任宇，于廣海，杜浩，王艷龍，于松

（大連市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116033）

--論著--

后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的經(jīng)驗總結(jié)

任宇，于廣海，杜浩，王艷龍，于松

（大連市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116033）

目的總結(jié)后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果及手術(shù)技巧。方法2010年1月～2016年3月本院對復(fù)雜腎結(jié)石患者實施后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)23例。男15例，女8例，年齡32～75歲，平均52.6歲。結(jié)石長徑0.8～5.5 cm，平均2.5 cm。結(jié)果23例手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。手術(shù)時間40～180 min，平均87 min；9例患者未阻斷腎動脈，14例患者腎動脈阻斷14～39 min，平均27 min；術(shù)中失血量50～450 mL，平均160 mL，無輸血病例。術(shù)中15例患者放置雙J管，放置雙J管時間3～8 min，平均4.2 min。術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降7～22 g/L,平均為10.9 g/L。術(shù)后1 d測血清肌酐19例較術(shù)前升高，4例較術(shù)前下降，平均升高12%。術(shù)后住院7～18 d，平均11.2 d。結(jié)論 后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效?？晌站€單層縫合腎實質(zhì)切實可靠。對于合并同側(cè)腎上腺腫瘤、腎囊腫、腎盂旁囊腫等疾病的患者可作為首選。

腹腔鏡；腎實質(zhì)切開取石術(shù)；腎結(jié)石

腎結(jié)石為泌尿外科常見的疾病，體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)均是有效的治療手段。但有一些復(fù)雜性腎結(jié)石通過這些微創(chuàng)手術(shù)仍無法達到滿意的治療效果，這促使我們不斷去尋求新的解決方案。自2010年1月～2016年3月本院對23例復(fù)雜性腎結(jié)石患者實施了后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男15例，女8例。左側(cè)結(jié)石12例，右側(cè)結(jié)石11例。年齡32～75歲，平均52.6歲。結(jié)石長徑0.8～5.5 cm，平均2.5 cm。結(jié)石數(shù)量1～24個。包括腎鹿角狀結(jié)石5例、腎鹿角狀結(jié)石伴腎盞多發(fā)結(jié)石5例、腎盂非鹿角狀結(jié)石伴腎盞結(jié)石4例、輸尿管上段結(jié)石伴腎盞多發(fā)結(jié)石3例、腎盞多發(fā)結(jié)石5例、腎盞憩室結(jié)石1例。其中1例合并腎囊腫、1例合并腎盂旁囊腫、1例合并腎上腺腫瘤。術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)CT、IVU或CTA檢查，評估結(jié)石位置、數(shù)量，判斷腎動脈走行及分支情況。根據(jù)結(jié)石的形態(tài)、分布及腎皮質(zhì)的厚度制定腎實質(zhì)切口位置。術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給予抗菌藥物靜點控制尿路感染。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用側(cè)臥位三孔法經(jīng)后腹腔途徑。取腋后線十二肋下切口長約2 cm，乳膠手套自制氣囊充氣1000 mL擴張后腹腔間隙，取同水平腋前線及腋中線髂嵴上切口置入操作通道及器械。進入后腹腔游離腎動脈，分離腎周脂肪，顯露腎臟。阻斷(或不阻斷)腎動脈，按照術(shù)前切口設(shè)計方案，結(jié)合術(shù)中所見，以腎下極、腎外緣、腎蒂為參照，在相應(yīng)部位切開。以超聲刀、剪刀或電鉤切開腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)，尋找并取出結(jié)石，大塊結(jié)石暫擱置于標(biāo)本袋內(nèi)或周圍組織上，小塊結(jié)石直接鉗出至體外。為減少結(jié)石殘留，可使腹腔鏡盡量靠近甚至進入集合系統(tǒng)觀察各盞，直視下鉗出殘余結(jié)石或用直角腹腔鏡鉗探查各盞，結(jié)合使用無菌鹽水通過尿管或吸引器沖洗集合系統(tǒng)取出結(jié)石。如術(shù)中切開處腎實質(zhì)較厚，或聯(lián)合行輸尿管或腎盂切開取石，則沿相應(yīng)切口將斑馬導(dǎo)絲放入輸尿管，沿導(dǎo)絲放置雙J管。如僅行腎盞切開取石或切開處腎實質(zhì)較薄，則未放置雙J管。1-0可吸收線免打結(jié)單層連續(xù)全層縫合腎實質(zhì)切口。其中1例腎盞憩室內(nèi)多發(fā)結(jié)石患者切開腎實質(zhì)取石后，行腎盞頸充分切開，留置雙J管并將上端置入憩室內(nèi)，縫合腎實質(zhì)切口。合并腎囊腫、腎盂旁囊腫、腎上腺腫瘤患者，同期行腔鏡下手術(shù)治療。留置引流管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。手術(shù)時間40～180 min，平均87 min；9例患者未阻斷腎動脈，14例患者腎動脈阻斷14～39 min，平均27 min；術(shù)中失血量50～450 mL，平均160 mL，無輸血病例。術(shù)中15例患者放置雙J管，放置雙J管時間3～8 min，平均4.2 min。術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降7～22 g/L,平均為10.9 g/L。術(shù)后第1天測血清肌酐，19例較術(shù)前升高，4例較術(shù)前下降，平均升高12%。術(shù)后住院7～18 d，平均11.2 d。術(shù)后4～6 d拔除引流管，7～14 d拔除導(dǎo)尿管。4～6周拔除雙J管。術(shù)后復(fù)查泌尿系統(tǒng)CT，＞4 mm結(jié)石殘留5例，最大長徑15 mm，清石率為78%。術(shù)后無大出血、尿瘺、尿膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腎結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見的疾病，微創(chuàng)個體化治療腎結(jié)石是泌尿外科醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。ESWL和PCNL是最常用的治療方法，輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)也是有效的微創(chuàng)治療手段。但有一些復(fù)雜性腎結(jié)石，主要指多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石和合并患腎解剖和功能異常的腎結(jié)石等，即使通過這些微創(chuàng)手術(shù)仍無法達到滿意的治療效果。雖然AUA指南不再推薦行開放手術(shù)取石[1]。但不少學(xué)者還是會選擇傳統(tǒng)開放腎實質(zhì)切開取石術(shù)來提高清石率。相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石具有損傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療提供了一個新的選擇。

腹腔鏡下非萎縮性腎切開取石術(shù)于2001年在動物模型方面獲得成功后該技術(shù)逐漸應(yīng)用于人體。2004年Deger[2]等醫(yī)生報道了首例腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)。雖然目前國內(nèi)外已有多篇關(guān)于腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石的報道，但每組研究的病例數(shù)較少，治療效果各家報道差異很大。該技術(shù)在腎結(jié)石治療上的應(yīng)用尚處于探索階段，并沒有形成統(tǒng)一的觀點。國外的學(xué)者行腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石多采用的經(jīng)腹腔途徑，感染的尿液及碎石屑對腹腔的污染較重，且至少需要四個操作孔[3]。為避免對腹腔組織的污染和對腹腔臟器的干擾，減少損傷，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)生的技術(shù)特點，我們選擇三孔法經(jīng)腹膜后入路。

PCNL通常是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選術(shù)式，但出血是無法回避的問題，據(jù)報告臨床輸血率高達18%[4-5]。因為術(shù)中需要更多的手術(shù)時間和建立更多的通道以便于取石，且術(shù)中尋找不同腎盞結(jié)石時，鏡體擺動角度過大會導(dǎo)致腎臟實質(zhì)及腎盞頸部撕裂而致出血量增加。Akman等[6]認(rèn)為接受PCNL的鹿角形結(jié)石的出血風(fēng)險是非鹿角形結(jié)石的2.5倍。多通道的建立也會提高動靜脈瘺、假性動脈瘤發(fā)生率，從而引起嚴(yán)重出血，甚至需要行腎切除。有學(xué)者在單通道PCNL基礎(chǔ)上聯(lián)合順逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，取得了滿意的結(jié)果，有效降低了出血的風(fēng)險[7]。尿膿毒血癥是PCNL另外一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.3%～4.7%[8]，死亡率高達20%～40%。本組所有病例無輸血及與尿膿毒血癥的發(fā)生。可見，與PCNL相比較，腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石可減少嚴(yán)重出血及尿膿毒血癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性。對于要求提高單次手術(shù)清石率、難以接受嚴(yán)重出血失腎及嚴(yán)重感染的復(fù)雜性結(jié)石患者，可以選擇腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石治療。此外，腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石更適合于腎盞局部腎皮質(zhì)菲薄的腎盞結(jié)石患者，從此部位切開，可以在不阻斷動脈的情況下取石，安全有效。而對于這樣的患者，PCNL易造成通道迷失、出血、灌洗液外滲。對于合并同側(cè)腎上腺腫瘤、腎囊腫、腎盂旁囊腫等疾病的患者可同時手術(shù)處理，相較與PCNL及輸尿管軟鏡手術(shù)，免除了二次手術(shù)的困擾，減少了患者的痛苦與花費，更體現(xiàn)出它的優(yōu)勢?？勺鳛閮?yōu)先選擇的手術(shù)方式。

理想的取石目標(biāo)是達到最高的清石率、最大的腎功能保護、最小的并發(fā)癥和花費。可見清石率是選取手術(shù)方式時重要的衡量指標(biāo)。一項大樣本的全球研究統(tǒng)計了5300名PCNL患者，清石率為59.9%[9]。對于鹿角形結(jié)石，PCNL清石率為47%～57%[10]。表面積超過2500 mm2的復(fù)雜結(jié)石，PCNL清石率僅有37%[11]。Aminshari f i等[12]關(guān)于鹿角形結(jié)石治療方法的一項對比研究中，PCNL與腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石的清石率分別為43.75%和80%。Simforoosh等[13]報道24例腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石，清石率達到88%。本組研究的清石率為78%，與文獻相符合?？梢娕cPCNL相比，腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石有更好的清石率。如結(jié)合術(shù)中腔內(nèi)超聲檢查及輸尿管軟鏡檢查，清石效果可進一步提高。不過，近期有學(xué)者通過PCNL聯(lián)合順行或逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合取石，將清石率提高到84%～94.9%[14]?？梢娕c聯(lián)合取石比較，腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石的清石率并無優(yōu)勢。

取石過程中的腎功能的損害是另一個被關(guān)注的問題。直接影響因素為腎動脈阻斷導(dǎo)致的腎缺血再灌注損傷及腎實質(zhì)切開縫合造成的缺血。Stubbs等[15]報道孤立腎行腎實質(zhì)切開取石后血清肌酐無明顯增高。Morey等[16]報道在腎實質(zhì)切開取石后，腎圖檢查評估腎臟功能平均下降了4%。Stage等[17]通過碘131和DTPA腎掃描證實術(shù)后腎功能上升和下降均有可能。Giedelman[18]報道行腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石后腎小球濾過率下降6.6%?？梢姼黜椦芯康慕Y(jié)論并不相同，這可能與檢測指標(biāo)及方法的不同、樣本量過小有關(guān)。目前還不能得出公認(rèn)的結(jié)論。但大部分學(xué)者認(rèn)為腎實質(zhì)切開取石后，腎功能有下降，但這種改變并沒有明顯的臨床意義。而對于術(shù)前有嚴(yán)重感染或梗阻的患者，腎功能可能會在術(shù)后好轉(zhuǎn)。本研究中，術(shù)后第1天血清肌酐平均值較術(shù)前升高12%，高于文獻的報道。但僅用血清肌酐水平測定并不能精準(zhǔn)的反應(yīng)患側(cè)腎功能的變化，后繼我們將使用腎圖對術(shù)前、術(shù)后分腎功能進行更準(zhǔn)確的評估。

筆者通過6年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石的手術(shù)技巧：①術(shù)前行三維CT重建及IVU評估結(jié)石空間位置。如考慮結(jié)石活動度較大，建議行同術(shù)中側(cè)臥位CT檢查，輔助準(zhǔn)確定位。②術(shù)前通過CTA或增強CT薄掃確定腎動脈的支數(shù)與走行，術(shù)中預(yù)先游離腎動脈備用。如切開處腎實質(zhì)很薄，則無需阻斷腎動脈，但建議使用超聲刀或電鉤切開，可有效止血。如為多發(fā)腎盞結(jié)石或腎盂合并腎盞結(jié)石，可在不阻斷腎動脈的情況下先處理實質(zhì)較薄處的腎盞結(jié)石，然后再阻斷腎動脈繼續(xù)處理余下的結(jié)石。可以有效縮短熱缺血時間。③阻斷腎動脈后，使用吸引器觸碰腎臟，可以感知腎臟的張力，結(jié)合腎臟的顏色變化，判斷動脈阻斷是否完全?？梢愿鶕?jù)硬物感，定位結(jié)石。還可以探測腎臟實質(zhì)的厚度，尋找適當(dāng)?shù)那虚_位置。④合理選擇腎實質(zhì)切口是能否取盡結(jié)石的關(guān)鍵。尤其對于多發(fā)腎盞結(jié)石，準(zhǔn)確的設(shè)計切開部位更顯重要。切開腎實質(zhì)的部位首先應(yīng)該距離結(jié)石最近，腎實質(zhì)最薄處。其次切口方向的選取應(yīng)利于腔鏡的觀察及器械探查集合系統(tǒng)。腎實質(zhì)較厚的鹿角形結(jié)石應(yīng)選擇靠近Brodel線切口。⑤復(fù)雜性腎結(jié)石多為感染性結(jié)石，質(zhì)脆，鉗夾易碎裂。積水的腎盞通常為感染性尿液。所以，術(shù)中盡量減少腹膜后間隙的污染尤為重要?？深A(yù)先置入標(biāo)本袋于腹膜后腔，將取出的結(jié)石直接放入標(biāo)本袋，吸引器吸凈結(jié)石碎屑。⑥如術(shù)中切開處腎實質(zhì)較厚，或聯(lián)合行輸尿管或腎盂切開取石，則需留置雙J管，減少術(shù)后尿瘺、感染的可能。我們采用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)12 mm操作孔留置雙J管的方法，方便快捷，平均置管時間僅為4.2分鐘。如僅行腎盞切開取石或切開處腎實質(zhì)較薄，即使多個切口，也無需留置雙J管。⑦快速的縫合腎實質(zhì)切口，可以有效減少腎臟熱缺血時間。目前大多數(shù)報道采取的方法為集合系統(tǒng)、腎實質(zhì)雙層連續(xù)縫合。這種縫合方法用時長，由于操作器械和空間角度的限制，主要時間花費在了集合系統(tǒng)的縫合。而我們采用了單層無打結(jié)技術(shù)連續(xù)全層縫合腎實質(zhì)，簡化了手術(shù)難度，明顯縮短了熱缺血時間。所有病例術(shù)后無嚴(yán)重出血及長期尿瘺的發(fā)生。⑧對于較大的鹿角狀結(jié)石，術(shù)中應(yīng)充分切開腎實質(zhì)，先撬起鹿角較短的一側(cè)，然后順結(jié)石的方向旋轉(zhuǎn)取出。如有腎盞頸狹窄，應(yīng)行盞頸切開并止血。防止因暴力拉拽結(jié)石，而造成嚴(yán)重的出血。

后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石較開放手術(shù)損傷小、出血少、恢復(fù)快?？晌站€單層縫合腎實質(zhì)切實可靠，不增加尿瘺和出血的幾率。后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)可以作為PCNL的重要補充手段，與單純PCNL相比，可整塊取出結(jié)石，清石率高。輸血率和出現(xiàn)尿膿毒血癥的幾率小。對于合并同側(cè)腎上腺腫瘤、腎囊腫、腎盂旁囊腫等疾病的患者可作為首選。但是此手術(shù)方式對腎臟損傷相對較大，對腔鏡技術(shù)要求高。相比較于PCNL聯(lián)合順行或逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合取石，并無明顯優(yōu)勢。筆者認(rèn)為，在提倡精準(zhǔn)治療的今天，對于復(fù)雜性腎結(jié)石的患者，我們應(yīng)該利用自身手術(shù)技術(shù)的優(yōu)勢，根據(jù)患者的病情，靈活的選擇手術(shù)方式，為患者制定最適合的個體化治療方案。

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Summary of experience of retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy for complex renal calculi

Ren Yu,Yu Guang-hai,Du Hao,Wang Yan-long,Yu Song
(Department of Urology,Dalian Municipal Central Hospital,Dalian,Liaoning,116033,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy and surgery techniques of retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy.Methods Retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomywas performed in 23 cases(15 male and 8 female)from January 2010 to March 2016.The mean age of patients was 52.6 years(range 32-75 years).The mean long diameter of stone was 2.5 cm(0.8-5.5 cm).Results A ll the 23 surgeries were completed successfully without transferring open surgery.The mean operation time was 87 m in(40-180 m in).Renal artery was blocked in 14 cases,the mean renal warm ischemia time was 27 m in(14-39 m in).The mean intraoperative blood loss was 160 m L(50-450 m L),without blood transfusion.The mean D-J stent placing time was 4.2 min(3-8 min).The mean decreasing of hemoglobin was 10.9 g/L(7-22 g/L).The mean hospital stay was 11.2 days(7-18 days).Conclusion Retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy was safety and efficacy for complex renal calculi.Single-layer suture of renal parenchyma was reliable with absorbable suture.Retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy maybe the first choice for complex renal calculi with adrenal tumor,renal cyst andparapelvic cyst.

Laparoscopy;Nephrolithotomy;Renal calculi

通訊作者：任宇，E-mail：13647935@qq.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.015