王莉

【摘 要】 開展藥學服務是臨床藥師推進“病人為中心”的工作重點，也是提升臨床藥師自身能力，強化臨床藥學服務的具體體現。結合臨床藥師在藥物治療方案中的工作，通過具體病例來探討臨床藥師在藥物作用干預、藥物疾病診斷中的具體藥學服務，為全面貫徹藥學服務，提升臨床安全、合理用藥進行積極探索。

【關鍵詞】 臨床藥師 合理用藥 藥學服務 主要途徑

推進臨床藥學工作的有序進行，臨床藥師要從安全、合理用藥實踐中，強調病人為中心的藥學服務宗旨，全面提升臨床藥師藥學服務能力。本研究將從臨床藥學服務工作入手，就藥學服務中的主要問題進行闡述，并提出改進和完善藥學服務的對策和路徑。

1 加強臨床查房，打開藥學服務切入點

臨床藥師在開展藥學服務工作中，要深入到臨床查房管理實際，特別是與呼吸科、內科、神經科、腫瘤科及社區(qū)醫(yī)療部門，了解藥學服務疑難點。一方面臨床藥師要通過與不同科室醫(yī)師展開用藥情況交流，特別是對一些特殊病患及療效不佳的病人，從藥學服務重點工作中來走進病房，聽診、問診、查閱相關檢查結果，了解病人的癥狀，身體機能各項指標及變化；另一方面通過開展藥學查房工作，制定重點病人用藥服務方案，特別是從病理分析、病癥表現、藥物適應癥及改善藥物治療方案上來探尋新的途徑。以某老年病例為對象，從不確定性嘔吐及嘔吐物成分來看，屬于胃反應異常，導致患者乏力、頭昏、腹瀉，且發(fā)作次數頻繁。而通過對患者進行常規(guī)檢查，未發(fā)現其他咳嗽、胸痛、盜汗等癥狀。在其他醫(yī)院診斷為慢性胃炎，需要進行抑酸、補液治療。但仍然嘔吐。為進一步確定患者病癥及病根，通過進行頭顱CT、胃鏡、腸鏡、全腹部超聲檢查等，診斷為腎上腺皮質功能減退導致的嘔吐癥狀。但在入院治療第7天，臨床藥師在與病人進行了解用藥史中發(fā)現，患者因1年前出現腰腿痛而服用地塞米松長達半年之久，而地塞米松容易影響下丘腦-垂體-腎上腺軸等把握，給機體負反饋帶來刺激和影響，嚴重時導致腎上腺皮質萎縮。因此，在突然停藥后，因缺乏外源性糖皮質激素影響，使得腎上腺皮質功能出現問題，導致胸悶、嘔吐等現象。由此找到用藥服務突破口，給予潑尼松片治療，逐漸改善腸胃狀態(tài)，得到有效醫(yī)治。

2 加強與醫(yī)師交流，提升合理用藥水平

從臨床藥師的藥學服務主要任務來看，通過與常見病、常見用藥經驗進行歸納總結，并通過與醫(yī)師間的互通交流來發(fā)揮藥物服務實效，制定合理、安全用藥方案。以某患者為例，入院期間出現惡心、嘔吐，診斷為高血脂癥急性胰腺炎。在禁食5d后，以左氧氟沙星、奧美拉唑、頭孢匹胺靜脈滴注，但病人低熱、腹痛癥狀依然存在。通過對患者進行全身檢查，結合CT、肝、脾、腎等常規(guī)檢查后診斷為高脂血癥性急性胰腺炎伴腹腔感染，需要在藥物治療上輔以抗感染建議。臨床藥師結合胰腺感染病原學特征，對抗菌藥物進行分析。從腹腔病原菌分布來看，多為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等，而胰腺感染可能為單菌種或多菌種感染，病情感染可能性復雜，可能存在并發(fā)感染。因此在選擇抗菌藥物中，需要從藥物穿透力分析上來進行合理選擇。以脂溶性高、藥物極性小、以穿透血胰屏障，同時，對于藥物自身與血清蛋白結合率越低，其與胰腺組織的結合越高，可能導致胰腺炎癥引發(fā)微循環(huán)紊亂。針對消炎類藥物中環(huán)丙沙星、氧氟沙星、頭孢唑肟、美洛西林、氨曲南等，均能夠透過血胰屏障，但氨基糖苷類藥物則不能。因此選擇亞胺培南、氟康唑靜脈滴注，對患者施藥后腹痛癥狀明顯好轉。

3 加強藥物安全管理，避免用藥風險

安全合理用藥在臨床藥學服務中占據核心地位，特別是在藥品本身的種類較多、各類藥物配伍禁忌、藥物作用的復雜性更大。以某病例在入院時診斷為上消化道出血，在進行用藥方案確定上，以奧美拉唑和酚磺乙胺進行靜脈滴注。但在兩種藥物混合時，發(fā)現生成紅棕色液體。通過臨床藥師分析，奧美拉唑呈弱堿性，而在輔料中添入異地酸二鈉，當遇到酸性環(huán)境時將快速裂解。酚磺乙胺PH值介于4-7之間，呈酸性，而與奧美拉唑混合后氧化速度加快。因此在制定滴注方案時，臨床藥師建議從不同的時間間隔下，來進行滴注，且在滴注中利用維生素注射液進行清洗輸液管，以保障用藥安全。

4 加強藥源性分析，完善臨床診斷及用藥方案

臨床藥師在用藥實踐中，要發(fā)揮自身的藥學特長，為臨床用藥及診斷提供藥學服務。以某病例入院時出現胸悶、疼痛，初次診斷為冠心病，且伴有急性心肌梗塞。在入院治療后第7d，患者心率驟升且出現心律不齊，而心電圖顯示患者前壁出現急性心肌梗死，室性早搏。在用藥方案上選擇毒毛花苷、去乙酰毛花苷靜脈推注，而心室控制效果不理想。后輔以葡萄糖注射，加胺碘酮，而其后患者右上肢出現紅腫，且沿血管出現紅腫趨勢，體溫升高。經過緊急治療，以特定電磁波譜進行治療后，上肢紅腫緩解，但小腿仍有紅腫，壓痛明顯，伴有硬結現象。針對該病多科室醫(yī)師，藥師進行會診，得出致病因素為胺碘酮。通過藥源性分析，胺碘酮有2個碘原子，輔料中含有吐溫80、苯甲醇等成分，對患者局部組織有刺激性，炎癥累積；在本案例中，鹽酸胺碘酮劑量在24h內超過1000mg，可能引發(fā)靜脈炎；在給藥方式上，建議以中心靜脈給藥，減少對血管內皮的刺激。因此，通過對患者給藥方式及藥源性分析，及時調整給藥方案，避免了醫(yī)療風險。

5 多途徑開展藥學服務工作模式

針對臨床藥學服務工作需求，在完善安全合理用藥實踐中，需要拓寬藥學服務范圍，構建藥學服務新模式。一方面加強對特殊人群的用藥服務，如嬰幼兒、妊娠期孕產婦、，以及肝腎功能不全患者，從用藥安全、用藥科學配伍及禁忌風險防范上，深入到臨床實際，指導和改進用藥服務。另一方面加強用藥服務主題宣傳，特別是普及合理用藥知識。通過組織專題講座，開展用藥問題分析、匯總、報告，加強藥品規(guī)格及用藥劑量的規(guī)定，完善臨床藥師、配方藥師間的合作，推進用藥科學。

參考文獻

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