李海蘭

（遼寧省凌源市中醫(yī)院，遼寧 凌源 122500）

血小板直方圖異常結合血涂片對血小板檢測異常原因的分析

李海蘭

（遼寧省凌源市中醫(yī)院，遼寧 凌源 122500）

目的 探討血細胞分析儀檢測的血小板計數及直方圖結果出現(xiàn)異常時，進行顯微鏡血涂片復檢的重要性，以及探討血細胞分析儀血小板檢測異常的影響因素。方法 對檢測結果異常的368例標本再次抽血復查，同時進行顯微鏡下血涂片檢測，確定其異常原因。結果303例血小板偏低的血涂片復檢顯示194例血小板假性偏低；65例血小板偏高結果中假性增高24例。在鏡檢中發(fā)現(xiàn)血小板體積較大、大小血小板比例異常、呈聚集狀態(tài)等情況。結論 當血細胞分析儀中血小板計數及血小板直方圖出現(xiàn)異常結果時，必須使用顯微鏡下血涂片復檢，才能有效反映檢測出血小板準確情況，而采血過程是否順利，標本放置時間，標本的混勻程度，血小板聚集，血小板體積，抗凝劑種類及比例等因素是導致血小板結果假性增高及降低的主要原因。臨床檢驗工作中應當盡量避免上述因素，從而正確指導臨床診斷及治療工作。

血細胞分析儀；血小板計數異常，血小板直方圖異常；顯微鏡下血涂片

血細胞分析儀具有檢測快速、重復性好等優(yōu)點，已在臨床檢測中得到廣泛應用[1]，大大提高了工作效率。但是血液分析儀仍不可代替手工法檢測，在顯示血小板計數及直方圖檢測結果異常時需要涂片染色后用顯微鏡法進行人工識別并確認[2-3]，從而提高實驗室血小板檢測的準確度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2015年1月～2015年12月的患者，全部行血細胞分析儀檢測血常規(guī)。選取血小板計數異常及直方圖異常病例368例。檢測結果中，血小板≤100×109/L 303例，血小板≥400×109/L 65例。

1.2 研究方法 對368例血細胞分析儀檢測結果中血小板計數及直方圖出現(xiàn)異常的血液標本進行顯微鏡下血涂片復檢。在制作檢測涂片時，嚴格遵守血涂片制備和染色質量控制要求[4]，控制涂片的厚度，確保血涂片質量，使細胞均勻分布。對血涂片染色之后進行鏡檢，首先使用低倍鏡，主要檢查血涂片是否合格，然后觀察血細胞的分布情況以及各類細胞、血小板的比例關系，確定血小板直方圖的異常情況。

1.3 檢測標準 對血液標本進行推片、染色，而后在顯微鏡下進行觀察[4]。

1.4 儀器 Sysmex公司生產KX-21血細胞分析儀以及配套試劑（EDTA-K2抗凝劑）；瑞氏染液；雙目光學顯微鏡。

2 結果

2.1 對303例血小板偏低及直方圖結果異常進行顯微鏡下復檢，結果發(fā)現(xiàn)血小板假性偏低194例，占64.0%。其中導致血小板假性降低的原因中抽血不順利13例；測定時混勻不充分35例；采血后放置時間少于15 min 18例；抗凝管內肉眼見有小血凝塊，而血涂片鏡檢見有血小板成堆聚集（直方圖顯示血小板曲線峰頂點右移，變得低而平，分布寬度過長）34例；大血小板（直方圖曲線峰頂點右移，曲線右側底部輕度抬高）57例；小血小板（直方圖曲線峰頂點左移）36例；EDTA-K2依賴1例。

2.2 對65例血小板偏高結果進行涂片染色顯微鏡下復查，結果發(fā)現(xiàn)血小板假性增高24例占36.9%。其血小板直方圖顯示曲線峰的右側以較大斜率抬起，出現(xiàn)類似雙個高峰。顯微鏡下血涂片顯示紅細胞體積普遍偏小。

3 討論

血小板（PLT）是骨髓中巨核細胞質脫落下來的小塊，體積小，呈雙凸圓盤狀，易受機械，化學刺激。PLT能吸附血漿蛋白和凝血因子，在正常組織中有較恒定的數量，在止血，傷口愈合，炎癥反應，血栓形成及器官移植排斥反應等生理病理過程中有重要作用。血小板計數是臨床常用的檢驗項目之一，其結果的準確性對于血栓性疾病和出血性疾病的診斷與治療起著重要的作用[5]。

血細胞分析儀檢測血小板減少大致分兩種情況：①是血小板真性減少，即患者由于自身疾病導致的血小板減少，如特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、白血病、肝腎疾病、藥物反應等。②是患者血小板正常而結果顯示減少的假性減少，如采血不順、采血后放置時間過短、混合不均勻、大血小板的存在、血小板聚集（EDTA抗凝劑依賴）等，這種情況儀器會發(fā)出報警，如：血小板聚集、直方圖顯示異常，這時就需要人工辨別減少的真?zhèn)蝃6]。

在造成血小板檢測結果偏低的因素中，采血過程的影響是其中之一。檢測時通常采集手指末梢血，在采血時用手擠壓出血部位容易讓組織液滲入血液當中，從而造成血小板檢測結果偏低。此外，在采集靜脈血的過程中因采血不順，進行多次穿刺采血，容易導致人體組織中的凝血因子進入血液當中，同樣會產生凝塊而導致血小板減少[7-9]。本文中因血凝導致PLT降低占17.5%。對于明顯凝塊的標本，必須另采集標本，但是對于肉眼無法看到凝集的標本可以根據直方圖的異常來判斷是否復檢，同時涂片觀察有血小板聚集現(xiàn)象。

檢測標本的放置時間過短也可能導致檢測結果偏低。血小板離開人體后，形態(tài)發(fā)生改變，在其外膜會形成游離端，從而導致血小板發(fā)生聚集作用。但是，這類假性聚集情況會在一段時間之后出現(xiàn)解聚，恢復原來狀態(tài)。因此，在進行臨床血小板檢測時，最好讓待測標本放置15 min左右再進行檢測，使結果更準確[10]。

標本混勻程度也是影響血小板計數及血小板計數各種結果的重要環(huán)節(jié)。同一標本不同的混勻方式會檢測出不同數目的血小板，一般全血標本在檢測前顛倒混勻3～6次為最佳[11]。

Sysmex KX-21血細胞分析儀采用電阻抗法，測定的血小板與紅細胞是在同一個計數池中計數。檢測系統(tǒng)是通過顆粒大小加以鑒別：因此，①小血小板特別是體積過小的血小板，達不到血小板計數的設定閾值也不被計數入血小板總數從而致血小板假性減少。②血小板體積偏大，甚至出現(xiàn)巨大血小板，超過設定閾值的大體積血小板，儀器會將其計數為紅細胞，從而使PLT假性減少[5]。

抗凝劑對血小板計數的影響較大：①抗凝劑的比例：作為血小板分析常用EDTA-K2抗凝劑，抗凝中濃度主要為（1.85±0.35）ng/mL或（4.45±0.85）μmol/mL?？鼓齽┡c血的比例很重要。若抗凝劑不足，會使血液中出現(xiàn)小凝塊，使PLT結果偏低，如果血量少，抗凝劑比例增高，使血小板發(fā)生腫脹，溶解，產生血小板大小碎片影響血小板計數結果[12]。②EDTA依賴假性血小板減少（PTCT）。我們在分析中發(fā)現(xiàn)1例，其原因[13]：用EDTA-K2作為抗凝劑時，在作為免疫介導血液中可出現(xiàn)冷抗血小板抗體，使血小板互相發(fā)生凝集現(xiàn)象。這種EDTA依賴的冷抗血小板自身抗體直接作用于血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa上。同時這種與血小板結合的自身抗體FC端可與單核細胞或淋巴細胞膜上FC受體結合，出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象。引起血小板衛(wèi)星現(xiàn)象后在血小板分析儀上檢測時發(fā)生假性血小板減少的現(xiàn)象[14]。此現(xiàn)象無任何的病理，生理意義，也與特殊藥物使用無關，但若不及時發(fā)現(xiàn)并加以糾正，會給臨床造成誤診，應加以重視。EDTA-K2抗凝管血小板計數結果異常偏低，涂片可見血小板有聚集現(xiàn)象，而換了抗凝劑及手工計數的血小板結果為正常，血涂片可見血小板分布均勻。

另外，臨床工作中注意到使用的一些藥物也會引起血小板假性偏低，如ATP，因ATP分解產生大量的ADP，血小板聚集的誘導劑就是ADP，容易促使血小板產生聚集而假性偏低。臨床用硫酸鎂來治療先兆子癇和預防妊高癥的發(fā)作[15]，高濃度的Mg有Ca2+的生理作用，通過改變血小板胞內CAMP水平而產生血小板聚集，產生血小板假性下降。生理狀態(tài)高甘油三酯血癥和高膽固醇，載脂蛋白B100和低密度脂蛋白可促進血液的高凝，促使凝血因子活性增強，血小板聚集性上升，降低纖溶性，引起血小板假性降低。

在造成血小板檢測結果假性偏高的原因中，應用KX-21血細胞分析儀檢測血小板，當待測標本中小紅細胞增多，可引起血小板上限區(qū)域的直方圖改變，當紅細胞MCV＜70fL，血小板直方圖尾部會明顯抬高，甚至明顯翹起，會有部分紅細胞計數入血小板，使血小板結果假性升高；在病理情況下，血中會出現(xiàn)一些大小近似血小板的所謂“非血小板顆?！睍划斞“寮右杂嫈?，使血小板假性增多[16]。另外溶血標本：不管是紅細胞體內或體外溶血，均會產生大量紅細胞碎片，碎片的體積在20～30 fL范圍內者會落入血小板計數范圍內，使結果假性偏高。再有，周圍環(huán)境中的溫度和空氣質量，電壓不穩(wěn)等對血小板的檢測均會產生影響儀器長時間不清潔造成管壁有一些絮狀物，有的會隨血流進入計數池。如果這些雜質顆粒大小在20 fL以內會被儀器誤認為血小板而致結果偏高。

血細胞分析儀的普及，有助于提高臨床血細胞分析的質量和效率，給臨床檢測帶來巨大便利。但是，目前血液分析儀對于異常標本的檢出仍存在不足，同時血液分析儀除了檢測技術上的局限性，還受到疾病時標本中多種因素的干擾，如脂血標本、溶血標本、細胞碎片及團塊等，所以在分析檢測結果時要綜合考慮，才能得到合理、正確的結論。2005年，國際實驗組織提出了血液分析儀顯微鏡復檢41條規(guī)則，具有重要指導意義，各臨床實驗室可在此基礎上根據情況建立滿足自身臨床要求的復檢標準[4]。本院對于血細胞分析儀檢測的異常血小板結果進行了顯微鏡下血涂片復檢，及時有效的糾正檢測工作中的不足，確保檢測測結果的準確度，為臨床的診斷提供準確無誤的檢測信息，避免出現(xiàn)誤診。

[1] 惠卿，賴馨，蔡潔丹，等.血細胞分析儀計數血小板假性減少原因分析及對策探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014（9）:764-767.

[2] 宋曉冬，左軍，徐建華.LH780血液分析儀分類不準確原因的探討[J].中國實用醫(yī)藥，2016，1（4）:270-271.

[3] 張謙，劉娜，肖云峰.良好實驗室規(guī)范體系下血液分析儀的3Q驗證[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（14）:170-172.

[4] 許文榮，林東紅.臨床基礎檢驗學技術[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2015：14-18.

[5] 畢佳訓.血小板常見復檢原因及影響血小板檢測結果因素分析[J].醫(yī)學檢驗與臨床，2015，26（6）:11-12.

[6] 李文利，皮蕾，張白杜，等.血小板假性減少的原因分析及處理[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2016，37（15）:2194-2195.

[7] 馬麗.血涂片鏡檢對于血常規(guī)檢驗的臨床價值分析[J].臨床研究，2014（9）:95.

[8] 王志東，彭潔，王晨，等.血細胞分析儀與血涂片染色鏡檢聯(lián)合應用價值探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（15）:100-101.

[9] 張繼英.血涂片分析在血常規(guī)檢驗中的重要性探析[J].中國保健營養(yǎng)[J]，2013（3）：653-654.

[10]孟紅兵，袁芳，錢衛(wèi)宏，等.血細胞分析儀人工血涂片復檢的臨床意義及評價[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，35（19）：2830-2831.

[11]何桂珍.靜脈血抗凝樣本不同顛倒混勻次數對于血常規(guī)測定結果的影響[J].醫(yī)學檢驗與臨床，2014，25（2）：62.

[12]陳輝.血小板分析儀檢測血小板數量及其相關參數的影響因素及其處理方法[J].臨床醫(yī)學，2005，23（10）：51-52.

[13]林粵.不同抗凝劑對血小板聚集的處理結果及分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19（34）：4466.

[14]劉惠蘭，黃美群，陳漢紅，等.EDTA-K2引起的血小板假性減少原因探討[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（7）：879．

[15]樸文花.假性血小板減少癥的最新研究進展[J].寧夏醫(yī)學雜志，2012，34（1）：78．

[16]巫楊，張善輝，王平平.血小板計數相關影響因素探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（19）：3156-3157.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.049