王滿菊

河南鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450000

兩種腹腔鏡保守性術(shù)式治療輸卵管壺腹部妊娠效果觀察

王滿菊

河南鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450000

目的 比較兩種腹腔鏡保守術(shù)式治療輸卵管壺腹部妊娠的效果。方法 將105例輸卵管壺腹部妊娠患者隨機(jī)分成2組，觀察組患者53例，采用腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術(shù)；對(duì)照組52例，采用腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)。比較2組術(shù)中創(chuàng)面止血時(shí)間、出血量、術(shù)后輸卵管通暢度及術(shù)后隨訪期間再次妊娠狀況。結(jié)果 2組術(shù)中創(chuàng)面止血時(shí)間和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后3個(gè)月輸卵管通暢率、術(shù)后1 a內(nèi)宮內(nèi)妊娠率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后1 a內(nèi)重復(fù)性異位妊娠率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術(shù)和腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)治療輸卵管壺腹部妊娠均有一定效果，其中腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術(shù)術(shù)后輸卵管通暢率和再次妊娠率高。

腹腔鏡；保守性手術(shù)；輸卵管壺腹部妊娠

為探討腹腔鏡下不同保守術(shù)式的治療效果，2013-01—2015-10間，我院對(duì) 105例輸卵管壺腹部妊娠患者分別實(shí)施腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術(shù)和腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例輸卵管壺腹部妊娠患者均有保留輸卵管及術(shù)后妊娠要求。年齡24～35歲，平均28.92歲。體質(zhì)量52～67 kg，平均59.14 kg。停經(jīng)時(shí)間32～57 d，平均42.34 d。有生育史54例，無生育史51例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸卵管壺腹部妊娠未破裂，輸卵管周圍無血塊組織機(jī)化包裹，妊娠部位病灶直徑≤3 cm。(2)盆腔若有粘連經(jīng)分離后能恢復(fù)正常解剖位置。(3)患者生命體征平穩(wěn)，無高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全等內(nèi)科疾患。(4)術(shù)后病理證實(shí)為輸卵管妊娠。隨機(jī)分為觀察組(53例)和對(duì)照組(52例)，2組患者的年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)時(shí)間、孕產(chǎn)史、術(shù)前血β-HCG值、輸卵管妊娠部位、病灶直徑等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 氣管插管全麻，頭低臀高膀胱截石位。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用雙人配合操作法[6]。觀察組：全面探查盆腹腔，暴露病灶?；紓?cè)輸卵管系膜無血管區(qū)注射垂體后葉素注射液6 mg。在輸卵管妊娠最膨大部位沿輸卵管長(zhǎng)軸線形切開1～3 cm，水壓分離輸卵管管壁與妊娠物之間間隙，取出妊娠物。生理鹽水間歇沖洗創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)活躍出血點(diǎn)以雙極點(diǎn)凝止血，4-0可吸收線間斷縫合輸卵管肌層，不穿透輸卵管黏膜層。然后4-0可吸收線間斷的輸卵管漿膜層，恢復(fù)輸卵管外觀光滑完整。生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔，病灶部位涂抹幾丁糖預(yù)防再次粘連。對(duì)照組：行切開取胚術(shù)后創(chuàng)面雙極電凝止血后不縫合，其余方法同觀察組。術(shù)前血β-hCG>5 000 Iu/L，或懷疑有絨毛殘留，病灶局部注射MTX30 mg。術(shù)后2 d、5 d及以后每周復(fù)查血β-HCG至正常，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 創(chuàng)面止血時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后3個(gè)月行輸卵管造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢度及術(shù)后1 a內(nèi)再次妊娠狀況。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹病例。2組術(shù)中創(chuàng)面止血時(shí)間和出血量相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。患者術(shù)后均獲隨訪12個(gè)月，其中觀察組患者術(shù)后3個(gè)月輸卵管通暢率及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，術(shù)后12個(gè)月重復(fù)性異位妊娠率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)及隨訪情況比較±s)

3 討論

異位妊娠發(fā)生部位以輸卵管壺腹部最為常見。不孕、盆腔炎、輸卵管手術(shù)、異位妊娠、輸卵管粘連以及傘端閉鎖等均是輸卵管妊娠術(shù)后重復(fù)性異位妊娠及不孕的危險(xiǎn)因素[1-2]。因此，輸卵管妊娠既是輸卵管因不同病變所導(dǎo)致的結(jié)果，又是在本次病變后引起不良生殖結(jié)局的原因[3]。異位妊娠患者多為年輕的育齡期女性，多需保留生育能力。輸卵管壺腹部肌層較厚，管腔相對(duì)寬大且長(zhǎng)，為保守性手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。保守性手術(shù)將妊娠病灶清除后，對(duì)患側(cè)輸卵管保留和修復(fù)，保護(hù)患者身心健康及生育功能。而腹腔鏡保守性手術(shù)中不僅術(shù)中可聯(lián)合宮腔鏡全面探查宮腔、盆腔，對(duì)輸卵管系膜無血管區(qū)注射垂體后葉素可收縮血管，使病灶血供減少，術(shù)野清晰；同時(shí)水壓分離力量輕柔有效，利于妊娠物完整地被剝離，避免輸卵管黏膜、絨毛細(xì)胞的損傷。其中腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)通過對(duì)病灶進(jìn)行切開，去除胚胎達(dá)到終止妊娠目的。但取出妊娠物后多采用不縫合切口，僅電凝止血。由于局部止血時(shí)易出現(xiàn)電凝過度，引起輸卵管節(jié)段性缺血壞死，導(dǎo)致輸卵管部分節(jié)段缺失[4]，影響患者生育功能。同時(shí)電凝止血可能損傷輸卵管肌層，影響平滑肌收縮，進(jìn)而影響輸卵管蠕動(dòng)。損傷黏膜層造成局部纖毛細(xì)胞及分泌細(xì)胞凝固性壞死，影響管腔內(nèi)環(huán)境，不利于輸送卵子。血痂脫落及瘢痕形成可造成輸卵管不同程度的阻塞，創(chuàng)面暴露易與周圍組織粘連，從而使輸卵管功能明顯下降或喪失。腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)后分別縫合輸卵管肌層及漿膜層，不穿透黏膜層，可以有效避免輸卵管扭曲折疊，甚至阻塞。不僅可以有效止血，還可以避免電凝對(duì)輸卵管肌層及黏膜層的損傷，減少術(shù)后創(chuàng)面暴露與周圍臟器粘連，恢復(fù)輸卵管解剖外觀，最大限度保護(hù)輸卵管生理功能。

我院對(duì)105例輸卵管壺腹部妊娠患者分別實(shí)施腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術(shù)和腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)治療，2組術(shù)中創(chuàng)面止血時(shí)間和出血量無顯著差異。但術(shù)后3個(gè)月實(shí)施腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術(shù)的觀察組的輸卵管通暢率、12個(gè)月內(nèi)宮內(nèi)妊娠率均高于實(shí)施腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)的對(duì)照組，且重復(fù)性異位妊娠率顯著低于對(duì)照組，療效肯定。但需注意：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。(2)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。(3)把握好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)。

[1] 徐永紅，尹秀鳳，楊慧云，等.不同治療方法對(duì)輸卵管妊娠后生育結(jié)局與卵巢功能影響的研究[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5(3)：29-33.

[2] 周斯娜，熊秀華，胡玉博，等.腹腔鏡下不同術(shù)式治療輸卵管妊娠后生殖狀態(tài)的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(10)：885-887.

[3] 趙新玲，范造鋒，白玉，輸卵管妊娠保守性手術(shù)后的生殖狀態(tài)研究及影響因素分析[J]，中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊 2016.43.(15)：31.

[4] 張小綢.心理支持療法在未婚宮外孕病人中的影響[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(4)：553-554.

(收稿 2016-12-08)

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