尹翠紅，殷致宇，李 俊，徐敏麗

臨床資料

患者，男，17歲。因面部、耳部、雙手反復紅斑和水皰15年余，于2016年8月收入院。15年前，無明顯誘因患者面部出現(xiàn)散在紅斑、丘疹及水皰，持續(xù)約1周左右，水皰自行破潰、糜爛、結痂，脫痂后留有凹陷性瘢痕；皮損反復成批出現(xiàn)，之后數(shù)年內漸累及雙耳、雙手示指；發(fā)病無明顯季節(jié)性，無明顯全身伴隨癥狀。曾先后就診于多家醫(yī)院，多種口服及外用藥物（具體不詳）治療，療效欠佳。皮損隨年齡增長逐漸加重，以致面部、雙眼、雙耳、口周及雙手示指呈損毀性外觀。15歲后皮損主要累及雙手及耳郭，而面部則無新發(fā)皮損，且皮損發(fā)作嚴重程度趨于減輕。自發(fā)病以來精神反應可，食欲可，生長發(fā)育正常。既往無傳染病史，家族中無類似患者，父母非近親婚配。系統(tǒng)查體：雙眼球結膜可見散在小片狀白色渾濁斑、左瞳孔被部分覆蓋，雙瞳孔內斜視，視力下降（左眼0.1、右眼0.5）。皮膚科情況：雙頰、雙耳郭、雙手背等曝光部位可見大量點狀或片狀痘疤樣萎縮性瘢痕及不規(guī)則片狀色素減退斑；下唇部瘢痕攣縮，口裂變小；雙耳郭可見散在紅斑、丘疹、結痂；右手示指關節(jié)強直、屈曲、錯位；左手示指可見瘢痕攣縮，其上可見少量紅斑，結痂（圖1）。實驗室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；肝、腎功能正常；血、尿卟啉均陰性；C反應蛋白、炎癥風濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、r-抗核糖核蛋白抗體、抗Smith抗原抗體、抗干燥綜合征A抗原、抗干燥綜合征B抗原、DNA拓撲異構酶-1均陰性。左手示指皮損組織病理示：輕度角化過度，棘層肥厚，釘突延長；真皮淺層血管擴張，血管周圍見大量淋巴細胞、組織細胞和少量中性粒細胞浸潤，可見核塵（圖2）；免疫組化CD3、CD45Ro、CD45Ra陽性，CD20部分陽性，CD30陰性（圖3）。診斷：種痘樣水皰?。ㄖ匦停?。治療：硫酸羥氯喹0.1 g、煙酰胺300 mg、維生素B6 10 mg 每日3次口服，外用吡美莫司乳膏、夫西地酸軟膏每日各1次；同時囑患者及家屬做好紫外線防護。治療2周后，原有紅斑、丘疹80%已消退，結痂全部脫落，無新發(fā)皮損。目前電話隨訪中，未再出現(xiàn)新發(fā)皮損。

圖1 重型種痘樣水皰病患者眼部、顏面部及手部臨床表現(xiàn)

圖2 重癥種痘樣水皰病患者左手食指皮損組織病理（HE染色）

圖3 重癥種痘樣水皰病患者皮損免疫組化組織病理（SP法×100）

討論

種痘樣水皰病是一種少見的、以成批水皰出現(xiàn)為特點的光敏感性皮膚病，少數(shù)與遺傳有關，患病率0.34/10萬，幼年發(fā)病，90%發(fā)生于兒童，男性多于女性（2:1），但是亦有國外報道女性和白人居多[1]。多數(shù)患兒到青春期癥狀會逐漸改善或停止發(fā)作，家族發(fā)病不常見[2]。病因不明，日光照射可以誘發(fā)、加重皮膚損害，可能與先天性機體代謝異常、對日光敏感性增高有關，國外研究顯示EB病毒感染可能與本病急性期發(fā)作有關[1,2]。大多數(shù)患兒以皮膚表現(xiàn)為主，好發(fā)于面部及手背等日光直射區(qū)。發(fā)疹前局部常有灼感或癢感，重時可能伴隨發(fā)熱、頭痛及胃腸道癥狀[3]，或累及口腔黏膜[4]。典型表現(xiàn)為日曬后暴露部位皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰，繼之糜爛、結痂，脫痂后留有點狀凹陷性瘢痕及色素沉著[5]。重者表現(xiàn)為皮損中心有壞死、結黑痂，脫痂后留有永久性萎縮性瘢痕。手部畸形常表現(xiàn)為掌指關節(jié)、第一指間關節(jié)及第二指間關節(jié)強直或屈曲、錯位，指骨部分吸收破壞；耳郭部分缺損，鼻梁塌陷、軟骨破壞吸收；下唇瘢痕攣縮，門齒外露；角膜混濁等，出現(xiàn)以上病變者稱為重型種痘樣水皰病[6]。本例患者除了有典型種痘樣水皰病臨床表現(xiàn)外，還伴有嚴重指關節(jié)錯位、指骨部分吸收破壞、斜視及視力下降表現(xiàn)，所有損害在同一患者身上同時發(fā)生，較為少見。斜視、視力下降原因推測為眼周皮膚反復發(fā)生皮損形成瘢痕，拉扯深部眼外肌麻痹所致。

種痘樣水皰病早期組織病理表現(xiàn)為表皮內多房性水皰，皰液內含多形核細胞、淋巴細胞和纖維蛋白，真皮血管周圍單一核細胞浸潤，晚期可見表皮壞死。本例患者由于已17歲，皮損發(fā)作頻率與嚴重程度開始變緩，就診時皮損大部分已處于愈合期，故未發(fā)現(xiàn)上述典型組織病理表現(xiàn)。

針對本病的診斷和鑒別診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫組化等綜合考慮。其中，免疫組化的意義在與種痘樣水皰病樣皮膚T細胞淋巴瘤鑒別時發(fā)揮著重要的作用。二者的皮損和組織病理改變相似，但是前者浸潤細胞主要為CD8+T淋巴細胞，EB病毒編碼小核糖核酸陽性，很少表達CD30，而后者主要為CD4+、CD30+T淋巴細胞，但EB病毒編碼小核糖核酸陰性[7]。至于CD3、CD45Ro、CD45Ra在兩者均可表現(xiàn)為陽性，無明確鑒別意義。本例患者由于處于愈合期，符合取材標準的活體組織比較少，未能進一步做CD8、EB病毒編碼小核糖核酸等免疫指標的檢測。

對于本病的防治方面有以下兩點需要注意：①文獻報道急性期皮損與感染EB病毒有關，早期進行EB病毒檢查有重要的指導意義。急性期積極給予抗病毒感染，有很好的臨床效果[8]，針對本例患者，病程長達10余年，疾病發(fā)展已經(jīng)處于靜止期，與EB病毒感染已無明顯相關性，故未做此項檢查；②本病的治療以預防為主，盡量避免日光直射，羥氯喹、沙利度胺、雷公藤等藥物對本病有一定效果。本例患者羥氯喹聯(lián)合煙酰胺治療有效，可以一定程度上控制病情。結合本病幼兒發(fā)病、青春期減輕或停止進展的特點，提示對于兒童種痘樣水皰病，應盡早采取預防措施及用藥控制病情，以免導致嚴重致畸。

【參 考 文 獻】

[1] Huh SY, Choi M, Cho KH. A case of epstein-barr virus-associated hydroavacciniforme [J]. Ann Dermatol, 2009, 21(2):209-212.

[2] Balestri R, Neri I. Hydroavacciniforme [J]. CMAJ, 2010,182(17):E796.

[3] Lehmann P, Schwarz T. Photodermatoses: diagnosis and treatment [J].Dtsch Arztebl Int, 2011,108(9):135-141.

[4] Nishizawa A, Satoh T, Takayama K, et al. Hydroavacciniforme with mucosal involvement and recalcitrant periodontitis and multiple virus re-activators after sun-exposure [J]. Acta Derm Venereol, 2010,90(5): 498-501.

[5] 趙辨. 臨床皮膚病學 [M]. 南京: 江蘇科學技術出版社, 2001:587-588.

[6] 顧恒, 錢恒林, 常寶珠, 等. 重型種痘樣水皰病的臨床研究 [J]. 中華皮膚科雜志, 1994, 27(4):203-205.

[7] 段紫鈺, 曾學思. 種痘樣水皰病樣皮膚T淋巴瘤 [J]. 國際皮膚性病學雜志, 2012, 38(3):197-199.

[8] Almeida HL, Kopp J, Jorge VM, et al. Extensivehydroavacciniforme[J]. An Bras Dermatol, 2013, 88(4):620-622.