張少維 黃毅 李琴 毛曉春 王雪燕

·臨床研究·

全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)及雷珠單抗玻璃體腔注射治療新生血管性青光眼

張少維 黃毅 李琴 毛曉春 王雪燕

目的 研究全視網(wǎng)膜光凝(PRP)聯(lián)合Ahmed引流閥(AGV)植入術(shù)及圍手術(shù)期玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療新生血管性青光眼(NVG)的臨床療效。方法 回顧分析2014年1月～2015年1月在本院眼科確診且有完整隨訪資料的48例(62眼)NVG患者的臨床資料。根據(jù)聯(lián)合治療方案的不同，隨機(jī)分為PRP聯(lián)合AGV植入及雷珠單抗玻璃體腔注射治療組(A組)和PRP聯(lián)合AGV植入組(B組)。A組圍手術(shù)期先行0.5 mg雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射，后行PRP聯(lián)合AGV植入術(shù)。對(duì)治療前及治療后6個(gè)月的視力、眼壓、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，虹膜及房角的新生血管進(jìn)行比較觀察。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利完成。2組患者術(shù)后眼壓均較術(shù)前明顯降低(t=18.471，15.466；P<0.05), A組患者術(shù)后視力提高率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.328，P=0.039)。A組患者虹膜和前房角新生血管全部萎縮消退20眼，4眼虹膜表面仍可見(jiàn)纖細(xì)的新生血管，未見(jiàn)無(wú)改善者。B組所有患者虹膜和前房角仍可見(jiàn)新生血管。A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，其中前房出血及引流管阻塞發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.880，15.926；P<0.05)。結(jié)論 PRP聯(lián)合AGV植入術(shù)及雷珠單抗輔助治療NVG，可迅速消退虹膜、房角、視網(wǎng)膜新生血管，減少術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，有效控制眼壓，最大可能保護(hù)了患者的眼球及視功能。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：33-35，48)

青光眼，新生血管性；全視網(wǎng)膜光凝術(shù)；雷珠單抗，玻璃體內(nèi)注射；青光眼引流植入物

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是臨床難治性青光眼之一，多繼發(fā)于眼部缺血性疾病，如增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈阻塞等[1-2]。眼壓升高是導(dǎo)致NVG患者視功能不可逆性損害的主要原因，臨床上有因眼壓無(wú)法控制而行眼球摘除術(shù)或睫狀體破壞手術(shù)等治療。但是這樣的破壞性手術(shù)有其缺點(diǎn)：對(duì)尚殘留有視功能的患者不合適；破壞美觀而導(dǎo)致多數(shù)患者不能接受，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。常規(guī)濾過(guò)性手術(shù)難以實(shí)施，因?yàn)楹缒け砻嫘律茉谛g(shù)中及術(shù)后極易出血，術(shù)后新生血管膜堵塞濾過(guò)口和引流通道常導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究分析了全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗(lucentis)并行Ahmed引流閥(Ahmed glaucoma valve, AGV)植入治療NVG的療效，旨在為臨床治療NVG提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2014年1月～2015年1月在本院住院治療的48例(62眼)NVG患者的病例資料。所有患者就診時(shí)均有不同程度的眼部脹痛伴同側(cè)頭痛、視力急劇下降等癥狀。入院后均用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，Schiotz眼壓計(jì)測(cè)量眼壓并行裂隙燈檢查。裂隙燈檢查可見(jiàn)結(jié)膜顯著充血、角膜不同程度水腫，虹膜表面廣泛新生血管。眼底檢查有11眼隱約可見(jiàn)視網(wǎng)膜廣泛出血，其余眼底窺不清。Schiotz眼壓計(jì)測(cè)量眼壓顯示所有患者均為高眼壓狀態(tài)。

根據(jù)聯(lián)合治療方案不同分為PRP聯(lián)合AGV植入及雷珠單抗玻璃體腔注射治療組(A組)和PRP聯(lián)合AGV植入組(B組)。A組20例(24眼)，其中男性9例(10眼)、女性11例(14眼)；年齡30～72歲，平均(59.45±14.76)歲；眼壓40～69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均(49.51±26.66) mm Hg；視力：無(wú)光感 3眼，眼前光感6眼，手動(dòng)、數(shù)指/眼前14眼，> 0.1者1眼。引起NVG的原發(fā)?。涸鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變16例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞5例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 3例。B組28例(38眼)，其中男性15例(20眼)、女性13例(18眼)；年齡33～75歲，平均(52.77±12.09)歲；眼壓36～71 mm Hg，平均(52.01±21.78) mm Hg；視力：無(wú)光感6眼，眼前光感12眼，手動(dòng)、數(shù)指/眼前18眼，> 0.1者2眼。引起NVG的原發(fā)?。涸鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變27眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞8眼，原因不明3眼。2組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 NVG臨床分期[2]Ⅰ期(青光眼前期)：新生血管出現(xiàn)在瞳孔緣、虹膜根部、小梁內(nèi)面，無(wú)眼壓升高。Ⅱ期(開(kāi)角型青光眼期)：前房角開(kāi)放，新生血管增多、增粗，并形成新生血管膜。血管膜覆蓋于虹膜前面導(dǎo)致虹膜紅變，小梁內(nèi)面的血管膜使小梁變厚，眼壓升高。Ⅲ期 (閉角型青光眼期)：新生血管膜收縮，將虹膜根部提高到Schwalbe線，形成周邊虹膜前粘連，并且使虹膜前面牽引性收縮，引起瞳孔緣外翻，眼壓明顯升高。納入本研究的患者中，Ⅱ期28眼，Ⅲ期34眼。

1.3 治療方法 A組患者行雷珠單抗玻璃體腔注射輔助治療1周后，再行PRP加AGV植入術(shù)；B組患者行PRP聯(lián)合AGV植入術(shù)。

1.4 PRP 采用美國(guó)LU-MENIS多波長(zhǎng)眼底激光機(jī)。根據(jù)屈光間質(zhì)清晰度和視網(wǎng)膜表面出血情況不同，選用不同的激光種類及參數(shù)。以視網(wǎng)膜出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)光斑為準(zhǔn)。1周內(nèi)分2～3次完成PRP，1次500～800點(diǎn)，總點(diǎn)數(shù)1 500～2 000。

1.5 眼內(nèi)注射抗代謝藥物方法[4]所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)。按內(nèi)眼手術(shù)準(zhǔn)備，在角膜緣后3.5 mm處垂直眼球刺入玻璃體腔，注入雷珠單抗0.5 mg(0.1 mL)。

1.6 AGV植入術(shù) 手術(shù)選擇顳上象限，球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉后做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，分離球結(jié)膜和筋膜，暴露鞏膜赤道部。做一約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，寬3～4 mm，向后延伸至角膜緣后3～5 mm，向前分至透明角膜；在鞏膜及筋膜組織下放置 0.2 mg/mL絲裂霉素C棉片3 min，再用大量的平衡鹽溶液沖洗結(jié)膜囊。將AGV的引流盤(pán)置于外、上直肌間的鞏膜面，引流管指向角膜；固定好后修剪引流管，使其斜面向上，確保其不與虹膜和角膜內(nèi)皮接觸，引流管進(jìn)入前房2～3 mm。

1.7 術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個(gè)月，分別對(duì)2組視力、眼壓、虹膜新生血管及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 視力無(wú)改變：術(shù)后視力同術(shù)前視力相比無(wú)變化；視力提高：術(shù)后較術(shù)前視力提高1行及以上；視力下降：術(shù)后較術(shù)前視力下降1行及以上。隨訪期末，A組7眼(29.2%)視力維持于初診時(shí)水平，17眼(70.8%)視力提高，無(wú)視力下降者；B組10眼(26.3%)視力維持于初診時(shí)水平，26眼(68.4%)視力提高，2眼(5.3%)視力下降。隨訪期末，A組患者術(shù)后視力提高率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.328，P=0.039)。

2.2 眼壓 2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的眼壓：A組分別為(49.51±26.66)、(16.20±4.12) mm Hg，B組分別為(52.01±21.78)、(21.11±7.58) mm Hg，2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)眼壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.357，0.298；P>0.05)，但術(shù)后眼壓均較術(shù)前明顯降低(t=18.471，15.466；P<0.05)。

2.3 虹膜及前房角新生血管 隨訪期末，A組患者虹膜和前房角新生血管全部萎縮消退20眼，4眼虹膜表面仍可見(jiàn)纖細(xì)的新生血管，未見(jiàn)無(wú)改善者；B組所有患者虹膜和前房角仍可見(jiàn)新生血管。

2.4 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 所有手術(shù)均順利完成。全部患者的眼痛、頭痛癥狀均顯著減輕或消失。A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，其中前房出血及引流管阻塞發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.880，15.926；P<0.05)(表1)。

表1 2組并發(fā)癥的情況[n(%)]

注：a示A組與B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

NVG患者常因高眼壓控制不良導(dǎo)致視功能不可避免的喪失。目前為止，臨床上仍沒(méi)有一種好的辦法可以逆轉(zhuǎn)NVG病程并防止患者視功能喪失，因此選取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，盡可能延長(zhǎng)保留有用的視力就很重要。單純的藥物治療效果不佳，通常需要采取綜合治療方法。Sivak-Callcott等[5]推薦NVG的治療方法包括：①原發(fā)疾病的治療；②PRP；③藥物控制升高的眼壓及炎癥；④藥物治療失敗后采用手術(shù)治療。AGV是目前臨床應(yīng)用中最為廣泛的治療NVG的青光眼引流裝置植入物[6]。有研究[7]表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)是體內(nèi)病理性新生血管形成的關(guān)鍵調(diào)控因子，因此有效抑制新生血管形成是治療NVG的方法之一。眼內(nèi)注射抗VEGF藥物的應(yīng)用為NVG患者提供了更好的治療選擇。本研究比較了PRP聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗及AGV植入術(shù)和PRP聯(lián)合AGV植入術(shù)治療NVG的療效，以期為NVG的治療提供一定的依據(jù)。

本研究中，2組患者術(shù)后眼壓均較術(shù)前顯著降低，且術(shù)后半年眼壓仍控制良好；但是A組術(shù)后視力提高率明顯高于B組，且前房出血及引流管阻塞發(fā)生率顯著低于B組。我們考慮術(shù)中對(duì)虹膜房角及眼球的操作，有可能會(huì)損傷本已很薄弱的病理性新生血管而致前房出血，同時(shí)術(shù)中前房出血會(huì)影響手術(shù)視野，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)并易形成血塊堵塞引流管內(nèi)口。術(shù)后前房出血可導(dǎo)致閥門(mén)連接處血塊形成，降低眼壓控制效果。A組患者術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗降低房水中VEGF的含量，促使虹膜與房角新生血管的消退及萎縮。一方面降低了術(shù)中及術(shù)后出血的可能，另一方面降低術(shù)后前房反復(fù)出血的纖維膜形成導(dǎo)致青光眼閥內(nèi)口阻塞，從而提高手術(shù)成功率，說(shuō)明抗VEGF藥物的應(yīng)用可以盡可能地保留甚至提高患者殘留的視功能并降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

在對(duì)導(dǎo)致NVG原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上，視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的治療是促使新生血管消退、抑制新生血管再生長(zhǎng)的根本方法。PRP是最為常用的治療手段[8]，AGV植入術(shù)后行PRP，可以進(jìn)一步從源頭上抑制虹膜及房角的新生血管形成。有研究[9-10]表明，抗VEGF藥物的使用可以作為易化抗青光眼手術(shù)以及改善遠(yuǎn)期眼壓控制效果的中間手段。因此綜合治療方法的應(yīng)用，尤其是抗VEGF的應(yīng)用，可以明顯彌補(bǔ)單一手術(shù)治療的不足。

綜上所述，采用PRP聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗及AGV植入的綜合方法治療NVG是有效且安全的，既可以增加房水的外流、降低眼壓，又可以使缺血、缺氧的視網(wǎng)膜組織減少VEGF的產(chǎn)生；同時(shí)促使房角與虹膜新生血管消退及萎縮，使眼壓維持在正常水平?；颊咝g(shù)后反應(yīng)輕，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)NVG患者，可以獲得更為理想的效果，最大可能地保護(hù)了患者的眼球及視功能。但本研究納入的病例不多，有待更多病例、更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

[1] Shazly TA, LatinaMA. Neovascular glaucoma: etiology, diagnosis and prognosis[J].Semin Ophthalmol，2009,24(2): 113-121.

[2] 凌志紅,孫興懷.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物與青光眼的手術(shù)治療[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2015,15(4):262-266.

[3] Olmos LC, LeeRK. Medical and surgical treatment of neovascular glaucoma[J]. Int Ophthalmol Clin,2011; 51(3): 27-36.

[4] 王玲.玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范及眼部并發(fā)癥[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志, 2015,15(4):267-269.

[5] Sivak-Callcott JA, O′ Day DM, Tsai JC, et al．Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma[J]. Opthalmology, 2001, 108(11):1767-1776.

[6] 王淑華,王春艷. Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼的療效觀察[J]. 眼科新進(jìn)展,2012,32(10):981-983.

[7] Park SC, Su D, Tello C. Anti-VEGF therapy for the treatment of glaucoma: a focus on ranizumab and bevacizumab[J]. Expert Opin Biol Ther, 2012,12(12):1641-1647.

[8] 何廣輝,李燕.新生血管性青光眼的臨床診療現(xiàn)狀[J].眼科新進(jìn)展, 2014,34(10):997-1000.

[9] Olmos LC，Lee RK． Medical and surgical treatment of neovascularglaucoma[J].Int Ophthalmol Clin,2011,51(1):27-36．

[10] Sevim MS，Buttanri IB，Kugu S，et al． Effect of intravitrealbevacizumab injection before Ahmed glaucoma valve implantation in neovascular glaucoma[J].Ophthalmological,2013,229(2):94-100．

(本文編輯 諸靜英)

Clinical observation on intravitreous injection of lucentis combined with panretinal photocoagulation and Ahmed glaucoma valve implantation for treatment of neovascular glaucoma

ZHANGShao-wei,HUANGYi,LIQin,MAOXiao-chun,WANGXue-yan.

DepartmentofOphthalmology,XiangyangCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience,Xiangyang441021,China

MAO Xiao-chun,Email:153714735@qq.com

Objective To investigate the clinical efficacy of intravitreous injection of lucentis combined with panretinal photocoagulation(PRP) and Ahmed glaucoma valve (AGV) implantation for treatment of neovascular glaucoma.Methods A retrospective analysis was used in this study. From Jan.2014 to Jan. 2015, 62 eyes of 48 patients were included who were diagnosed as neovascular glaucoma and had complete follow-up data. The patients were divided into two groups according to their different treatment options: PRP combined with AGV implantation and intravitreal injection of lucentis (group A) and PRP combined AGV implantation (group B). In group A, 0.5 mg lucentis was injected into the vitreous preoperatively, and then PRP combined with AGV implantation was applied. Visual acuity, intraocular pressure(IOP), intraoperative and postoperative complications and neovascularization on iris and anterior chamber angle were analyzed before and six months after comprehensive treatment.Results All patients were implemented surgery successfully. Six months after the operation, IOP in both groups were significantly lower than that before the preoperation (t=18.471,15.466;P<0.05). The vision improved in group A obviously than that in group B(χ2= 4.328,P=4.328). The neovascularization of anterior chamber angle and iris atrophied and faded in 20 eyes. The slim new blood vessels is was still visible in surface of iris in 4 eyes. However, the neovascularization of anterior chamber angle and iris was still visible in group B. The incidence of complications in group A was lower than group B, especially for the occurring rate of anterior chamber bleeding and drainage tube obstruction (χ2=7.880, 15.926;P<0.05).Conclusions The comprehensive therapy of intravitreous injection of lucentis combined with PRP and AGV implantation for neovascular glaucoma could dissipate neovascularization in iris and anterior chamber angle rapidly and reduce the risk of bleeding intraoperatively and postoperatively. Then, the comprehensive therapy could control IOP effectively and protect the eyeball even the visual function in patients at maximum possible. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:33-35,48)

Glaucoma, neovascular; Panretinal photocoagulation; Ranbizumab, intravitreal injection; Glaucoma drainage implants

湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 襄陽(yáng) 441021

毛曉春(Email: 153714735@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.07.010

2016-01-06)