嚴(yán)爵基，陳燦，羅爽爽

廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科，廣西梧州 543002

廣西二級(jí)以上醫(yī)院有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測開展情況的調(diào)查分析

嚴(yán)爵基，陳燦，羅爽爽

廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科，廣西梧州 543002

目的 了解廣西壯族自治區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測開展情況。 方法 通過短信和電子郵件向廣西壯族自治區(qū)內(nèi) 180 家二級(jí)以上醫(yī)院的麻醉科主任發(fā)送書面調(diào)查問卷。 結(jié)果 獲得 110 份有效回復(fù)， 其中二級(jí)醫(yī)院 60家，三級(jí)醫(yī)院 50 家。 麻醉科和其他科室開展有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的比例為二級(jí)醫(yī)院 60.00%和 26.70%，三級(jí)醫(yī)院 100.00%和 76.00%，仍有 22.20%的二級(jí)、12.00%的三級(jí)醫(yī) 院 采 用 簡 單 的 壓 力 表 測 壓 方 式 。 有 32.00%～55.90%的 醫(yī) 院 未 采 用 加壓袋 進(jìn) 行 管路沖洗 。 所 有醫(yī)院 使 用肝素沖 洗 液的比例 為 93.00%。 進(jìn) 行 動(dòng)脈穿刺 前 有 24.50%未 先 進(jìn)行 Allen 試驗(yàn) 。 動(dòng)脈穿 刺 置管一次 成 功率最低 僅 20.00%，多次失敗后 放 棄 的最高比例為 60.00%。 有 28.50%從 沒 注 意 過 有 創(chuàng) 測 壓 系 統(tǒng)管路 在 正常使用 過 程中會(huì)有 微 小 氣 泡 產(chǎn) 生 ，注 意 到 的 比 例 為 41.70%，26.20%有過氣泡進(jìn)入動(dòng)脈的情況。 發(fā) 生 過 有 創(chuàng)動(dòng)脈測壓后缺血、栓塞并發(fā)癥的是 4.80%。 結(jié)論 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測在不同等級(jí)醫(yī)院之間的開展尚不均衡，總體程度還較低，設(shè)備和方式有的還比較原始和落后，技術(shù)水平和安全管理意識(shí)還有很大的提升空間。

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測；動(dòng)脈穿刺

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測（ABP）是通過直接在動(dòng)脈血管內(nèi)穿刺留置套管針，連接延長管和傳感器的方式，直接取得動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)并顯示在監(jiān)護(hù)儀或血壓表上。ABP 具有及時(shí)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，在重大的麻醉、手術(shù)和重癥病人中廣泛應(yīng)用。 18世紀(jì)以來有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的構(gòu)想已經(jīng)形成，但是只有到了 20 世紀(jì) 60 年代，隨著電子機(jī)械的發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)才得以在臨床上廣泛使用。 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測技術(shù)和設(shè)備不斷的更新發(fā)展，經(jīng)歷了簡單的水銀或動(dòng)脈壓力表（彈簧血壓計(jì)）方式測壓和有創(chuàng)電子壓力換能器方式測壓的階段。筆者對(duì)廣西地區(qū)的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測開展情況進(jìn)行調(diào)查了解，以促進(jìn)該技術(shù)的開展，保證病人安全、減少并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西壯族自治區(qū)內(nèi) 180 家二級(jí)以上醫(yī)院的麻醉科主任。 其中二級(jí)醫(yī)院 104 家，三級(jí)醫(yī)院 76 家。

1.2 方法

調(diào)查以書面調(diào)查問卷方式進(jìn)行，通過短信和電子郵件發(fā)送，共設(shè)置 19 個(gè)問題，共獲得 110 份有效回復(fù)，問卷回收率為 61.11%，其中二級(jí)醫(yī)院 60 家，三級(jí)醫(yī)院 50家。調(diào)查時(shí)間為 2015 年 2—10 月。將所得有效問卷進(jìn)行整理，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有創(chuàng)動(dòng)脈動(dòng)脈血壓監(jiān)測方式與產(chǎn)地

60 所二級(jí)醫(yī)院中 36 家開展有創(chuàng)動(dòng)脈血壓檢測，開展率為 60.00%，50 所三級(jí)醫(yī)院全部開展有創(chuàng)動(dòng)脈血壓檢測，開展率為 100.00%。 二、三級(jí)醫(yī)院在測壓方式上均以有創(chuàng)壓力換能器測壓為主，但該方式的使用率三級(jí)醫(yī)院明顯高于二級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 其產(chǎn)地二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院均以國產(chǎn)為主，但是二級(jí)醫(yī)院國產(chǎn)儀器所占比重更大，明顯高于三級(jí)醫(yī)院（P＜0.05）。 見表1。2.2 加壓沖洗方式

加壓沖洗方式二、三級(jí)醫(yī)院均以加壓袋加壓為主要方式，但三級(jí)醫(yī)院所 占比例明顯高于二級(jí)醫(yī) 院（P＜0.05）。 沖洗液以生理鹽水為主，占 93.02%，80 家醫(yī)院在沖洗液中加入肝素，占 93.02%。 見表2。

表1 有創(chuàng)動(dòng)脈動(dòng)脈血壓監(jiān)測方式與產(chǎn)地[n（%）]

表2 加壓沖洗方式[n（%）]

2.3 動(dòng)脈穿刺

二、三級(jí)醫(yī)院在成人動(dòng)脈穿刺時(shí)均以橈動(dòng)脈穿刺為首選，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 二級(jí)醫(yī)院有 22 家開展小兒動(dòng)脈穿刺，占 61.11%；三級(jí)醫(yī)院有 47 家開展，占94.00%。 三級(jí)醫(yī)院開展比例明顯高于二級(jí)醫(yī)院（P＜0.05），但均以橈動(dòng)脈為首選。 二、三級(jí)醫(yī)院在動(dòng)脈穿刺前先進(jìn)行 Allen 試驗(yàn)的比例以 及動(dòng)脈穿刺置管方 式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 動(dòng)脈穿刺相關(guān)問題研究[n（%）]

2.4 使用過程出現(xiàn)問題

在有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測使用過程中， 其中 36家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)測壓系統(tǒng)管路在正常使用過程中有微小氣泡產(chǎn) 生 ，占 41.86% ，25 家 醫(yī)院 否 認(rèn) 出現(xiàn) ，占 29.07%，25 家醫(yī)院沒有注意過，占 29.07%。22 家醫(yī)院有過氣泡進(jìn)入動(dòng)脈的情況的問題中出現(xiàn)過，占 25.58%，64 家醫(yī)院未出現(xiàn)過，占 74.42%。4 家醫(yī)院發(fā)生過有創(chuàng)動(dòng)脈測壓后缺血、栓塞并發(fā)癥，占 4.65%，82 家醫(yī)院未發(fā)生過，占 95.35%。

3 討論

3.1 創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測在醫(yī)院中開展和使用情況

從該次研究來看，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測在醫(yī)院中的開展以麻醉科為主，僅有一家醫(yī)院麻醉科未開展而其它科室已經(jīng)開展。二三級(jí)醫(yī)院中采用動(dòng)脈壓力表測壓的仍有一定比例。 而兩種測壓方式相比，動(dòng)脈壓力表測壓僅使用極少耗材，價(jià)格低，開展條件要求低。有創(chuàng)壓力換能器測壓更直觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，能直接獲得收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動(dòng)脈壓（MBP）。 動(dòng)脈壓力表測壓僅能獲得 平 均動(dòng) 脈 壓 （MBP）[1]， 且 易 受 干 擾 ，結(jié) 果 不 夠 準(zhǔn) 確 ，且壓力表未消毒非一次性使用，有造成血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，有創(chuàng)壓力換能器測壓的耗材較貴，而且要配備有相應(yīng)有創(chuàng)監(jiān)測功能的監(jiān)護(hù)儀，這是制約有創(chuàng)壓力換能器方式測壓開展的因素之一。但能有條件使用有創(chuàng)壓力換能器測壓會(huì)更好，這也是安全、精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展的趨勢。創(chuàng)壓力換能器的來源問題中可以發(fā)現(xiàn)，這與各醫(yī)院的習(xí)慣和理念有關(guān)，進(jìn)口的比國產(chǎn)的貴，但尚未發(fā)現(xiàn)有兩者之間質(zhì)量和監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確性比較的相關(guān)文獻(xiàn)。

3.2 使用肝素鹽水沖洗管道的方法與優(yōu)缺點(diǎn)

為保持動(dòng)脈測壓管通暢，使用稀釋肝素液持續(xù)沖洗動(dòng)脈內(nèi)套管對(duì)于防止血栓形成具有重要作用，已成為有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測管理的必要步驟。多年來應(yīng)用肝素鹽水沖洗管道的方法主要有：①以注射器抽吸肝素鹽水間斷沖洗。 賀 俊匣[2]提出最 好 30～60 min 沖 洗 1 次，沖入 2 mL/次 ，藥液濃度為 2～4 U/mL，此方法方便快捷，但沖洗的次數(shù)及速度難以掌握，易造成過快或盲目沖洗導(dǎo)致短時(shí)間肝素入血過多引起出血。同時(shí)因反復(fù)沖洗而增加將氣泡帶入血管內(nèi)的機(jī)會(huì)，而一旦疏忽和遺忘沖洗又會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈套管內(nèi)血 液凝 固 堵 塞 等 情 況[1]。 ②加 壓 袋 加壓肝素鹽水緩慢滴入，保持壓力袋壓力在 200～300 mmHg，一旦壓力不足即使充氣，預(yù)防回血及血液凝固堵塞管道。 ③微量泵定量持續(xù)沖洗。但由于微量注射泵本身固有的設(shè)計(jì)缺陷，難 免 會(huì)存在阻塞報(bào) 警 延 遲的情況[3]。 現(xiàn)在 主流的加壓方式是加壓袋加壓，這種方式直觀簡便。 采用玻璃瓶內(nèi)注入氣體加壓的方式是加壓袋尚未普遍使用時(shí)的替代方法。向玻璃瓶內(nèi)注入空氣會(huì)增加瓶內(nèi)液體污染的風(fēng)險(xiǎn)，且加注的壓力沒有明確顯示，不好掌握。加注空氣還會(huì)導(dǎo)致瓶內(nèi)氣體在液體中的溶解增加，當(dāng)沖洗系統(tǒng)管路的所處的外部環(huán)境以及進(jìn)入人體血液系統(tǒng)時(shí)溫度提高、壓力降低氣體又會(huì)重新釋放出來，形成氣泡栓子的幾率大為增高。

沖洗測壓管是維持管道通暢和獲取準(zhǔn)確血壓值的前提。使用生理鹽水并且加入肝素鈉持續(xù)沖管來維持管道的通暢是目前臨床上常規(guī)使用且是大多數(shù)醫(yī)院采用的方法。但肝素可導(dǎo)致出血、凝血功能異常。特別是近來被高度關(guān)注的肝素誘發(fā)血小板減少癥與肝素化通管密切相 關(guān) 。 國 內(nèi) 有 研究表明[4]，在 ABP 監(jiān) 測 過程中 常規(guī)肝素生理鹽水溶液沖管對(duì)病人的凝血機(jī)制影響較大，出凝血時(shí)間延長導(dǎo)致出血的機(jī)會(huì)增加。目前國內(nèi)外已經(jīng)有使用生理鹽水持續(xù)沖洗預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的報(bào)道。 認(rèn)為生理鹽水可以有效防治導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，且對(duì)成年或兒 童 病 人均安全有 效。 陳 香 萍 等[5]、韋 靖 等[6]等研究認(rèn)為，生理鹽水同樣能有效維持動(dòng)脈測壓管路通暢，使用 生理 鹽水沖管優(yōu)于肝 素 化生理鹽水。 張曉琴[7]報(bào)道，通過對(duì)小劑量肝素鈉鹽水、低分子肝素鈣鹽水及生理鹽水在有創(chuàng)動(dòng)脈測壓中持續(xù)沖洗進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)三者皆能保持管路通暢，且安全有效。 而對(duì)于危重癥病人常處于休克、高凝狀態(tài)等情況，其血栓形成機(jī)會(huì)比一般病人高 3～5 倍。而麻醉手術(shù)中使用有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測的多為危重大手術(shù)病人，要求凝血功能正常，術(shù)野出血、滲血少，使用肝素會(huì)導(dǎo)致凝血功能異常，出血增多，術(shù)野不清晰，影響手術(shù)，甚至失血過多危及生命，故目前多采用無肝素的沖洗液。 與生理鹽水相比，乳酸鈉林格氏液更接近人體細(xì)胞外液，更適合人體需求。 但由于與肝素酸堿度的不同，兩者相加后會(huì)有何反應(yīng)尚未清楚。因此，是否加肝素，使用何種液體，對(duì)于不同的患者，筆者認(rèn)為可個(gè)體化選用沖洗液。

3.3 穿刺部位的選擇

在穿刺部位的選擇方面，一般首先選擇最接近心臟的動(dòng)脈血管進(jìn)行穿刺。右臂及近心端部位（如肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈）留置導(dǎo)管造成逆行性栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的危險(xiǎn)性最大[8]。 因?yàn)橛覀?cè)的空氣 栓子 或 血 栓 在 到 達(dá)胸主動(dòng)脈前必須通過 頸 動(dòng) 脈和椎動(dòng)脈的起 始部位。Husum 等[9]認(rèn)為，只有 12.00%的手是以尺動(dòng)脈供血為主， 所以尺動(dòng)脈閉塞引起手部缺血的可能性較小。但是尺動(dòng)脈往往太細(xì)或太彎曲，而且在手腕部有尺神經(jīng)伴行，會(huì)有直接損傷或血腫壓迫尺神經(jīng)的危險(xiǎn)，因此不適合穿刺置管。 有 3%～12%患者足背動(dòng)脈缺如，且常是雙側(cè)性的，而且在老年組中動(dòng)脈硬化可進(jìn)一步影響足部側(cè)枝循環(huán)，因此老年人不主張做 足背動(dòng)脈常規(guī)穿刺[10-11]。 用 手 指 同 時(shí) 壓 住足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，直到大拇趾顏色變白，然后放開脛后動(dòng)脈，如果足趾顏色在 5 s內(nèi)不能恢復(fù)，則說明其側(cè)枝循環(huán)不良，應(yīng) 選 用其它 部 位做 動(dòng) 脈穿 刺 置 管[12]。 股 動(dòng)脈穿刺成功率高，不易滑出，血栓形成較少。但是由于接近會(huì)陰部，潛在感染的機(jī)會(huì)較大，除小兒或四肢嚴(yán)重?zé)齻?，?前 較少應(yīng)用[13-14]。 Allen 試驗(yàn)的 目 的 是 檢 查 手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間的吻合情況，用于判斷橈動(dòng)脈穿刺后缺血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。

3.4 不良反應(yīng)

在不良反應(yīng)方面，橈動(dòng)脈血栓形成率約為 20.00%～50.00%，肱動(dòng)脈栓塞發(fā)生率 44%，足背動(dòng)脈發(fā)生率較低[15-16]。引起動(dòng)脈血栓形成發(fā)病率升高的因素有：①留管時(shí)間＞20 h。 ②聚乙烯導(dǎo)管血栓形成率可達(dá) 90.00%，而非聚四氟乙烯導(dǎo)管僅 29.00%。 ③間歇沖洗，而非持續(xù)沖洗。 有報(bào)道稱[1]手部或中 樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓 塞 與 橈 動(dòng) 脈 導(dǎo)管的間歇沖洗有關(guān)，而應(yīng)用連續(xù)沖洗裝置可降低這種栓塞和橈動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率。④導(dǎo)管過粗；導(dǎo)管逐漸變細(xì)，而不是平直的。 ⑤女性患者。 ⑥Allen 試驗(yàn)異常。 ⑦手術(shù)切開置 管可明顯增加動(dòng) 脈 閉塞的危險(xiǎn)[18]。

3.5 結(jié)語

從調(diào)查結(jié)果看出，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測在不同等級(jí)的醫(yī)院之間開展尚不均衡，二級(jí)醫(yī)院開展程度還較低，在麻醉科以外的科室開展得更少。即便在已開展的醫(yī)院中，因經(jīng)濟(jì)和技術(shù)力量以及安全管理理念的不同，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的設(shè)備和方式有的還停留在比較原始和落后的方式，還有很大的提升空間。 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的普遍開展，以及技術(shù)水平和安全管理意識(shí)的更大提高，才能保證重大麻醉手術(shù)以及疑難危重患者的安全，提高治療效果，減少并發(fā)癥，減少醫(yī)療隱患。

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Investigation of Development Situation of Invasive Artery Blood Pressure Monitoring in the Second-class and Upwards Hospitals in Guangxi

YAN Jue-ji,CHEN Can,LUO Shuang-shuang
Department of Anesthesiology,Wuzhou Red Cross Hospital,Wuzhou,Guangxi,543002 China

Objective To know the development situation of invasive artery blood pressure monitoring in the second-class and upwards hospitals in Guangxi.Methods The written questionnaires were sent to the directors in the department of anesthesiology in the 180 second-class and upwards hospitals in the Guangxi Zhuang Autonomous Region by messages and emails.Results 110 pieces of effective responses were obtained,including 60 second-class hospitals and 50 third-class hospitals,and the development ratio of invasive artery blood pressure monitoring in the department of anesthesiology and other department was respectively 60.00%and 26.70%in the second-class hospital and 100.00%and 76.00%in the third-class hospital,and the simple piezometer measure-pressure method was adopted in 22.20 percent of second-class hospitals and 12 percent of third-class hospitals,the pressurization was not adopted for pipework flushing in 32%to 55.90%hospitals, and 93 percent of hospitals used the heparin lock flush solution,and 24.50 percent of hospitals did not conduct the Allen test before the arteriopuncture,the one-time success rate of arteriopuncture cannulation was only 20.00%at least,the highestratio ofgiving up after many failures was 60.00%,28.50%had never noticed the occurrence of micro-bubbles of the pressure measuring pipeline system in the normaluse,only 41.70%noticed it,bubbles entering the artery occurred to 26.20%,and ischemia and embolism complication afterinvasive blood pressure monitoring occurred to 4.80%.Conclusion The developmentof invasive artery blood pressure monitoring in different levels of hospitals is unbalanced,and the total degree is lower,the equipment and method is still primary and back wards,and the technicalleveland safety managementawareness need to be improved a lot.

Invasive artery blood pressure monitoring; Arteriopuncture

R259

A

1672-5654（2017）02（a）-0003-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.04.003

2016-11-08）

廣 西 衛(wèi) 生 廳 自 籌 經(jīng) 費(fèi) 科 研 項(xiàng) 目 （ 項(xiàng) 目 編 號(hào) ：Z2012701）。

嚴(yán)爵基（1975.6-），男，廣西梧州人，在職研究生，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：臨床麻醉學(xué)。