向 莎，王儒鵬，何 威，周 源，李 冉

臨床資料

患者，男，42歲。因右前臂出現(xiàn)帶狀分布的淡紅色斑塊伴癢痛1個(gè)月，于2012年1月23日就診。1個(gè)月前，無(wú)明顯誘因患者右前臂尺側(cè)出現(xiàn)數(shù)個(gè)粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，伴有明顯癢痛感。皮損逐漸沿右前臂尺側(cè)向兩端蔓延、增多，部分融合形成斑塊，表面有少量鱗屑，無(wú)水皰?；颊咴V5年前右臂即出現(xiàn)過(guò)少量類(lèi)似紅斑，每年2～3次反復(fù)發(fā)作，間斷外用鹵米松乳膏及卡泊三醇軟膏等可緩解；2年前，項(xiàng)部出現(xiàn)數(shù)片類(lèi)似皮損，患者仍以外用藥物為主，因工作及生活習(xí)慣原因，治療不連續(xù)、用藥不規(guī)律，整個(gè)病程中無(wú)完全緩解期。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)家族中有類(lèi)似情況。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科查體：右前臂尺側(cè)帶狀分布多片淡紅色斑塊，大致沿Blaschko線(xiàn)走行，斑塊表面略有蠟樣光澤，覆有少量鱗屑（圖1）。初步診斷：①線(xiàn)狀苔蘚？②線(xiàn)狀扁平苔蘚？③線(xiàn)狀神經(jīng)性皮炎？實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)明顯異常。皮損組織病理示：表皮輕度角化過(guò)度伴角化不全，部分區(qū)域角質(zhì)層內(nèi)有Munro微膿腫，顆粒層變薄，棘層肥厚，表皮突向下延伸（圖2a）；真皮乳頭上方表皮變薄，真皮淺層血管擴(kuò)張充血，血管周?chē)休^多單一核細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2b）。最后診斷：銀屑病。給予復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏每日1次及卡泊三醇軟膏每日2次外用，持續(xù)使用1個(gè)月后紅斑顏色變淡，浸潤(rùn)感消失，遂自行停藥。

討論

圖1 線(xiàn)狀銀屑病患者右上肢皮損

圖2 線(xiàn)狀銀屑病患者皮損組織病理（HE染色）

尋常性銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，可累及身體的任何部位，其典型皮損為邊界清楚的、表面覆有銀白色鱗屑的丘疹或斑塊。線(xiàn)狀銀屑病（linear psoriasis）是1922年由Clark首先報(bào)道的一種少見(jiàn)的銀屑病特殊類(lèi)型，皮損多為沿Blaschko線(xiàn)單側(cè)分布的鱗屑性丘疹和斑塊，也有個(gè)別報(bào)道皮損沿神經(jīng)走行分布[1]，其發(fā)生原因目前不明確。線(xiàn)狀銀屑病在臨床上需與沿Blasehko線(xiàn)分布的其他皮膚病，如線(xiàn)狀苔蘚、線(xiàn)狀扁平苔蘚、炎性線(xiàn)狀表皮痣、色素失禁癥等相鑒別。線(xiàn)狀苔蘚好發(fā)于兒童，有自限性，表現(xiàn)為單側(cè)分布的多角形或圓形扁平丘疹，表面略有光澤，覆有少量鱗屑，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。組織病理示角化不全，海綿水腫，真皮上部以淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。線(xiàn)狀扁平苔蘚好發(fā)于成人，皮損呈帶狀、線(xiàn)狀的紫紅色角化性斑丘疹，可見(jiàn)Wikham紋，有同形反應(yīng)伴有明顯瘙癢，組織病理示角化過(guò)度，顆粒層楔形增厚，基底細(xì)胞層液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)。而炎性線(xiàn)狀表皮痣與線(xiàn)狀銀屑病的鑒別一直存在很多爭(zhēng)議，因此兩者的鑒別尤為重要。線(xiàn)狀銀屑病臨床上起病晚，進(jìn)展迅速，無(wú)癥狀或者輕度瘙癢，可有Auspitz征陽(yáng)性的典型癥狀，有一定銀屑病家族史。有報(bào)道線(xiàn)狀銀屑病病程晚期，皮損會(huì)同時(shí)出現(xiàn)非線(xiàn)狀分布的典型銀屑病的表現(xiàn)，個(gè)別患者可累及頭皮及指甲，稱(chēng)之為重疊性線(xiàn)狀銀屑病[2]。按銀屑病治療有效是其與炎性線(xiàn)狀表皮痣之間有鑒別意義的證據(jù)[3]。在組織病理上，線(xiàn)狀銀屑病仍具有尋常性銀屑病的組織病理特點(diǎn)，表現(xiàn)為角化過(guò)度、角化不全，有Munro微膿瘍，顆粒層減少，棘層肥厚，表皮突向下延伸，真皮乳頭上方表皮變薄，乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張充血。有時(shí)，線(xiàn)狀銀屑病與炎性線(xiàn)狀表皮痣組織病理也可能相似，有學(xué)者認(rèn)為免疫組化有助其區(qū)分。線(xiàn)狀銀屑病的免疫組化中角蛋白-10陽(yáng)性表達(dá)水平低，并可見(jiàn)外皮蛋白表達(dá)[4]，而炎性線(xiàn)狀表皮痣，臨床表現(xiàn)上一般幼兒起病，有明顯瘙癢[5]，免疫組化與銀屑病相比，T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞表面因子呈低水平表達(dá)[2]，細(xì)胞核內(nèi)Ki-67表達(dá)較少，角蛋白-10陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量和HLA-DR表達(dá)更高[6]。

線(xiàn)狀銀屑病對(duì)傳統(tǒng)治療具有一定的抵抗性，這可能與其特殊的基因鑲合易感現(xiàn)象有關(guān)[7]。本例患者皮損首發(fā)部位為右前臂，同時(shí)皮損面積小，Auspitz征不明顯，并且有明顯的癢痛感，組織病理符合銀屑病改變，在詳細(xì)追問(wèn)病史后，發(fā)現(xiàn)患者既往在手臂和項(xiàng)部也出現(xiàn)過(guò)非線(xiàn)狀分布的典型銀屑病樣的皮損表現(xiàn)，有重疊性線(xiàn)狀銀屑病的傾向，進(jìn)一步支持了線(xiàn)狀銀屑病的診斷。銀屑病一般無(wú)明顯瘙癢感，而該患者就診時(shí)的瘙癢原因筆者考慮是因本次發(fā)作病程較短，皮損炎癥反應(yīng)較明顯，炎性化學(xué)趨化因子較多，并且皮損沿前臂C6-C7神經(jīng)節(jié)段分布，因此皮損中可能有神經(jīng)分布異?；蛎舾卸仍黾?，同時(shí)還有患者人為的搔抓刺激后繼發(fā)皮膚屏障受損等情況綜合所致?；颊咂p反復(fù)發(fā)作，雖然之前的外用藥治療效果尚可，但之后病程遷延、療效減弱，考慮與線(xiàn)狀銀屑病本身易產(chǎn)生治療抵抗及不規(guī)律、不規(guī)范用藥有關(guān)。同時(shí)生活作息等外界因素也是重要的疾病影響因素。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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[4] Ferreira FR, Di Chiacchio NG, Alvarenga ML, et al. Involucrin in differential diagnosis between linear psoriasis and inflammatory linear verrucous epidermal nevus:a report of one case [J]. An Bras Dermatol, 2013, 88(4):604-607.

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