勞成軍，張玉杰，王忠永，高 昱

臨床資料

患者，男，43歲，長途汽車司機。因雙手多發(fā)結(jié)節(jié)20余天，全身泛發(fā)性斑疹5 d，于2016年11月31日就診。20余天前，無明顯誘因患者雙手掌出現(xiàn)大小不等結(jié)節(jié)，無痛癢；雙足趾間糜爛、滲出，伴有疼痛，曾于當?shù)蒯t(yī)院診斷為：①化膿性肉芽腫？②血管瘤？③尋常疣；④足癬。手部皮損給予冷凍治療，效果欠佳。5 d前頭皮、軀干、外生殖器出現(xiàn)大小不等暗紅色丘疹及斑丘疹。既往體健，否認內(nèi)科病史，否認非婚性接觸史，配偶無類似臨床表現(xiàn)，否認有生殖器潰瘍、硬下疳病史?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。皮膚科情況：頭皮多發(fā)大小不一圓形或類圓形斑疹、斑丘疹及膿皰，口角處可見黃豆大小肉紅色扁平丘疹，軀干彌漫分布紅色斑疹，外生殖器見大小不等暗紅色斑塊和環(huán)形紅斑，雙手掌側(cè)可見數(shù)個大小不等的原發(fā)結(jié)節(jié)和冷凍后水皰、膿皰及類圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，無明顯壓痛；足趾間糜爛、肥厚性斑塊，覆有灰白色薄膜，表面明顯滲出（圖1）。實驗室及輔助檢查：快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）1:128，梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）（+），人免疫缺陷病毒（HIV）抗原/抗體檢測（-）。趾間灰白色薄膜分泌物真菌鏡檢（-）。診斷：二期梅毒。治療：第1天，醋酸潑尼松30 mg分次口服，預防吉-海反應[1]；第2天起，芐星青霉素鈉240萬U分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3周。3周后復診，患者口角處扁平丘疹消退（圖2a），雙手結(jié)節(jié)性皮損較前縮小、變平（圖2b），趾間斑塊變平消退，未見糜爛、浸漬。6個月后復診，復查RPR下降至 1:2，TPPA（+），皮損已全部消退，繼續(xù)隨訪中。

討論

圖1 二期梅毒患者治療前皮損表現(xiàn)

圖2 二期梅毒患者治療3周后皮損變化

二期梅毒皮膚黏膜損害的共同特征：①皮損泛發(fā)對稱（除扁平濕疣外），多呈古銅色，好發(fā)于掌跖；②皮損和分泌物中有大量梅毒螺旋體，傳染性極強；③皮損一般無任何自覺癥狀，惟扁平濕疣可有癢感；④皮損破壞性弱但傳染性強，不經(jīng)治療持續(xù)數(shù)周可自行消退[2]。二期梅毒皮損可有多種表現(xiàn)，其形態(tài)一般有斑疹、斑丘疹、丘疹、丘膿皰疹、膿皰疹等，臨床以斑疹和斑丘疹最為多見。本例患者梅毒疹存在多種形態(tài)，有丘疹（頭皮、外生殖器）、斑片（軀干部）、膿皰（頭皮、手掌）、斑塊（頭皮、陰囊）、結(jié)節(jié)（掌跖）、扁平濕疣（口角、趾間）、環(huán)形疹（陰囊）?；颊咂p初發(fā)于雙手，形態(tài)為結(jié)節(jié)，曾被作為“尋常疣”誤診誤治，不僅延誤患者治療，使疾病進展，而且破壞了原發(fā)皮損特點，對后續(xù)診斷與治療造成了困難?；颊咧洪g浸漬、糜爛、滲出，不易與足癬鑒別，經(jīng)皮膚真菌檢查確診無真菌感染后，經(jīng)單純驅(qū)梅治療3周，趾間糜爛減輕，滲出減少，可證實此為二期梅毒扁平濕疣的一種表現(xiàn)。扁平濕疣好發(fā)于肛周、外陰等濕潤潮濕部位，隨著梅毒發(fā)病率增高，口角、趾間扁平濕疣病例也時有報道[3-6]?；颊邩O力否認有冶游史，自訴發(fā)病半年前與他人共用剃須刀等生活用品，除可能刻意隱瞞病史外，亦有可能為非性傳播途徑感染。

本例患者誤診的原因及診治經(jīng)驗提示：①早期梅毒形態(tài)多樣。手足部皮損易誤診為尋常疣、化膿性肉芽腫等，軀干部皮損易誤診為玫瑰糠疹、扁平苔蘚、銀屑病等多種疾病，外陰部需與白塞病、濕疹、尖銳濕疣等疾病鑒別；②詳細詢問、正確分析病史?；颊邽槠囁緳C，長期留宿賓館等場所，其冶游史可能并不真實，不應完全依賴患者提供的病史，對可疑皮損提高警惕、重視梅毒血清學檢查，必要時組織病理檢查，減少漏診誤診。梅毒誤診可引起早期梅毒發(fā)展為晚期梅毒，引起神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)損害，同時易造成梅毒的再次傳播，在性活躍人群中爆發(fā)。

【參 考 文 獻】

[1] 張學軍. 皮膚性病學 [M]. 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013:227.

[2] 黃長征. 英漢皮膚性病學 [M]. 武漢:華中科技大學出版社,2010:357.

[3] 王白鶴, 陳敏, 徐秀蓮, 等. 表現(xiàn)特殊的二期梅毒疹二例 [J]. 中華皮膚科雜志, 2015, 62(9):636.

[4] 邢洪春, 趙雅梅, 侯素春, 等. 多發(fā)性扁平濕疣1例 [J]. 中國麻風皮膚病雜志, 2015, 31(10):628-629.

[5] 畢曼曼, 趙學良. 僅趾間扁平濕疣為表現(xiàn)的二期梅毒一例 [J]. 中華皮膚科雜志, 2014, 47(4):242.

[6] 王國江, 費建飚, 于越, 等. 以口角區(qū)扁平濕疣及唇黏膜斑為首發(fā)的二期梅毒一例 [J]. 中華皮膚科雜志, 2016, 49(5):361-362.