顧于燕 任冬冬 韓朝

·基礎(chǔ)研究·

中國成人正常實體鐙骨精確測量及臨床意義△

顧于燕 任冬冬 韓朝

目的 測量成人正常鐙骨的各部分長度，以便指導(dǎo)臨床應(yīng)用。方法 完整摘取12例正常成人尸頭標(biāo)本的鐙骨，使用游標(biāo)卡尺進(jìn)行測量。測量參數(shù)包括鐙骨的底板長、底板寬、弓高、鐙骨頭長和鐙骨頭寬。結(jié)果 獲得完整的12例鐙骨，其中男性10例、女性2例；左側(cè)3例、右側(cè)9例。鐙骨底板長為(0.289±0.015)cm，底板寬為(0.142±0.090)cm，弓高為(0.336±0.024)cm，鐙骨頭寬為(0.071±0.011)cm，鐙骨頭長為(0.118±0.013)cm。結(jié)論 實體鐙骨的各項數(shù)據(jù)測量對臨床聽骨鏈重建有重要的參考價值，但尚需擴(kuò)大樣本量。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：16-18)

鐙骨；測量；聽小骨假體；聽骨鏈重建

耳科手術(shù)中最多的是保留鐙骨的聽骨鏈重建手術(shù)[1]。目前在聽骨鏈重建手術(shù)中，通常使用皮質(zhì)骨或砧骨打磨塑形而成的自體聽骨假體，或者直接使用商品化的人工聽骨假體。根據(jù)患者聽小骨的缺損情況，聽骨假體分為全聽骨鏈贗復(fù)物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)和部分聽骨鏈贗復(fù)物(partial ossicular replacement prosthesis，PORP)。TORP一般用于連接鐙骨足板與鼓膜或錘骨柄，適合鐙骨足板活動度良好、鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如的患者；PORP用于連接鐙骨頭與鼓膜或錘骨柄，適合鐙骨足板和鐙骨頭都完好而錘骨或砧骨缺損的患者[2]。聽骨假體鐙骨端與鐙骨頭或鐙骨足板是否連接牢固，直接關(guān)系到術(shù)后聽力恢復(fù)成功率的高低[3]。將假體與原有鐙骨進(jìn)行合適的連接，需要了解正常鐙骨一些參數(shù)的大小。如今使用的商品化人工聽骨假體的大小是根據(jù)非國人的數(shù)據(jù)獲得的。王沛英等[4]研究發(fā)現(xiàn)，國人數(shù)據(jù)與國外資料相比存在差異，在進(jìn)行聽骨鏈重建手術(shù)時，參考我國的測量數(shù)據(jù)，將有助于提高聽力重建的成功率。本文通過對12例成人正常鐙骨標(biāo)本進(jìn)行測量，獲得國人的相關(guān)數(shù)據(jù)，為臨床制作自體聽骨假體和選擇人工聽骨假體提供了大小依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 材料 經(jīng)甲醛固定的成人尸頭標(biāo)本，中耳腔正常。在手術(shù)顯微鏡下開放中耳腔；磨除外耳道后壁，開放上鼓室、后鼓室，徹底暴露整個聽骨鏈結(jié)構(gòu)；分離砧鐙關(guān)節(jié)，去除錘、砧骨，繼續(xù)磨除鐙骨周圍骨質(zhì)，特別是后上方；然后使用鉤針將鐙骨從卵圓窗窩完整起出；剝離殘留的環(huán)狀韌帶及黏膜皺襞以備測量。本組12例鐙骨來自男性10例、女性2例；左側(cè)3例、右側(cè)9例。

1.2 測量方法 使用游標(biāo)卡尺(0～100 mm)分別測量鐙骨底板的最長處(底板長)和最短處(底板寬)，鐙骨底板底面與鐙骨頭的距離(弓高)，鐙骨頭的最長處(鐙骨頭長)和最短處(鐙骨頭寬)(圖1)，長度單位以cm計算，測量精確到小數(shù)點后3位。

圖1. 5項測量參數(shù)示意圖

2 結(jié)果

成功獲得12例完整成人尸體標(biāo)本的鐙骨，并通過測量獲得了這些鐙骨的底板長、底板寬、弓高以及鐙骨頭長和鐙骨頭寬(表1)。

表1 12例鐙骨標(biāo)本的測量結(jié)果(cm)

3 討論

聽骨鏈重建手術(shù)的目的是恢復(fù)鼓膜和外淋巴液之間的傳聲連接，以恢復(fù)和改善中耳傳聲功能。術(shù)式繁多，根據(jù)鐙骨上結(jié)構(gòu)存在與否及底板活動情況可以分為以下3型：①底板活動，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，應(yīng)用PORP；②底板活動，鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，應(yīng)用TORP；③底板固定，應(yīng)用Piston[5]。聽骨鏈重建手術(shù)成功的關(guān)鍵在于聽骨假體鐙骨端與鐙骨是否連接牢固。因此，對鐙骨的形態(tài)測量具有重要的臨床意義。

PORP在臨床上最常見，60%的聽骨鏈異常屬于此類[5]。傳統(tǒng)的人工PORP規(guī)格局限，且其尺寸是根據(jù)非國人的數(shù)據(jù)獲得的，常常由于聽骨假體的鐙骨端與鐙骨頭連接不穩(wěn)定，影響臨床療效。Vincent等[6]設(shè)計了一種改良的PORP，將鐙骨端改成特殊的“抓型”——由7條“腿”組成 (4根長1.6 mm，3根長0.9 mm)，能夠緊緊“抓住”鐙骨頭，降低了聽骨脫位的發(fā)生率，但“腿”對鐙骨頭的抓力遠(yuǎn)期是否會對鐙骨頭造成損傷？因此其臨床長期效果還需要進(jìn)一步的研究。

除了人工PORP，自體骨制成的PORP在臨床上的使用也很廣泛。根據(jù)砧骨長腳的缺損情況可使用砧骨或乳突皮質(zhì)骨塑形，將其鐙骨端磨成窩狀套于鐙骨頭上，制成自體PORP。自體聽骨與人工聽骨植入后的療效基本相當(dāng)[5]，且自體聽骨可相對減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此值得在臨床推廣應(yīng)用。手術(shù)失敗的原因除了聽骨假體長度不足導(dǎo)致術(shù)后聽骨鏈中斷外，更關(guān)鍵的因素是人工關(guān)節(jié)嵌合不牢，導(dǎo)致假體移位。因此，精確測量成人正常鐙骨頭的長度和寬度具有重要的臨床參考價值。本次實驗測量得到鐙骨頭的寬度為(0.071±0.011)cm，長度為(0.118±0.013)cm，其中鐙骨頭長度與已有文獻(xiàn)[3,7-8]的測量結(jié)果一致，而鐙骨頭寬度則小于文獻(xiàn)結(jié)果(0.85 mm和0.86 mm)；本次測量的極差為0.06～0.09 cm，均在文獻(xiàn)的極差范圍之內(nèi)。究其原因，可能是本次實驗樣本較少的緣故。

TORP適用于鐙骨底板活動，鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如的患者。有研究[5]報道，自體乳突皮質(zhì)骨塑形TOPR連接鐙骨底板行Ⅲ型鼓室成形術(shù)的總體療效為50%。目前的鈦質(zhì)人工聽骨手術(shù)成功率達(dá)70%[2]，但仍有許多不足之處：如TORP的鐙骨端容易發(fā)生偏離鐙骨足板中心的情況，從而導(dǎo)致聽骨移位。針對此不足，Heinz Kurz公司研制出一種軟骨打孔器，可將術(shù)中取出的耳屏或耳廓軟骨制作成一種軟骨片(長度3.5 mm，寬度2.5 mm，厚度0.2～0.4 mm，中央有直徑為0.8 mm的小孔)，將其墊于鐙骨足板上用于嵌合TORP鐙骨端，可以減少由于TORP鐙骨端偏離原有鐙骨足板中心而導(dǎo)致的聽骨移位[9]。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)其脫出、移位率較單純用TORP并無明顯差異[10]?？紤]是否因為這種尺寸的軟骨不適用于國人？國外有研究者測量的鐙骨底板長度和寬度分別為(0.280±0.015) cm和(0.130±0.007) cm，高度為(0.320±0.021) cm[11]。國內(nèi)有關(guān)鐙骨相關(guān)結(jié)構(gòu)測量的研究未有鐙骨底板長度和寬度的報道。本次實驗測得鐙骨底板的長度和寬度分別為(0.289±0.015)cm和(0.142±0.009)cm，高度為(0.336±0.024) cm，均大于國外學(xué)者所測的結(jié)果，可為臨床制作鐙骨足板軟骨墊提供一定的指導(dǎo)意義。

Piston即鐙骨足板鉆孔活塞安裝術(shù)(piston technique of stapes surgery)，適用于鐙骨足板固定的患者，大多數(shù)為耳硬化患者。Piston成功的關(guān)鍵是其活塞的長度，活塞過短、過長都會影響患者的聽力改善，過長還會導(dǎo)致眩暈，甚至感音神經(jīng)性聾等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。目前臨床上采用的Piston雖然可以在術(shù)中根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)活塞長度，但是知曉成人正常鐙骨的弓高對于術(shù)者準(zhǔn)確把握人工鐙骨活塞長度具有重要的指導(dǎo)意義。國內(nèi)此類研究少有鐙骨弓高的數(shù)據(jù)。崔勇等[13]采用成人濕顳骨測得砧骨長突下緣至鐙骨足板中央的距離和鐙骨足板的厚度，相加結(jié)果為(3.89±0.36)mm。本次實驗測得成人正常鐙骨的高度為(0.336±0.024)cm，推測差異可能是由于前者測量包括了砧鐙關(guān)節(jié)及其周圍軟組織。

實體鐙骨各項數(shù)據(jù)測量對臨床聽骨鏈重建有重要的參考價值，而目前國內(nèi)鐙骨的研究以尸體標(biāo)本為主，測量的標(biāo)本都經(jīng)過10%甲醛固定，由此得出的鐙骨頭頸形態(tài)、尺寸對制作聽骨假體來說還不夠。有學(xué)者[14]利用多平面重建技術(shù)重組鐙骨斜位圖像，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)測量，測得右側(cè)鐙骨高度為(3.34±0.27)mm，與本次實驗數(shù)據(jù)相似，但該方法可測得的數(shù)據(jù)有限。本次實驗測量結(jié)果可靠，但尚需匯集更大的樣本量。因此，在聽骨鏈重建手術(shù)中，如何選擇最理想的聽骨假體，還需更加全面的基礎(chǔ)研究和不斷的臨床追蹤觀察。

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(本文編輯 楊美琴)

Significance of the measurement of normal Chinese adult stapes

GUYu-yan，RENDong-dong，HANZhao.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

HAN Zhao，Email:sfhanzao@163.com

Objective To measure the stapes of Chinese adult in order to direct the practice of stapes surgery. Methods Twelve intact stapes from normal Chinese adult corpses were obtained and measured by using vernier caliper. Results Twelve intact stapes were collected from 10 males and 2 females, with 3 left sides and 9 right sides. The mean length of the footplate was (0.289±0.015) cm, the mean width of the footplates was (0.142±0.090) cm, the mean height of the stapes was (0.336±0.024) cm, the mean width of the head of the stapes was (0.071±0.011) cm, and the mean length of the head of the stapes was (0.118±0.013) cm. Conclusions Outcomes from measuring stapes are of importance in ossicular chain reconstruction. Nevertheless, more specimens are needed for a more believable result. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:16-18)

Stapes; Measurement; Ossicular prosthesis; Ossiculoplasty

國家自然科學(xué)基金面上項目(81371093)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海市聽覺醫(yī)學(xué)臨床中心 衛(wèi)生部聽覺醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海 200031

韓朝(Email：sfhanzao@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.005

2016-03-21)