呂曉貝 李秀娟 賈恒(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 河南 鄭州 450052)

不同眼內(nèi)填充物對晶狀體后脫位于玻璃體腔手術(shù)療效的影響比較

呂曉貝 李秀娟 賈恒
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 河南 鄭州 450052)

目的 對比分析眼內(nèi)填充物氣體(C3F8)、硅油(SO)對晶狀體全脫位于玻璃體腔行玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除術(shù)療效的影響。方法 選取2013年1月至2014年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為晶狀體全脫位且脫位于玻璃體腔的患者40例42眼，術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確術(shù)中填充物的種類，行晶狀體切除、玻璃體切除、眼內(nèi)填充聯(lián)合人工晶狀體植入，根據(jù)填充物種類分為兩組(C3F8組23眼、SO組19眼)，隨訪12～24個月，對比分析手術(shù)前后logMAR最佳矯正視力、視神經(jīng)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組術(shù)后logMAR最佳矯正視力與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前和術(shù)后，兩組logMAR最佳矯正視力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SO組視神經(jīng)功能改善較C3F8差(P<0.05)。C3F8組術(shù)后并發(fā)癥明顯較SO組高。結(jié)論 晶狀體全脫位于玻璃體腔行晶狀體切除、玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)容物填充術(shù)能明顯提高患者最佳矯正視力，是一種安全有效的手術(shù)方式，但不同種類的眼內(nèi)填充物因患者病情及自身性質(zhì)的不同，效果仍有一定的差異。

玻璃體切除；晶狀體；人工晶狀體；填充物

外傷、先天及其他多種原因均可引起晶狀體向后全脫位于玻璃體腔，引起視力下降、眼內(nèi)炎癥、眼壓升高甚至繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等一系列并發(fā)癥，需盡早手術(shù)治療[1]。經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除被認(rèn)為是治療晶狀體脫位于玻璃體腔的最常用且有效的手術(shù)方法[2-4]，且創(chuàng)傷小，預(yù)后良好[5]，但玻璃體切除術(shù)何種情況采取何種眼內(nèi)填充物尚無定論。本文通過回顧性分析晶狀體切除、玻璃體切除聯(lián)合不同眼內(nèi)填充物及人工晶狀體植入，必要時視網(wǎng)膜光凝，探討不同眼內(nèi)填充物對該病的治療效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2014年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院因先天因素如Marfan綜合征、外傷及其他不明原因造成晶狀體向后全脫位于玻璃體腔的患者資料，行晶狀體切除、玻璃體切除聯(lián)合不同眼內(nèi)填充物填充、人工晶狀體植入術(shù)，其中男25例25眼，女15例17眼，Marfan綜合征5例7眼、鈍挫傷22例22眼、高度近視2例2眼、不明原因11例11眼(1例晨起洗臉后、7例劇烈運動后、3例重體力勞動后)，年齡為8～74歲，平均(47.52±2.64)歲。所有患者晶狀體均通過20G玻璃體切除術(shù)成功切除，C3F8組一期行均人工晶狀體懸吊，SO組待硅油取出同時行人工晶狀體懸吊。術(shù)前均行人工晶狀體度數(shù)測量、視神經(jīng)電生理、OCT、驗光、眼壓、三面鏡檢查眼底，術(shù)前l(fā)ogMAR最佳矯正視力C3F8組(1.85±0.20)、SO組(2.92±0.22)。視神經(jīng)電生理檢查C3F8組5眼正常、13眼輕度、5眼中度、0眼重度下降，SO組0眼正常、5眼輕度、11眼中度、3眼重度下降。B超及三面鏡檢查眼底見2眼視網(wǎng)膜干性裂孔、12眼視網(wǎng)膜色素變性、8眼視網(wǎng)膜前少量出血、5眼玻璃體積血、2眼視網(wǎng)膜脫離。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者的具體情況選擇不同的眼內(nèi)填充物，根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中所見，評估患者眼底出血、視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險。評估標(biāo)準(zhǔn)：①視網(wǎng)膜干性裂孔；②視網(wǎng)膜新鮮裂孔；③視網(wǎng)膜出血；④視網(wǎng)膜色素變性；⑤玻璃體積血；⑥視網(wǎng)膜脫離。其中符合①，少量③、④小于1個象限中1項或2項者劃歸風(fēng)險小者，符合②，較多③、④大于1個象限，⑤、⑥中1項及1項以上者劃歸風(fēng)險大者。風(fēng)險小者行氣體C3F8填充，風(fēng)險大者行硅油填充，根據(jù)填充物的種類不同分為C3F8組和SO組。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前詳細(xì)講解手術(shù)目的及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)自愿原則簽署手術(shù)知情同意書。部分患者LogMAR最佳矯正視力不適合懸吊人工晶狀體，納入研究的部分為在患者要求下施行。所有患者均行20G標(biāo)準(zhǔn)三通道經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除、晶狀體切除，C3F8組以C3F8填充玻璃體腔且均同時行人工晶狀體懸吊，SO組根據(jù)情況以硅油填充玻璃體腔，待3～6個月情況允許硅油取出后行人工晶狀體懸吊。SO組硅油取出術(shù)后均成功進行人工晶狀體懸吊。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后前7 d、出院后2周及每間隔1月復(fù)查1次，半年后3個月、1 a后6個月復(fù)查1次，采用術(shù)前相同檢查設(shè)備測定最佳矯正視力、眼壓、并發(fā)癥及3個月、6個月、1 a時視神經(jīng)功能，隨訪時間為12～24個月，平均(17.29±0.65)個月。以末次隨訪檢查結(jié)果作為治療效果評價指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 最佳矯正視力 術(shù)后末次隨訪時，logMAR最佳矯正視力C3F8組(0.49±0.06)、SO組(0.83±0.06)，兩組術(shù)后logMAR最佳矯正視力與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前和術(shù)后，兩組logMAR最佳矯正視力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？傮w上術(shù)后LogMAR最佳矯正視力(0.64±0.05)較術(shù)前(2.33±0.17)有較大提高(P<0.05)，其中C3F8 組23眼、SO組19眼均有不同程度的提高。

2.2 視神經(jīng)功能 術(shù)后末次隨訪視神經(jīng)功能C3F8組11眼正常、7眼輕度、4眼中度、1眼重度下降，SO組1眼正常、2眼輕度下降、9眼中度、7眼重度下降。與術(shù)前相比，術(shù)后C3F8組22眼維持不變或好轉(zhuǎn)、1眼下降，SO組13眼維持不變或好轉(zhuǎn)、6眼下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪期內(nèi)C3F8組(1個月內(nèi))22眼均出現(xiàn)高眼壓，給予藥物控制后均恢復(fù)正常，SO組8例出現(xiàn)高眼壓，給予藥物控制后5眼恢復(fù)正常，1眼行前方穿刺放出少量硅油后眼壓恢復(fù)正常，2眼確診為繼發(fā)性青光眼，給予抗青光眼手術(shù)。C3F8組術(shù)后出現(xiàn)玻璃體積血1眼、視網(wǎng)膜脫離1眼、前房炎癥反應(yīng)5眼、角膜水腫7眼，玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離患者保留人工晶狀體、行視網(wǎng)膜復(fù)位+光凝+硅油填充術(shù)；SO組視網(wǎng)膜脫離1例、前房炎癥反應(yīng)4例、角膜水腫3例，視網(wǎng)膜脫離患者行視網(wǎng)膜復(fù)位+光凝+硅油填充術(shù)。兩組內(nèi)出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥反應(yīng)、角膜水中的患者藥物治療后均恢復(fù)正常。

3 討論

氣體C3F8無毒、透明，具有膨脹性、相對難溶于水，但最終能全部吸收等特性，用它填充玻璃體腔可使晶狀體、玻璃體切除后的眼球有一個支撐物，起到頂壓視網(wǎng)膜、減少術(shù)后并發(fā)癥的作用。隨著氣體的緩慢吸收，眼球逐步適應(yīng)房水填充的生理穩(wěn)態(tài)。硅油為無色透明的液體，作為眼內(nèi)填充物與C3F8所起作用類似，但硅油有較好的穩(wěn)定性，且不吸收，可在眼內(nèi)長期、穩(wěn)定的存留。由此可以看出，硅油作用時間明顯較C3F8持久。本研究中根據(jù)評估，眼底出血、視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險大者行硅油填充，風(fēng)險小者行氣體C3F8填充。

晶狀體向后完全脫入玻璃體腔導(dǎo)致眼球結(jié)構(gòu)紊亂，嚴(yán)重影響患眼視功能，引起眼內(nèi)炎癥等一系列并發(fā)癥，如果脫位于玻璃體腔的晶狀體長期滯留于玻璃體腔未取出，還會導(dǎo)致晶狀體溶解性青光眼、過敏性葡萄膜炎，增加視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險，因此通過手術(shù)取出脫位的晶狀體已成為眼科醫(yī)生的共識，且手術(shù)越早，效果越好[1]，手術(shù)目的即提高視力、防止并發(fā)癥。晶狀體后脫位于玻璃體腔傳統(tǒng)的手術(shù)方式為角膜緣切口或睫狀體扁平部切口，用晶狀體圈匙將晶狀體撈出，因創(chuàng)傷較大、術(shù)中玻璃體大量溢出，引起黃斑水腫、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差。近年興起的小切口超聲乳化手術(shù)雖簡單方便且效果不錯，但由于設(shè)備昂貴且對晶狀體核的硬度有要求，因而應(yīng)用受限。經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除被認(rèn)為是治療晶狀體脫位于玻璃體腔的有效手術(shù)方法[2]，因該種手術(shù)方式能在直視下切除脫位于玻璃體腔的晶狀體并能同時處理玻璃體，且聯(lián)合眼內(nèi)填充物填充使眼球內(nèi)環(huán)境有一個相對穩(wěn)定的過渡期，因此有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者獲得較好的視功能。郝鳳琴[6]研究顯示，玻璃體切除、晶狀體切除聯(lián)合眼內(nèi)氣體填充治療外傷性睫狀體脫離伴晶狀體脫位臨床效果顯著，適時的人工晶狀體懸吊術(shù)可顯著提高患眼視力，改善患者生存質(zhì)量。如無視網(wǎng)膜等組織的異常，可同時行后房型人工晶狀體懸吊術(shù)[7]。C3F8組眼底情況可，且術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險相對較低，均一期手術(shù)同時行人工晶狀體懸吊。SO組由于患眼情況較復(fù)雜，且風(fēng)險較大，均待硅油取出時行人工晶狀體懸吊術(shù)。

本研究術(shù)后末次隨訪時，LogMAR最佳矯正視力C3F8組(0.49±0.06)、SO組(0.83±0.06)，C3F8、SO組術(shù)后與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總體上術(shù)后視力較術(shù)前視力有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后兩組LogMAR最佳矯正視力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C3F8組提高程度不及SO組高，但這并不能說明填充SO較C3F8好，因為：①術(shù)前SO組視力較C3F8組差，視力提高空間不能確定；②術(shù)后最佳矯正視力C3F8組較SO組好。術(shù)后視力與填充物自身的理化性質(zhì)的關(guān)系還不能確定。但術(shù)后LogMAR最佳矯正視力較術(shù)前均有明顯改善，可以確定玻璃體切除、晶狀體切除聯(lián)合人工晶狀體懸吊及不同眼內(nèi)容物填充為治療晶狀體全脫位于玻璃體腔的安全有效的方法。

視神經(jīng)功能方面，C3F8組視神經(jīng)功能維持原狀或改善方面較SO組為好。硅油可以浸潤視神經(jīng)，造成組織損傷[8]。Budde等[9]對14例摘除的硅油眼進行組織學(xué)觀察，最長可以在球后9 mm處觀察到硅油顆粒，這些硅油顆?？梢匀〈＝M織。同時期周圍產(chǎn)生一些肉芽腫性炎癥，增加了對視神經(jīng)的損害。C3F8因其在眼內(nèi)存在時間相對較短以及自身特性等，對視神經(jīng)幾乎無損害。與本研究結(jié)果一致。

術(shù)后高眼壓發(fā)生率SO組22眼、C3F8組 8眼，C3F8組明顯高于SO組，與文獻(xiàn)報道一致[10]，可能與氣體的膨脹作用有關(guān)，但C3F8組給予藥物控制眼壓后均恢復(fù)正常，SO組給予藥物控制后5眼恢復(fù)正常，1眼行前方穿刺放出少量硅油后眼壓恢復(fù)正常，2眼確診為繼發(fā)性青光眼，行抗青光眼手術(shù)，預(yù)后較C3F8組差。無晶狀體眼是硅油填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼的主要危險因素，這可能與無晶狀體眼硅油乳化后進入前房，引起瞳孔阻滯及房角堵塞有關(guān)，與機械刺激引起房水生成增多也有一定關(guān)系。但選擇何種填充物是由術(shù)前評估及術(shù)中所見決定，單就引起繼發(fā)性青光眼來說，硅油高于C3F8。本研究中，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為 30.95%，C3F8組39.13%，SO組21.05%，C3F8組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于SO組，且玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率C3F8組明顯高于SO組，可能與C3F8作用持續(xù)時間較短，眼內(nèi)壓降低過快有關(guān)。

綜上所述，晶狀體切除、玻璃體切除聯(lián)合不同眼內(nèi)填充物及人工晶狀體植入術(shù)是治療各種原因引起的晶狀體全脫位于玻璃體腔的安全、有效的手術(shù)方式，但由于C3F8、硅油理化性質(zhì)的不同及患者病情的差異，術(shù)后視力的恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況也不盡相同，硅油易損傷視神經(jīng)，引起繼發(fā)性青光眼，C3F8則術(shù)后并發(fā)癥相對較多?；颊叩牟∏闆Q定了眼內(nèi)填充物的選擇，填充物又影響患者的預(yù)后，C3F8與硅油作為眼內(nèi)填充物各有利弊，需要根據(jù)眼部情況慎重選擇。由于隨訪時間的限制，不同填充物對該手術(shù)方式的療效仍有待進一步觀察。

[1] Watts P,Hunter J,Bunce C.Vitrectomy and lensectomy in the management of posterior dislocation of lens fragments[J].J Cataract Refract Surg,2000,26(6):832-837.

[2] Salehi Had H,Turalba A.Management of traumatic crystalline lens subluxation and dislocation[J].Int Ophthalmol Clin,2010,50(1):167-179.

[3] Cho M,Chan R P.23-gage pars plana vitrectomy for management of posteriorly dislocated crystalline lens[J].Clin Ophthalmol,2011,5:1737-1743.

[4] 夏風(fēng)華,吳乃川,韓麗榮,等.玻璃體切除聯(lián)合不同手術(shù)方式治療晶狀體脫位于玻璃體腔的療效觀察[J].臨床眼科雜志,2007,15(1):37-38.

[5] Kim I G,Lee S J,Park J M.Comparison of the 20-gauge conventional vitrectomy technique with the 23-gauge releasable suture vitrectomy technique[J].Korean J Ophthalmol,2013,27(1):12-18.

[6] 郝鳳琴.玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)氣體填充治療外傷性睫狀體解離伴晶狀體脫位[J].中國實用眼科雜志,2014,32(8):956-958.

[7] Lee V Y,Liu D T,Lim E,et al.Management of posteriorly dislocated posterior chamber intraocular lens by vitrectomy and pars plana removal[J].Retina,2005,25(3):385-386.

[8] 朱子誠.硅油填充眼的常見并發(fā)癥及預(yù)防[J].實用防盲技術(shù),2011,6(2):86-89.

[9] Budde M,Cursiefen C,Holbach L M,et al.Silicone oil-associated optic nerve degeneration[J].Am J Ophthalmol,2001,131(3):392-394.

[10]吳娜,張紅.玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后眼壓變化[J].臨床眼科雜志,2013,21(1):34-36.

Comparation of the influence of different kinds of tamponade on the effect of vitrectomy for crystalline lens dislocate into vitreous

Lv Xiaobei，Li Xiujuan，Jia Heng
(Departmentofophthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

Objective To compare the influence of perfluoropropane(C3F8) and silicon oil(SO) on the effect of vitrectomy for crystalline lens dislocate into vitreous.Methods Forty two eyes of 40 patients who underwent lensectomy, vitrectomy, intraocular filling combined with intraocular lens (IOL) implantation surgery with crystalline lens dislocate and fully dislocate into vitreous were analyzed retrospectively in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January of 2013 to December of 2014. Based on related examines and the vitrectomy tamponades were chosen. The patients were divided into C3F8 group(23 eyes) and SO group(19 eye) depending on different tamponades. The best corrected visual acuity, the function of optic nerve and complications were compared between two groups. The patients had been followed up from 12 to 24 months.Results The best corrected visual acuity of C3F8 group and SO group were both promoted postoperation(P<0.05). The function of optic nerve of C3F8 group was promoted to a level higher than SO group postoperation(P<0.05). The occurence rate of complications of C3F8 group was higher than SO group(P<0.05). Conclusion Lensectomy, vitrectomy, intraocular filling combined with IOL implantation surgery is safe and effective, and can promote the best corrected visual acuity of patients with crystalline lens dislocate and fully dislocate into vitreous. But because of the physicochenical and different conditions, the effective is still different.【Key words】 vitrectomy；crystalline lens；intraocular lens；tamponade

李秀娟，E-mail：XiaobeiLv617@163.com。

R 776

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.009

2016-08-17)