● 歐陽(yáng)莎 許 巍

針灸與西藥治療帕金森病療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)※

● 歐陽(yáng)莎 許 巍

目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸與西藥治療帕金森病的療效和安全性。方法:系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，納入有關(guān)針灸與西藥治療帕金森病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由2名評(píng)價(jià)員單獨(dú)篩選資料并交叉核對(duì)信息，并按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Rev-Man5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:共21個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1487例患者納入研究。Meta分析結(jié)果顯示:①有效率:針灸與西藥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.16，95%CI(0.99，1.35)］，針灸+西藥與西藥比較在UPDRS減分率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.33，95%CI(0.99，1.78)］，在Webster減分率上存在顯著差異［RR=1.25，95%CI(1.01，1.53)］;②UPDRS評(píng)分:針灸與西藥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD =－2.55，95%CI(－11.15，6.05)］，針灸+西藥與西藥比較存在顯著差異［WMD=－0.43，95%CI (－0.70，－0.17)］;③Webster評(píng)分:針灸與西藥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=－2.5，95%CI (－2.77，－2.23)］，針灸+西藥與西藥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=－6.48，95%CI(－20.19，7.22)］;④不良反應(yīng):3項(xiàng)研究報(bào)告了針灸治療過(guò)程中出現(xiàn)幻覺(jué)、暈針、失眠、頭暈、心跳加速等不良反應(yīng)，其中2例患者因暈針而退出試驗(yàn)，其余均能緩解并繼續(xù)治療。結(jié)論:針灸可能是帕金森病有效、安全的治療手段。

針灸 帕金森病 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

帕金森病(Parkinson Disease，PD)是以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)障礙為主要臨床表現(xiàn)的錐體外系疾病。本病好發(fā)于中老年人，65歲以上人群PD患病率約為1.7%，隨著我國(guó)人口老齡化，患病總?cè)藬?shù)也日益增多，這給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力［1－2］。目前PD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與環(huán)境、年齡和遺傳等因素有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用左旋多巴等藥物抗帕金森病治療，但因其副反應(yīng)多和價(jià)格貴等問(wèn)題使很多患者難以堅(jiān)持用藥。針灸療法具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)［3］，針刺可使大腦內(nèi)多巴胺水平上升，減少神經(jīng)損傷因素，減弱震顫肌電位的振幅、頻率，從而改善PD患者的癥狀，提高生存質(zhì)量。目前關(guān)于針灸治療帕金森病的臨床研究較多，而相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少。本文從循證醫(yī)學(xué)角度，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸治療帕金森病的有效性和安全性，以期為臨床針灸治療PD提供更可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);患者診斷為PD，且診斷標(biāo)準(zhǔn)明確;試驗(yàn)組干預(yù)措施為針灸或針灸+西藥，對(duì)照組為西藥，同一試驗(yàn)的基礎(chǔ)藥物必須相同;結(jié)局指標(biāo)為UPDRS評(píng)分、Webster評(píng)分以及臨床有效率、不良反應(yīng)等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn);③其它疾病伴隨帕金森病研究;④重復(fù)檢出和發(fā)表的文獻(xiàn);⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索系統(tǒng)檢索 PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。手工檢索中醫(yī)藥核心期刊、已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、相關(guān)碩博學(xué)位論文以及學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編。檢索日期均截止到2016年9月17日。中文檢索詞:針灸、針刺、艾灸、帕金森病、震顫麻痹等;英文檢索詞: acupuncture、moxibustion、Parkinson’s disease、Paralysis agitans等。

1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1并結(jié)合 Jadad量表［4］對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量獨(dú)立評(píng)價(jià)并提取有效數(shù)據(jù)，然后對(duì)其結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，如意見(jiàn)不統(tǒng)一則通過(guò)協(xié)商或由第三方解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。各試驗(yàn)間異質(zhì)性用 P值和 I2檢驗(yàn)，當(dāng) P≥0.10，I2≤50%認(rèn)為各試驗(yàn)間同質(zhì)性良好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR);計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，同時(shí)計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況 通過(guò)檢索得到針灸治療PD文獻(xiàn)2114篇，其中英文文獻(xiàn) 48篇，中文文獻(xiàn)2066篇，包括實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)1232篇、重復(fù)檢出文獻(xiàn)380篇、文獻(xiàn)綜述97篇，其它研究包括:試驗(yàn)組為非針灸干預(yù)研究、個(gè)案報(bào)道及名家經(jīng)驗(yàn)等326篇、無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)1篇、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)20篇、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)37篇。最終確定納入21個(gè)RCT，均為國(guó)內(nèi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)，包括期刊文獻(xiàn)14篇、學(xué)位論文7篇。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的基本特征

2.2.1 研究對(duì)象 5個(gè)RCT［5，10，20，22，23］未提及患者來(lái)源，其余試驗(yàn)病例均來(lái)自門(mén)診或住院。2個(gè)RCT［19－20］采用國(guó)際通用的CAPIT為診斷標(biāo)準(zhǔn)，1個(gè)研究［12］診斷標(biāo)準(zhǔn)參照貝政平主編的《3200個(gè)內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，其余試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)均采用《帕金森病及帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷》，其中10 個(gè) RCT［5－6，8－9，11，15－17，22，25］參照《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。

2.2.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組均采用針灸或針灸+西藥治療，其中4個(gè)RCT［6，15－16，18］采用單純針刺，1個(gè)RCT［12］采 用 頭 部 電 針，1 個(gè)RCT［25］采用艾灸+西藥;對(duì)照組干預(yù)措施大多采用美多巴，1個(gè)RCT［11］采用息寧控釋片，1個(gè)RCT［20］采用美多巴+安坦治療。

2.2.3 結(jié)局指標(biāo) 有16個(gè)RCT［5－11，15，17－19，21－25］采用UPDRS量表評(píng)分法，有5個(gè)RCT［12，14，16，19－20］采用改良Webster癥狀評(píng)分表。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納 入 21 項(xiàng) 研 究 中 僅 5項(xiàng)［8－9，11，14－15］Jadad評(píng)分為 3分屬高質(zhì)量研究，其余試驗(yàn)Jadad評(píng)分均≤2分屬低質(zhì)量研究。8項(xiàng)RCT［7－9，12－15，21］采用隨機(jī)數(shù)字表法，4項(xiàng) RCT［5－6，20，22］采用分層隨機(jī)，1項(xiàng)RCT［11］采用拋硬幣方法，1項(xiàng)RCT［18］采用簡(jiǎn)單數(shù)字法，其余試驗(yàn)僅提及隨機(jī)字樣。1項(xiàng)RCT［14］采用分配隱藏。所有試驗(yàn)均未提及盲法評(píng)估。6 項(xiàng)RCT［8－11，15－16］提及病例脫落情況，2項(xiàng) RCT［16，21］提及隨訪(fǎng)情況。各試驗(yàn)組間基線(xiàn)相似性均一致。

2.4 有效率 共8個(gè)RCT［7，9－10，17－18，22－24］采用UPDRS減分率計(jì)算有效率，另有7個(gè)RCT［12－14，16，19－20，25］采用 Webster減分率計(jì)算有效率。

2.4.1 UPDRS減分率 針灸 +西藥 vs. 西 藥 共 納 入 7 個(gè)RCT［7，9－10，17，22－24］存在組間異質(zhì)性(P＜0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示兩組的UPDRS減分率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.33，95%CI(0.99，1.78)］。見(jiàn)圖1。

圖1 針灸+西藥與西藥UPDRS減分率比較的Meta分析

2.4.2 Webster減分率

2.4.2.1 針灸vs.西藥 2項(xiàng)試驗(yàn)［12，16］異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(P＞ 0.10)，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。兩組Meta分析顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.16，95%CI(0.99，1.35)］。見(jiàn)圖2。

圖2 針灸與西藥Webster減分率比較的Meta分析

2.4.2.2 針灸+西藥vs.西藥 5個(gè) RCT［13，14，19－20，25］組間存在異質(zhì)性(P＜0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示兩組的Webster減分率有顯著差異［RR= 1.25，95%CI(1.01，1.53)］。見(jiàn)圖3。

圖3 針灸+西藥與西藥Webster減分率比較的Meta分析

2.5 UPDRS評(píng)分

2.5.1 針灸 vs.西藥 2個(gè)RCT［6，18］存在組間異質(zhì)性(P ＜ 0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。兩組UPDRS評(píng)分的Meta分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD = －2.55，95%CI(－11.15，6.05)］。見(jiàn)圖4。

圖4 針灸與西藥UPDRS評(píng)分比較的Meta分析

2.5.2 針灸+西藥vs.西藥 納入9 項(xiàng)研究［5，7，9－11，21－22，24－25］顯示具有組間異質(zhì)性(P＜0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示，兩組UPDRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=－0.43，95%CI (－0.70，－0.17)］。見(jiàn)圖5。

圖5 針灸+西藥與西藥UPDRS評(píng)分比較的Meta分析

2.6 Webster評(píng)分

2.6.1 針灸vs.西藥 2個(gè)RCT［12，16］異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(P＞ 0.10)，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。兩組Webster評(píng)分的Meta分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，［WMD=－ 2.5，95%CI(－2.77，－2.23)］。見(jiàn)圖6。

圖6 針灸與西藥Webster評(píng)分比較的Meta分析

2.6.2 針灸+西藥vs.西藥 2個(gè)RCT［13，19］組間具有異質(zhì)性(P＜ 0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。兩組Webster評(píng)分的Meta分析顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=－6.48，95%CI(－20.19，7.22)］。見(jiàn)圖7。

圖7 針灸+西藥與西藥Webster評(píng)分比較的Meta分析

2.7 不良反應(yīng) 3個(gè)RCT［11，14，16］報(bào)告了試驗(yàn)過(guò)程中的不良事件，其中1個(gè)研究［11］試驗(yàn)組1例患者產(chǎn)生幻覺(jué)，2名患者因暈針而退出試驗(yàn)，對(duì)照組1名患者在服藥時(shí)出現(xiàn)失眠、快速動(dòng)眼期睡眠障礙，予針灸治療后緩解。1個(gè)研究［14］報(bào)告了試驗(yàn)組在緩解患者消化道癥狀及開(kāi)－關(guān)現(xiàn)象中與對(duì)照組比較存在顯著差異。1個(gè)研究［16］報(bào)告了試驗(yàn)組出現(xiàn)1例頭暈，1例心跳加速，起針后癥狀均消失，繼續(xù)針灸治療，無(wú)不良反應(yīng);對(duì)照組1例患者在首次服藥后出現(xiàn)頭暈，未經(jīng)處理，次日繼續(xù)服藥，無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

本研究共納入21個(gè)RCT，包括1487例患者，多數(shù)RCT質(zhì)量偏低。7項(xiàng)試驗(yàn)僅提及隨機(jī)字樣，僅1個(gè)試驗(yàn)描述了采用不透光的信封進(jìn)行分配隱藏，可能存在選擇性偏倚;所有納入試驗(yàn)均未提及盲法的實(shí)施，雖然在針灸干預(yù)中難以對(duì)操作者和受試者實(shí)施盲法，但應(yīng)盡量避免測(cè)量偏倚的產(chǎn)生。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)將針灸視作一個(gè)整體進(jìn)行研究，包含的干預(yù)措施有腹針、粗針、電針和艾灸等。本研究尚有不足之處:將不同西藥對(duì)照(美多巴、安坦、芐絲肼－左旋多巴、息寧控釋片)作為一個(gè)整體，未進(jìn)行分開(kāi)比較，這可能會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響;本研究的安全性評(píng)價(jià)僅從不良事件上判定，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的副作用量表來(lái)評(píng)定。由于納入試驗(yàn)數(shù)量和質(zhì)量上的不足，雖顯示針灸治療帕金森病有效，不良反應(yīng)少，但目前尚不能對(duì)其有效性及安全性得出肯定結(jié)論，亟需更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81573835);江西省研究生創(chuàng)新專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目(No.YC2015－S354)

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330004)