艾有琴李子燕付譽(yù)王國建

1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院耳鼻咽喉科

3鄭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

4大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科

·臨床研究·

以耳部癥狀為首發(fā)癥狀的韋格納肉芽腫臨床分析

艾有琴1，2李子燕1，3付譽(yù)1，4王國建1

1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院耳鼻咽喉科

3鄭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

4大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科

目的分析以耳部癥狀為首發(fā)癥狀的韋格納肉芽腫的臨床特點(diǎn)，探討韋格納肉芽腫早期診斷及治療方法。方法回顧性分析3例以耳部癥狀為首發(fā)癥狀的韋格納肉芽腫病例，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)3例，分析、總結(jié)這些病例的臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過、確診方式、治療方法及預(yù)后結(jié)果 6例患者早期均以耳悶、聽力下降，耳痛作為首發(fā)癥狀，其中4例患者出現(xiàn)面癱，早期均誤診為中耳炎而給予藥物或手術(shù)治療，確診可結(jié)合臨床表現(xiàn)，血清血標(biāo)志ANCA或c-ANCA，及典型的病理表現(xiàn)，免疫抑制及激素治療是目前主要治療方案。結(jié)論以耳部癥狀為首發(fā)癥狀的韋格納肉芽腫早期臨床癥狀不典型，易誤診而延誤治療，ANCA或c-ANCA作為韋格納肉芽腫的血清學(xué)標(biāo)志特異性高，可以幫助早期診斷韋格納肉芽腫。耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對韋格納肉芽腫在耳部表現(xiàn)的認(rèn)識，早診斷、早治療是此病預(yù)后的關(guān)鍵因素。

韋格納肉芽腫；中耳炎；聽力下降；面癱

1 臨床資料

3例病例資料及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的3例以耳部癥狀為首發(fā)癥狀的韋格納肉芽腫臨床資料見表1。

病例1來源于東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院耳鼻咽喉科患者，女性,65歲,因“雙耳耳悶兩月，耳痛伴張口受限一周”入院?；颊呷朐呵皟稍聼o明顯誘因感雙耳悶脹、聽力下降，在外院按“分泌性中耳炎”予以鼓室穿刺抽液及口服藥物治療1月，癥狀加重，出現(xiàn)耳痛，呈針刺樣，張口受限，以“雙側(cè)分泌性中耳炎，張口受限待查”收入住院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見明顯異常。雙耳耳廓正常，雙耳鼓膜完整、內(nèi)陷，色混濁，光錐消失，活動(dòng)差；乳突無壓痛，張口受限，容一橫指。純音測聽及聲阻抗檢查示：雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性耳聾，雙耳鼓室壓圖C型。心電圖正常，胸片示：右側(cè)胸膜增厚，中耳CT示雙側(cè)上頜竇炎，雙側(cè)乳突炎(圖1)。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔、鼻咽部未見明顯異常。入院后給予頭孢西丁、氫化潑尼松抗炎治療，治療后患者張口受限基本消失，仍感雙耳悶、聽力下降并有針刺樣耳痛，且于入院第八天出現(xiàn)左側(cè)額紋消失，鼓腮漏氣，左眼瞼閉合不全，口角向右側(cè)歪斜?；颊呷朐汉蟮?1天行全麻下雙耳鼓膜切開置管術(shù)，術(shù)中見雙耳鼓膜明顯增厚水腫,從鼓室中吸出粘稠、乳酪狀病變團(tuán)塊，及大量粘稠液體。術(shù)后病理示：退變炎性壞死組織，其間見膽固醇裂隙(圖2)。術(shù)后給予抗炎治療，但癥狀無明顯改善，病程中患者精神漸欠佳，出現(xiàn)雙側(cè)面癱HBⅥ級，表情麻木，行頭顱MRI、垂體功能檢查未見明顯異常?；颊咝g(shù)后第十天突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，精神差，無發(fā)熱。經(jīng)全院擴(kuò)大會(huì)診考慮免疫系統(tǒng)疾病可能，行ANCA，CRP，血沉檢查，結(jié)果示 CRP，90.40mg/l；血沉，74mm/H；ANCA（中性粒細(xì)胞胞漿抗體），陽性；考慮為韋格納肉芽腫，給予地塞米松治療，患者精神好轉(zhuǎn)，眩暈癥狀消失，仍有雙側(cè)面癱癥狀，耳道分泌物減少但仍有少許粘稠液體流出。出院前復(fù)查胸片，及腎功能未見明顯異常，患者出院，并建議到上級醫(yī)院繼續(xù)治療。兩月后隨訪患者未行正規(guī)免疫抑制及激素治療，僅在當(dāng)?shù)乜寡字委?，后患者心跳呼吸驟停，致死亡。

圖1 顳骨CT軸位雙側(cè)中耳乳突腔可見低密度炎癥性影像，但無骨質(zhì)破壞改變Fig.1 Temporal bone axis CT Low density inflammatory imaging was showed in bilateral middle ear and mastoid cavity,but no bone destructed

圖2 中耳病變病理：退變炎性壞死組織，其間見膽固醇裂隙Fig.2 Pathology of middle ear：Cholesterol fissures was saw in the degenerative inflammatory ncrotic tissue

病例2來源于解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科患者，女，44歲，因“左耳疼痛，面癱伴聽力下降2月余，術(shù)后發(fā)熱1月”入院?；颊哂谌朐呵?月余無明顯誘因感左耳疼痛，面癱伴聽力下降，給予抗炎治療無好轉(zhuǎn)，1月后在外院行中耳病變病理檢查考慮為漿細(xì)胞肉芽腫，遂行左耳完璧式鼓室成型術(shù)，術(shù)后左耳疼痛緩解，但間歇性發(fā)熱，給予退熱后體溫下降，易反復(fù)。入院時(shí)精神差,無眩暈，無惡心，無嘔吐。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見明顯異常，雙耳耳廓正常，左耳鼓膜完整，充血，乳突區(qū)無壓痛。左側(cè)周圍性面癱HBⅥ。心電圖正常，乳突CT：左中耳見炎性陰影，周邊界限清晰，乳突腔呈術(shù)后改變。肺部CT檢查無感染表現(xiàn)。入院后本院病理會(huì)診鏡下見有彌漫性成熟漿細(xì)胞浸潤，考慮漿細(xì)胞良性增生性病變。尿常規(guī)檢查示尿紅細(xì)胞32/ul,尿白細(xì)胞837/ul。腎功能檢查未見明顯異常。入院后經(jīng)抗炎退熱治療，無好轉(zhuǎn)。后經(jīng)全院擴(kuò)大會(huì)診，考慮韋格納肉芽腫可能，行ANCA檢查，結(jié)果為陽性，轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科給予激素及環(huán)磷酰胺治療，患者無耳痛，無發(fā)熱，聽力提高，面癱癥狀改善，已好轉(zhuǎn)出院，風(fēng)濕免疫科門診定期復(fù)診。

病例3來源于解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科患者，女，54歲，因“左耳聽力下降伴耳痛2月余，發(fā)熱1月，左側(cè)輕度面癱2天”入院?；颊呷朐?月余前無明顯誘因出現(xiàn)左耳悶脹伴聽力下降，在外院按“分泌性中耳炎”給予抗炎及鼓室穿刺抽液治療，抽出液體為淡紅色，癥狀無好轉(zhuǎn)，1月后開始發(fā)熱，給予退熱后體溫下降，易反復(fù)，耳痛加重，兩天前出現(xiàn)左側(cè)鼓腮漏氣，無眩暈。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見明顯異常，雙耳耳廓正常，左耳鼓膜完整，增厚、隆起、充血，乳突區(qū)無壓痛，左側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，皺額及閉眼運(yùn)動(dòng)正常。心電圖、胸片及腎功能檢查未見明顯異常。入院純音測聽檢查示左耳重度感應(yīng)神經(jīng)性耳聾，70dB，鼓室圖為C型。乳突CT示左中耳及乳突腔見炎性陰影，周邊骨質(zhì)無明顯破壞。入院后經(jīng)多科會(huì)診考慮韋格納肉芽腫可能，行ANCA檢查，結(jié)果為陽性，按風(fēng)濕免疫科會(huì)診建議給予激素及異環(huán)磷酰胺免疫抑制治療，患者面癱恢復(fù)，左耳聽力提高，無發(fā)熱，無耳痛，病情好轉(zhuǎn)出院，風(fēng)濕免疫科門診定期復(fù)診。

表1 6例以耳部癥狀為首發(fā)癥狀的韋格納肉芽腫的臨床資料Table 1 The clinical data of 6 cases of Wegener's granulomatosis with ear manifestations as the first symptoms

2 討論

韋格納肉芽腫由德國病理科醫(yī)生Friendrich We?gener于1936年首次描述．是一種以小動(dòng)脈、小靜脈壞死性血管炎伴肉芽腫形成為主要組織病理特征的疾病，其特點(diǎn)為上呼吸道、下呼吸道的肉芽腫性血管炎及或合并存在的腎小球腎炎。韋格納肉芽腫是一種少見但并不罕見的疾病，在歐州發(fā)病率約為25-150/1 000 000。李清明[5]對42例已確診的韋格納肉芽腫進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)61%以耳鼻喉科癥狀為首發(fā)癥狀，其中以耳部癥狀為首發(fā)癥狀者占14%。因此耳鼻喉科醫(yī)生在韋格納肉芽腫的早期診斷有極其重要的地位。但李冬瑩[6]等發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀距診斷韋格納肉芽腫的中位時(shí)間為4．5月(1～63月)。Hoffmann等[7]報(bào)道158例韋格納肉芽腫確診需3個(gè)月的占42%，5～16年的為8%，本文分析的6例病例中，除1例時(shí)間不詳，另5例均在3個(gè)月以上，這提示韋格納肉芽腫臨床確診并不容易。該病是一種累及多個(gè)臟器的系統(tǒng)性疾病。若不及時(shí)治療．患者平均生存時(shí)間僅為5個(gè)月．82%的患者于1年內(nèi)死亡．90%的患者2年內(nèi)死亡[7]。因此要提高耳鼻喉醫(yī)生對此疾病的認(rèn)識，做到早診斷（在腎損害前），早治療。

本文分析的6例病例均為女性，無明顯年齡特異性，因病例數(shù)少，不能代表此病的性別差異。臨床資料分析發(fā)現(xiàn)6例韋格納肉芽腫均以耳悶脹,聽力下降為首發(fā)癥狀,同時(shí)或隨即伴有耳痛，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)周圍性面癱、發(fā)熱等癥狀。?？撇轶w則發(fā)現(xiàn)鼓膜腫脹，增厚、充血。乳突CT檢查均為中耳乳突炎改變，但無明顯骨質(zhì)破壞。電測聽及聲阻抗檢查則多為混合性耳聾，甚至為極重度感音神經(jīng)性耳聾，鼓室圖則多反映鼓室內(nèi)負(fù)壓。從以上臨床表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)韋格納肉芽腫在疾病的早期，耳鼻喉科醫(yī)生易誤診為分泌性中耳炎，但若臨床癥狀進(jìn)行性加重，治療效果差，單純的分泌性中耳炎無法解釋時(shí)，特別是出現(xiàn)耳痛、面癱、持續(xù)發(fā)熱時(shí)應(yīng)想到韋格納肉芽腫可能，并行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以便盡早診斷此病。

韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)常無特異性，其確診依賴于病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，病理檢查是韋格納肉芽腫確診的重要依據(jù)，其病理改變?yōu)槔鄯钢行?dòng)靜脈的纖維素樣壞死，伴有急、慢性炎細(xì)胞浸潤，病理特征為壞死、肉芽腫和血管炎，但三種病理一般不會(huì)同時(shí)存在。目前韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]主要根據(jù)鼻及口腔臨床表現(xiàn)、胸部X線、尿常規(guī)及病理異常分析診斷，并未將耳部臨床癥狀納入，且由于耳部病變位置隱蔽深在，標(biāo)本不易取得，即使取得，結(jié)果常為非特異性的壞死性組織，再加上耳鼻喉科醫(yī)生對韋格納肉芽腫認(rèn)識不足，不能將此病理與韋格納肉芽腫聯(lián)系起來，這也是韋格納肉芽腫早期診斷困難、甚至延誤治療原因之一。在本文分析的6例病例中，有四例有術(shù)后病理，3例患者的中耳腔病理改變?yōu)榉翘禺愋匝仔愿淖儯?例則為漿細(xì)胞肉芽腫，病理改變無特異性，因此在病程早期未能做出韋格納肉芽腫診斷。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(an?tineutrophil cyto—plasmic antibodies，ANCA)是一種針對自身中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分的自身抗體，現(xiàn)已經(jīng)成為國際通用的韋格納肉芽腫的特異性血清學(xué)診斷指標(biāo)．通過ANCA檢測已經(jīng)使該類疾病的早期診斷和及時(shí)治療成為可能，并可對韋格納肉芽腫治療起監(jiān)測作用。c-ANCA是ANCA的胞漿型，其與韋格納肉芽腫的關(guān)系更為密切，特異性可達(dá)80%-100%，但當(dāng)病變早期，病變部位局限時(shí)則為60%[9]，因此若結(jié)果為陰性，但臨床懷疑為韋格納肉芽腫時(shí)需多次檢測。本文除1例確診證據(jù)不詳外，有3例ANCA陽性，2例c-ANCA陽性。因此當(dāng)耳部病變懷疑為韋格納肉芽腫時(shí)，行ANCA或c-ANCA檢測可以幫助早期診斷。

韋格納肉芽腫若未能得到及時(shí)、正確的治療，死亡率較高。對韋格納肉芽腫以內(nèi)科藥物治療為主，一般不主張活檢以外的其他手術(shù)操作，以免刺激病情加速進(jìn)展。但由于早期診斷困難，常因誤診為其他疾病而行手術(shù)治療，在筆者分析的6例病例治療過程中除1例未行手術(shù)外，另5例都有手術(shù)史，其中2例還有多次手術(shù)史。韋格納肉芽腫治療主要是免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使90%以上病患得到緩解[10]。本文5名患者在經(jīng)風(fēng)濕科正規(guī)的免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療后病情均明顯好轉(zhuǎn)。但本文第一例患者在住院期間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，建議患者到上級醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步就診，但患者并未前往而耽誤治療，因患者在當(dāng)?shù)刂委?，死亡前具體病情不清楚，但也可以得出韋格納肉芽腫若未得及時(shí)、正規(guī)的治療，病情惡化快，死亡率高。

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Otologic Manifestations as first symptoms in Wegener Granulomatosis

AI Youqin1.2，Li Ziyan1.3，F(xiàn)U Yu1.4，WANG Guojian1
1 Department of Otorhinolaryngology，PLA General Hospital 2 Department of Otorhinolaryngology,Clinical Medicine College Of Southeast University 3.Department of Otorhinolaryngology,the first people s Hospital of Zhengzhou
4 Department of Otorhinolaryngology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University Corresponding author:AI Youqin Email:337142164@qq.com

Objective To evaluate the clinical features,diagnosis,treatment,and outcomes of Wegener's granulomatosis with Otologic Manifestations as first symptoms.Methods We retrospectively reviewed3 cases of Wegener's granulomatosis with Otologic Manifestations as first symptoms，and refer to relevant literatures of 3 cases.We evaluated clinical features,the clinical course,diagnosis,treatment,and outcomes in all cases.Results In 6 cases,the most first frequently findings were ear fullness,hearing loss,otalgia,4 cases suffered from facial palsy.All cases were misdiagnosed as otitis media and given drug and surgical treatment earlily.Diagnosis of Wegener's granulomatosis was made when the patients had clinical findings and positive blood serum markers ANCA or c-ANCA,or when there were typical pathological manifestations.Immunosuppressive therapy and hormone therapy were the main currently treatment options.Conclusions The early otologic manifestations of Wegener's granulomatosis were so atypical that Wegener's granulomatosis was misdiagnosed easily,and the treatment was delayed.ANCA or c-ANCA had high specificity in Wegener's granulomatosis and were helpful to the diagnosis of Wegener's granulomatosis earlily.Early diagnosis and treatment were the key factors of the prognosis of Wegener's granulomatosis,so ENT doctors should strengthen the awareness of Wegener's granulomatosis in the ear performance.

Wegener's granulomatosis;otitis media;hearing loss;facial palsy

R764

A

1672-2922（2017）01-61-5

2016-05-18審核人：劉軍）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.013

艾有琴，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:耳鼻咽喉科學(xué)艾有琴和李子燕為并列第一作者

艾有琴，Email:337142164@qq.com