港首次報(bào)道禽流感病毒(H5N1)直接感染人類發(fā)病來，人感染禽流感開始引起全世界高度關(guān)注[3]。目前確認(rèn)可感染人的禽流感病毒亞型包括H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等[2]。H9N2病毒是一種低致病性禽流感病毒[4]，既往人感染后癥狀一般也較輕，重癥病例較少，罕見死亡病例[5]。

2016年2月，成都市通過不明原因肺炎監(jiān)測(cè)項(xiàng)目從1例重癥肺炎病例標(biāo)本中檢出H9N2禽流感病毒，各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)立即開展了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并采取控制措施。為向今后科學(xué)應(yīng)對(duì)類似疾病疫情提供參考依據(jù)，現(xiàn)將流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 流行病學(xué)調(diào)查 目前尚無人感染H9N2禽流感相關(guān)防控工作方案，故參照中國疾控中心《人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案》[6]等開展流行病學(xué)調(diào)查。通過訪談病例家屬和接診醫(yī)生、查看病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)查看等，調(diào)查病例基本情況、既往健康情況、發(fā)病就診及轉(zhuǎn)歸情況、臨床表現(xiàn)、居住地及周邊環(huán)境、發(fā)病前活動(dòng)史及禽類相關(guān)暴露史、密切接觸者情況等。搜索、登記病例密切接觸者，并對(duì)其開展醫(yī)學(xué)觀察。采集病例下呼吸道和血清標(biāo)本、病例居住環(huán)境標(biāo)本、相關(guān)市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本、病例家中剩余雞肉標(biāo)本等。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 成都市及四川省疾控中心分別對(duì)病例標(biāo)本開展流感/禽流感病毒檢測(cè)。成都市疾控中心對(duì)病例居住環(huán)境標(biāo)本、相關(guān)市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本、病例家中剩余雞肉標(biāo)本等開展流感/禽流感病毒檢測(cè)。具體方法為實(shí)時(shí)熒光RT-PCR方法。

2 結(jié) 果

2.1 病例基本情況 病例為女性，57歲，農(nóng)民，因舊房拆遷2015年10月22日開始和其丈夫租住于原住地(成都市某郊縣)同村某房東臨建房；長(zhǎng)期患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高血壓等慢性病，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等癥狀，常年臥床休息養(yǎng)病，日常起居由其丈夫照料，平時(shí)主要在其住所及附近活動(dòng)。

2.2 發(fā)病、就診情況 2016年2月9日，病例出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呼吸困難，伴言語減少等表現(xiàn)，遂到成都市內(nèi)某綜合性醫(yī)院(H醫(yī)院)急診科就診，入院后體溫37 ℃，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，血常規(guī)示血象升高，CT示腦梗塞、肺炎等表現(xiàn)，予以抗感染等治療；2月12日，病例出現(xiàn)呼吸衰竭，安置無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣效果不明顯，后予以氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并轉(zhuǎn)入急診重癥醫(yī)學(xué)科；2月14日，病例病情惡化，H醫(yī)院采集病例痰液對(duì)常見13種呼吸道病原體行多重RT-PCR與毛細(xì)電泳聯(lián)用技術(shù)檢測(cè)，并建議將病例轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科病房治療。但病例家屬拒絕并將病例轉(zhuǎn)入成都市內(nèi)另一醫(yī)院(S醫(yī)院)姑息關(guān)懷科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)院時(shí)痰液檢測(cè)結(jié)果未出。進(jìn)入S醫(yī)院，病例經(jīng)治療后無明顯好轉(zhuǎn)，且H醫(yī)院對(duì)病例痰液檢測(cè)結(jié)果顯示為甲型流感病毒通用引物陽性，S醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)專家組會(huì)診后，以不明原因肺炎待排查病例向S醫(yī)院所在區(qū)疾控中心報(bào)告；成都市、S醫(yī)院所在區(qū)疾控中心相關(guān)科室工作人員隨即前往S醫(yī)院開展現(xiàn)場(chǎng)處置并采集病例下呼吸道抽吸液標(biāo)本。2月15日，標(biāo)本經(jīng)成都市、四川省疾控中心檢測(cè)為H9N2禽流感病毒核酸陽性。同時(shí)病例病情危重，故轉(zhuǎn)入成都市某傳染病?？漆t(yī)院繼續(xù)治療。2月19日，病例經(jīng)積極治療無效后死亡。

2.3 發(fā)病前活動(dòng)及禽類暴露情況 病例常年臥床養(yǎng)病，每日主要活動(dòng)場(chǎng)所為其住所及附近，住所旁房東圈養(yǎng)雞鴨，但無病死情況發(fā)生。住所周邊未發(fā)生家禽不明原因死亡情況。

病例住所鄰近農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)G(有活禽交易及宰殺活動(dòng))，病例發(fā)病前10天內(nèi)未到過該市場(chǎng)；但2016年2月4日(即發(fā)病前5天)其丈夫在該農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)臨時(shí)交易區(qū)點(diǎn)殺活雞1只，回家清洗、宰切后烹飪半只；加工烹飪地與生活區(qū)域在同一居室，加工烹飪處離病例睡床僅0.5米，清洗、宰切禽肉時(shí)病例正在睡床上休息。

2.4 相關(guān)市場(chǎng)及禽類溯源調(diào)查 G農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)距病例住家距離較近(約百余米)，分為固定交易區(qū)和臨時(shí)交易區(qū)(病例丈夫購買活雞區(qū)域)。固定交易區(qū)包括水果區(qū)、肉類區(qū)、蔬菜區(qū)、零菜區(qū)；有3家商戶進(jìn)行魚類、禽類交易及宰殺。臨時(shí)交易區(qū)包括畜禽區(qū)、百貨區(qū)、蔬菜區(qū)，逢雙趕集時(shí)供流動(dòng)商販(一般為農(nóng)戶)銷售貨品；趕集時(shí)有散養(yǎng)戶攜帶禽類到此銷售；該區(qū)域有專門活禽宰殺加工點(diǎn)。

病例丈夫從G農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)購買的活雞來自四川省另一市州某養(yǎng)殖場(chǎng)，該批活雞進(jìn)入G農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)及其上游市場(chǎng)時(shí)均有檢疫證號(hào)；除銷往G農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)外，該批雞還銷往其他市場(chǎng)。

2.5 標(biāo)本采集及檢測(cè)

2.5.1 病例標(biāo)本 2016年2月14日晚采集病例下呼吸道抽吸液標(biāo)本，2月15日先后經(jīng)成都市、四川省疾控中心檢測(cè)，結(jié)果為H9N2病毒核酸陽性。

2.5.2 相關(guān)市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本 2016年2月15日、2月17日分別采集G農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、其上游市場(chǎng)等環(huán)境標(biāo)本共計(jì)29份，檢出陽性標(biāo)本28份(陽性率96.55%)；其中H9陽性22份(為糞便、雞籠、脫毛機(jī)等涂抹樣及污水樣)，H9+H5陽性3份(均為污水樣)，H5陽性1份(為糞便涂抹樣)，未分型(除甲型H5、H7、H9亞型外其他甲型流感病毒亞型)陽性2份(為雞籠涂抹樣和污水樣)。詳見表1。

2.5.3 病例住所 2016年2月15日采集病例住所剩余半只雞肉標(biāo)本及環(huán)境標(biāo)本5份，從剩余雞肉、廚房用具涂抹樣中檢出H9禽流感病毒核酸陽性。詳見表1。

2.5.4 住所旁房東養(yǎng)禽場(chǎng)所 2015年2月15日采集病例住所附近房東養(yǎng)禽處環(huán)境標(biāo)本1份，使用實(shí)時(shí)熒光RT-PCR方法檢測(cè)，結(jié)果為甲型流感病毒核酸陰性。詳見表1。

表1 2016年2月成都市人感染H9N2禽流感病例相關(guān)環(huán)境標(biāo)本流感核酸檢測(cè)結(jié)果

Tab.1 Detection results of related environmental specimens of the case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Chengdu, February 2016

2.6 密切接觸者追蹤及醫(yī)學(xué)觀察 參照國家衛(wèi)生計(jì)生委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第三版)》判定標(biāo)準(zhǔn)，密切接觸者判定原則為病例發(fā)病前1天至隔離治療前與病例共同生活或其他近距離接觸的人員；以及診治病例過程中未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員和曾照料病例的親屬。按照判定原則，共追蹤并登記病例密切接觸者122名(應(yīng)追蹤122名，實(shí)際追蹤到122名)，其中醫(yī)護(hù)人員100名，親屬13人，鄰居9人。所有密切接觸者在7天醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)均無發(fā)熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。

3 討 論

H9N2禽流感病毒是我國流行的非常重要的一種禽流感病毒，除了可直接感染人類外，還可通過與其它亞型流感病毒的“重配”給公共衛(wèi)生安全帶來嚴(yán)重的威脅[7]。自上世紀(jì)90年代末首次發(fā)現(xiàn)H9N2禽流感病毒能自然感染人類以來[8]，截至2017年2月27日，全球共報(bào)告人感染H9N2禽流感病例32例，其中絕大多數(shù)病例來自我國[9]。H9N2禽流感病毒為低致病性禽流感病毒[4],人感染后癥狀一般也較輕[5]。目前，全球范圍內(nèi)僅報(bào)告發(fā)生1例與人感染H9N2禽流感相關(guān)的死亡病例，即本文介紹的57歲女性病例。

此次疫情中，病例病情發(fā)展快，最終經(jīng)積極治療無效后死亡，不同于既往人感染H9N2禽流感病毒后癥狀較輕的特點(diǎn)[5]。分析其原因，主要有2點(diǎn)：一是病例長(zhǎng)期患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高血壓等慢性病，臟器功能較差；二是長(zhǎng)期臥床養(yǎng)病、反復(fù)入院治療，有長(zhǎng)期使用激素史，免疫功能低下等。以上原因提示重點(diǎn)人群(老人、兒童、慢性病患者、免疫功能低下者等)感染H9N2禽流感病毒后仍有發(fā)展為重癥，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，在處理此類疫情時(shí)應(yīng)高度警惕。

人主要通過直接接觸感染禽流感病毒的禽類的分泌物、排泄物或接觸被禽流感病毒污染的環(huán)境而被感染[2]?；钋菔袌?chǎng)是禽流感病毒保存、增殖和傳播的重要場(chǎng)所[10]。本次疫情中，病例發(fā)病前其丈夫從活禽市場(chǎng)購買活雞回家加工烹飪，后續(xù)調(diào)查在相關(guān)市場(chǎng)活禽交易宰殺區(qū)域、加工后剩余半只雞、病例住所廚房用具中均檢出H9亞型病毒，病例暴露于污染環(huán)境，感染來源明確。我國其他地區(qū)的研究也顯示，活禽市場(chǎng)中H9N2禽流感病毒污染情況較嚴(yán)重，98.28%的活禽市場(chǎng)存在H9N2禽流感病毒污染[11]。因此，活禽市場(chǎng)是人感染禽流感發(fā)生和傳播的重要場(chǎng)所。本次調(diào)查中，疫情相關(guān)環(huán)境標(biāo)本禽流感病毒陽性檢出率遠(yuǎn)高于其他地區(qū)的陽性檢出率(禽類咽拭子和環(huán)境標(biāo)本樣品總陽性率為15.11%)[11]，這可能與本次調(diào)查中為提高檢出率將棉簽涂抹多處后放入同一采樣管有關(guān)。

人感染H9N2禽流感癥狀較輕，大部分病例一般通過流感哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)等發(fā)現(xiàn)。本次疫情中，病例通過不明原因肺炎監(jiān)測(cè)項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)。辛麗等[12]開展全國職業(yè)暴露人群感染H9N2禽流感病毒血清學(xué)調(diào)查，在13 715份血清中通過血凝抑制方法初篩和微量中和方法復(fù)核共檢出56份陽性標(biāo)本(陽性率0.41%)；我國其他省/直轄市開展的血清學(xué)調(diào)查顯示，H9N2禽流感病毒在職業(yè)暴露人群中的血清陽性率更高(1.3%～15.5%)[13-16]。但2013年至今，我國報(bào)告的人感染H9N2禽流感病例尚不足30例[8]。這提示我國還有相當(dāng)部分人感染H9N2禽流感病例未被發(fā)現(xiàn)、報(bào)告，因此衛(wèi)生等部門 應(yīng)加大對(duì)人群，尤其是職業(yè)人群、重點(diǎn)人群等的H9N2禽流感監(jiān)測(cè)力度。

根據(jù)本次疫情調(diào)查結(jié)果，建議今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)職業(yè)人群、重點(diǎn)人群的H9N2禽流感相關(guān)癥狀和血清學(xué)監(jiān)測(cè)以及病例發(fā)現(xiàn)和處置力度；同時(shí)市場(chǎng)監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)活禽交易市場(chǎng)(宰殺點(diǎn))的監(jiān)管；市場(chǎng)主辦方應(yīng)建立健全活禽市場(chǎng)內(nèi)部管理制度，有針對(duì)性地執(zhí)行活禽市場(chǎng)休市、清潔消毒等措施；衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)等部門應(yīng)不斷強(qiáng)化禽類、環(huán)境禽流感病毒監(jiān)測(cè)，并加強(qiáng)健康教育和做好公眾風(fēng)險(xiǎn)溝通工作。

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Investigation and analysis of the first cases of human infection with
avian influenza A(H9N2) virus in Chengdu, China

YANG Lei1, DU Xun-bo1, ZHANG Xiao-chun1, YUE Yong1, WENG Gui-wu1, ZAN Yu2, HAN De-lin1

(1.ChengduCenterforDiseaseControlandPrevention,Chengdu610041,China; 2.ShuangliuCenterforDiseaseControlandPrevention,Chengdu610200,China)

We summarized the epidemiological investigation results of the first case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Chengdu, China, in order to provide references for dealing with similar diseases scientifically in the future. The methods of field epidemiology and laboratory testing were used to collect the H9N2 case’s clinical and epidemiological data, as well as collect and test the samples of the H9N2 case and the relevant environment, so that the possible sources of infection, the epidemiological characteristics and clinical features could be analyzed. Results showed that the H9N2 case contacted with poultry within 10 days before the onset of illness and the H9N2 virus nucleic acid was detected in the patient’s specimen by PCR. This case suffered from several chronic diseases for a long time, although active treatments were taken this time, she died soon after onset. Her living environment, the chicken leftovers from cooking, and surrounding poultry markets were polluted by H9 avian influenza virus. Through the investigation, we could deduce that the infection source of this case was the chicken infecting H9N2 viruses from surrounding poultry markets. This would be the first fatality associated with influenza A(H9N2) virus infections in humans.And though avian influenza A(H9N2) virus was low pathogenic, infection could cause severe symptoms or death in people with severe underlying diseases.

H9N2; epidemiological investigation; avian influenza Corresponding author: Han De-lin, Email: 370483636@qq.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.010

韓德琳，Email：370483636@qq.com

1.成都市疾病預(yù)防控制中心，成都 610041； 2.成都市雙流區(qū)疾病預(yù)防控制中心，成都 610200

R373.1

A

1002-2694(2017)03-0245-05

2017-02-09 編輯：林丹