陳楠 王玲 于志穎 崔莉 鄭紅英

·臨床研究·

慢性腎衰竭患者血液透析前后脈絡(luò)膜厚度及眼灌注壓變化的研究

陳楠 王玲 于志穎 崔莉＊鄭紅英＊＊

目的 觀察慢性腎衰竭(CRF)患者血液透析(HD)前后脈絡(luò)膜厚度及眼灌注壓的改變，評估HD對CRF患者眼部供血狀態(tài)的影響。 方法 收集2015年1～12月經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科確診為慢性腎衰竭并進(jìn)行HD的患者，共計(jì)52例(52眼，均取右眼為觀察眼)。于透析前1 min及透析結(jié)束后1 min內(nèi)，抽取患者靜脈血，測定其血漿滲透壓。分別于透析前30 min、透析開始2 h后、透析結(jié)束后30 min內(nèi)，采用回彈式眼壓計(jì)測量眼壓，并記錄收縮期及舒張期血壓，根據(jù)公式換算眼灌注壓(OPP;OPP=4/9舒張壓+2/9收縮壓-眼壓)。于透析前30 min、透析結(jié)束后30 min內(nèi)，利用相干光斷層掃描技術(shù)(OCT)觀察脈絡(luò)膜厚度的變化。結(jié)果 受試對象HD后，血漿滲透壓較透析前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，t=3.04)。透析開始后2 h與透析前相比眼灌注壓降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，t=2.57)；透析結(jié)束后眼灌注壓恢復(fù)至透析前水平，兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，t=-1.18)。透析開始后2 h與透析前相比，眼壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，t=-0.67)；透析結(jié)束后30 min與透析前相比，眼壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，t=0.88)。HD后脈絡(luò)膜厚度變薄，各測量點(diǎn)(中心凹下、距離中心凹鼻側(cè)及顳側(cè)1 500 μm)與透析前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，t=6.24；P<0.01，t=6.17；P<0.01，t=3.41)。結(jié)論 CRF患者HD后脈絡(luò)膜厚度變薄，透析過程中眼灌注壓一過性降低，這可能會影響患者眼部的供血狀態(tài)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：28-32)

慢性腎衰竭；血液透析；脈絡(luò)膜厚度；眼灌注壓

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各種腎臟疾病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性、不可逆性減退，直至腎臟功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。血液透析(hemodialysis，HD)是CRF患者腎臟的主要替代治療方式之一，它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)由透析器，通過彌散對流的方式進(jìn)行物質(zhì)交換，來矯正慢性腎衰竭患者的水、電解質(zhì)平衡紊亂，排除過多的小分子有害物質(zhì)，并透出一定量的水分。CRF患者盡管原發(fā)病不同，但多伴有眼部缺血性改變，HD是否會加重這種缺血性改變，目前尚無相關(guān)研究。本研究旨在通過測定HD前后脈絡(luò)膜厚度(choroidal thickness)及眼灌注壓(ocular perfusion pressure，OPP)的變化，觀察CRF患者HD前后眼部供血狀態(tài)的改變，探討其可能的機(jī)制，為改善HD患者眼部血供狀態(tài)提供臨床觀察依據(jù)，盡可能保護(hù)患者視功能。

1 資料與方法

1.1 資料 采用前瞻性研究方法，收集2015年1～12月于本院就診并診斷為CRF的患者52例(52眼)，其中男性25例、女性27例?；颊咭话阗Y料見表1。均取右眼為觀察眼。所有受試對象裸眼視力均在0.3以上，眼壓為10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，無活動性眼病，屈光間質(zhì)無明顯混濁，視盤杯盤比(C/D)≤0.5，無明顯視神經(jīng)損害。否認(rèn)高眼壓史、既往眼病及手術(shù)史和青光眼家族史?；颊呙恐芡肝?次。透析方法如下：采用德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的 4008S 型血液透析機(jī)、瑞典金寶8 L 可復(fù)用血液透析器、碳酸氫鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L，普通肝素抗凝。透析期間血流量為250 mL/min，透析液流量 500 mL/min。所有研究對象均自愿接受檢查，并簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

1.2 方法 符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的患者于透析前1 min及透析結(jié)束后1 min內(nèi)，抽取靜脈血，測定血漿滲透壓。分別于透析前30 min、透析開始2 h后、透析結(jié)束30 min內(nèi)，采用回彈式眼壓計(jì)(索維回彈式眼壓計(jì) SW-500，中國天津)測量眼壓，并記錄收縮期及舒張期血壓，根據(jù)公式換算眼灌注壓。眼灌注壓(平均)=4/9舒張壓+2/9收縮壓-眼壓。于透析前30 min、透析結(jié)束后30 min內(nèi)，利用相干光斷層掃描 (optical coherence tomography，OCT；海德堡Spectralis M150 OCT，掃描速度為40 000 Hz/s，6 μm橫向分辨率，5 μm軸向分辨率，波長為870 nm)測量脈絡(luò)膜厚度(包括中心凹下、距離中心凹鼻側(cè)及顳側(cè)1 500 μm；脈絡(luò)膜厚度定義為視網(wǎng)膜色素上皮高反射線外緣至鞏膜內(nèi)層反射線的垂直距離)(圖1、2)。

圖1. 男性患者，46歲，HD前各測量點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度分別為325、219、309 μm

圖2. 男性患者，46歲，HD后各測量點(diǎn)脈絡(luò)膜厚度分別為305、199、297 μm

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對t檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

HD前后血生物化學(xué)指標(biāo)及滲透壓變化見表2，HD前后脈絡(luò)膜厚度變化見表3，HD前、透析2 h及透析后眼壓及眼灌注壓見表4。

表2 HD前后血生物化學(xué)指標(biāo)及滲透壓變化(±s)

注：數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用配對t檢驗(yàn)。HD后血漿滲透壓較透析前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，t=3.04)

表3 HD前后脈絡(luò)膜厚度變化(±s, μm)

注：數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用配對t檢驗(yàn)。受試對象HD后脈絡(luò)膜厚度變薄，各測量點(diǎn)與透析前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，t=6.24；P<0.01，t=6.17；P<0.01，t=3.41)

表4 HD前后眼灌注壓及眼壓的變化(±s, mm Hg)

注：數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用配對t檢驗(yàn)。透析開始后2h與透析前相比眼灌注壓降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，t=2.57)；透析結(jié)束后眼灌注壓恢復(fù)至透析前水平，兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，t=-1.18)。透析開始后2 h與透析前相比眼壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，t=-0.67)；透析結(jié)束后30 min與透析前相比眼壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，t=0.88)

3 討論

目前眼部供血狀態(tài)的活體觀察方法主要有：應(yīng)用彩色多普勒成像(color Doppler imaging, CDI)技術(shù)，利用OCT血管造影術(shù)(OCT angiography，OCTA)及根據(jù)OPP間接反映眼部供血狀態(tài)等。CDI利用多普勒原理,即來自流動的血液與換能器之間相關(guān)運(yùn)動產(chǎn)生的頻率變化,達(dá)到測量血流速度的目的。CDI常用的觀察指標(biāo)包括收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等，主要用于觀察眼部的血流動力學(xué)；其局限性是目前對眼部細(xì)小血管,尚不能精確地測量血管直徑而不能計(jì)算血容量[1]。OCTA主要利用了分頻增幅去相干血管成像技術(shù)(split-spectrum amplitude decorrelation angiography algorithm，SSADA-OCT)。SSADA-OCT通過去相干及分頻增幅技術(shù)，達(dá)到視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜各分層血管形態(tài)在橫截面清晰成像的目的[2-3]。OCTA作為最新發(fā)展的血管造影技術(shù)，可以量化視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管叢血流速度和病灶的面積，能更加直觀地對視網(wǎng)膜血管進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)觀察[4]。由于設(shè)備條件限制，本研究未采用此種方法觀察眼部供血狀態(tài)。OPP是眼部血管中推動血液流動產(chǎn)生的壓力，被定義為動脈壓與眼壓之差，是決定眼部血流量的一個(gè)重要因素[5-7]，且OPP通過血壓值與眼壓值計(jì)算，在研究中易于實(shí)施。因此，我們采用OPP作為間接反映眼部供血狀態(tài)的指標(biāo)之一。脈絡(luò)膜為葡萄膜的后部，前起鋸齒緣，后止于視乳頭周圍，介于視網(wǎng)膜與鞏膜之間，有豐富的血管組織，其厚度隨血管的充盈程度有很大的變化，受到眼灌注壓的影響[8]。有研究[9]認(rèn)為，脈絡(luò)膜厚度能在一定基礎(chǔ)上反映脈絡(luò)膜的血流情況，從而推測眼部疾病與脈絡(luò)膜血流的關(guān)系。因此，我們采用脈絡(luò)膜厚度作為評估眼部供血狀態(tài)改變的另一項(xiàng)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，HD患者的OPP自透析開始時(shí)至透析2 h過程中，呈現(xiàn)降低趨勢，至透析結(jié)束30 min時(shí)恢復(fù)至透析前狀態(tài)。這也就說明，HD會使患者的OPP呈現(xiàn)一過性的降低改變，進(jìn)而會使患者眼部呈現(xiàn)缺血狀態(tài)或使原有缺血情況加重。有研究[10-11]表明，有調(diào)節(jié)能力的毛細(xì)血管床，在自動調(diào)節(jié)的能力范圍內(nèi)，灌注壓的改變不會引起血流量的變化；然而在無調(diào)節(jié)能力或血管調(diào)節(jié)能力較弱的情況下，灌注壓很小的改變就會導(dǎo)致血流量的變化。然而，HD的患者(特別是維持性HD患者)，由于全身疾病的影響以及透析帶來的不良反應(yīng)，多數(shù)患者存在血管鈣化及血管舒縮功能障礙[12-13]。這使得患者血管床的調(diào)節(jié)能力下降，進(jìn)而在HD的過程中，可能會出現(xiàn)血壓及OPP的改變。若患者本身就合并青光眼或其他眼部缺血性疾病，則更應(yīng)注意其OPP的變化情況，防止HD對患者眼部造成進(jìn)一步的損傷。

黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度在一定程度上反映整體脈絡(luò)膜的血供情況，并不能反映視乳頭脈絡(luò)膜的血供情況，而對視乳頭有直接供應(yīng)作用的是視乳頭旁脈絡(luò)膜血流[14]。因此我們選擇了黃斑中心凹、距離黃斑中心凹鼻側(cè)及顳側(cè)1 500 μm的脈絡(luò)膜作為測量點(diǎn)，盡可能全面地評估HD前后脈絡(luò)膜厚度的變化情況。本研究發(fā)現(xiàn)，HD后患者脈絡(luò)膜厚度變薄，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種變化趨勢與Yang等[15]、Ulas等[16]的研究一致。透析過程中，超濾會導(dǎo)致細(xì)胞外液逐漸減少，進(jìn)而使得細(xì)胞外液的滲透壓升高。滲透壓升高會使得周圍組織細(xì)胞內(nèi)液體外流，來緩沖細(xì)胞外失水帶來的滲透壓升高，從而造成組織細(xì)胞處于相對缺水的狀態(tài)。在我們的研究中，HD后血漿滲透壓較透析前降低。這說明HD過程中的超濾及血漿滲透壓的改變，可能與脈絡(luò)膜厚度的變薄相關(guān)。HD結(jié)束后，OPP恢復(fù)至透析前水平，而脈絡(luò)膜厚度較透析前仍變薄。我們分析，脈絡(luò)膜厚度并不僅僅受到OPP的影響，同時(shí)也受到內(nèi)源性一氧化氮、兒茶酚胺類物質(zhì)以及脈絡(luò)膜血管內(nèi)在張力的影響。另一方面，眼部血供情況的改變會直接體現(xiàn)在血管的充盈程度上，繼而反映在OPP的改變；而脈絡(luò)膜作為一種組織,其厚度的變化可能緩于血管充盈程度的改變。

HD作為腎衰竭患者的重要治療手段，其帶來的不良反應(yīng)已經(jīng)受到學(xué)者的關(guān)注。HD會造成一系列眼部功能狀態(tài)的改變，諸如眼部屈光狀態(tài)的改變、干眼、結(jié)膜鈣化、帶狀角膜病變、晶狀體混濁等[17]，也有透析過程中眼壓急劇升高的報(bào)道[18-19]。但本研究過程中未觀察到眼壓急劇升高的患者，考慮可能與入選患者房角功能狀態(tài)相關(guān)，本研究入選患者中未見房角關(guān)閉病例。對眼部供血狀態(tài)的影響目前尚無研究。HD導(dǎo)致的OPP一過性降低以及脈絡(luò)膜厚度的改變，說明HD會使患者眼部處于暫時(shí)性缺血狀態(tài)。盡管眼部的缺血狀態(tài)可能被機(jī)體通過代償機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而恢復(fù)到正常狀態(tài)；但若患者具有發(fā)生眼部疾患的潛在危險(xiǎn)因素或患有某些眼部疾病與全身疾病(例如房角過窄、淺前房、青光眼、糖尿病等)，透析帶來的眼部缺血性改變，就有可能對患者眼部造成嚴(yán)重的損害。OPP通過血壓與眼壓計(jì)算得到，眼壓與血壓的波動會直接影響到OPP的變化。本研究中HD前后患者的眼壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且透析過程中對于眼壓的控制比較難以實(shí)施，而血壓可以通過用緩慢透析方式(每周透析3次，每次8 h)、選擇不同的透析方式、透析液的改變等方式進(jìn)行人為控制，從而盡量減少HD患者透析過程中血壓的波動。此外還應(yīng)積極改善透析患者的血管情況，減緩血管硬化、鈣化的進(jìn)程，防止由于血管硬化或阻塞造成的眼部血管自動調(diào)節(jié)能力降低。通過以上措施，改善透析過程中眼部供血，保護(hù)患者的視功能。

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(本文編輯 諸靜英)

Changes of choroidal thickness and ocular perfusion pressure in patients with chronic renal failure after hemodialysis

CHENNan,WANGLing,YUZhi-ying,CUILi＊,ZHENGHong-ying＊＊.

DepartmentofOphthalmology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity，Qingdao266555,China

WANG Ling, Email: tsingtaowl@hotmail.com

Objective To observe the changes of choroidal thickness and ocular perfusion pressure(OPP)in chronic renal failure patients before and after hemodialysis , and to assess the impact of hemodialysis on ocular blood flow state. Methods Collect the patients that were diagnosed with chronic renal failure and hemodialysis patients by Affiliated Hospital of Qingdao University of Nephrology between January to December in 2015, a total of 52 patients of 52 eyes (all right eyes as the observing eyes). Before hemodialysis 1 min, within 1 min after hemodialysis venous blood was collected, and plasma osmotic pressure was measured. Before hemodialysis 30 min, after hemodialysis 2 h, within 30 min after hemodialysis, intraocular pressure (IOP) was measured by using rebound tonometer, and systolic and diastolic blood pressure were recorded. OPP was calculated in terms of formula (OPP=4/9 diastolic+2/9 systolic blood pressure-intraocular pressure). Before hemodialysis 30 min, within 30 min after hemodialysis, OCT was used to measure the choroidal thickness. Results After hemodialysis plasma osmotic pressure reduced, and the difference was statistically significant (P<0.05,t=3.04). After hemodialysis 2 h,OPP is reduced, and the difference was statistically significant (P<0.05,t=2.57). Within 30 min after hemodialysis, OPP recovered to the pre-dialysis level, and the difference was not statistically significant (P> 0.05,t=-1.18). IOP change was not statistically significant.Choroid thickness became thinner after hemodialysis at each measuring points, and the differences were statistically significant (P<0.01,t=6.24;P<0.01,t=6.17;P<0.01,t=3.41) Conclusions Choroid thickness became thinner after hemodialysis in chronic renal failure patients, and OPP decreased transiently during hemodialysis, which might affect the ocular blood flow state in the hemodialysis patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:28-32)

Chronic renal failure; Hemodialysis; Choroidal thickness; Ocular perfusion pressure

青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科＊腎內(nèi)科＊＊檢驗(yàn)科 青島 266555

王玲(Email: tsingtaowl@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.008

2016-04-25)