劉麗哲，蘇世強(qiáng)，張晉，左玉強(qiáng)，楊玉華，李瑞玲，龐書(shū)艦

(1.河北醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)教研室，河北 石家莊 050017；2.石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科 河北 石家莊 050011)

腎混合性上皮間質(zhì)瘤二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉麗哲1，蘇世強(qiáng)2，張晉2，左玉強(qiáng)2，楊玉華2，李瑞玲2，龐書(shū)艦2

(1.河北醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)教研室，河北 石家莊 050017；2.石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科 河北 石家莊 050011)

腎腫瘤；混合性上皮間質(zhì)瘤；臨床病理；診治

腎混合性上皮間質(zhì)瘤(mixed epithelial and stroreal tumor of the kidney，MESTK)好發(fā)于絕經(jīng)期前中年女性，是臨床少見(jiàn)的腎臟腫瘤，男性罕見(jiàn)。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道極少數(shù)MESTK具有復(fù)發(fā)及潛在惡變的特征[1]，2005-2013年我們收治2例特殊的MESTK患者，1例術(shù)后2年復(fù)發(fā)，另1例為男性患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

病例一：患者女，24歲。因“間斷性全程無(wú)痛肉眼血尿8月余”于2004年9月9日就診于石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程無(wú)痛肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，不伴發(fā)熱、寒顫等其他全身癥狀，幾天后血尿自行緩解。后反復(fù)發(fā)作2次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行泌尿系CT示：右腎占位，大小11.0 cm×9.5 cm×8.0 cm，考慮腎癌可能性大，全身核素檢查示：(1)全身骨顯像未見(jiàn)異常；(2)右腎影大，中上部位占位性病變。患者于門(mén)診以“右腎占位，腎癌可能性大”收入院。患者既往體健，查體：心肺未見(jiàn)異常。由于患者腫瘤較大，入院后先行腎動(dòng)脈造影+選擇性腎動(dòng)脈栓塞，全麻下行開(kāi)放右腎根治性切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯右腎上腺，與周?chē)M織界限不清，粘連明顯，同時(shí)右側(cè)腎上腺切除。術(shù)后病理診斷：腎臟混合性上皮間質(zhì)瘤，呈非典型性，伴壞死。腫瘤侵犯腎周脂肪，免疫組化：Vim(+++)、Des(-)、NSE(+)、AE1/AE3(+/-)、CD34(-)、CD20(-)?；颊咝g(shù)后2年復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎區(qū)腫物，B超示右腎上腺區(qū)探及一大小4.5 cm×4.0 cm高回聲腫物，CT示右腎缺如，右腎床內(nèi)可見(jiàn)一約4.5 cm×3.8 cm×5.7 cm大小軟組織密度腫塊，呈不均勻低增強(qiáng)，與右側(cè)膈腳及腰大肌分界不清，進(jìn)一步行MRI檢查示右腎區(qū)可見(jiàn)5.2 cm×4.0 cm×4.5 cm軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI壓脂呈稍高欠均勻信號(hào)，病灶邊界稍清。開(kāi)放行右腎區(qū)腫物切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物位于右腎區(qū)，最大直徑6 cm，腫瘤質(zhì)稍硬，后方與肌肉緊密粘連。采用鈍性與銳性相結(jié)合的分離方法，將腫物完整切除。大體觀腫瘤由多發(fā)囊性和實(shí)性區(qū)域構(gòu)成。鏡下腫瘤由包含腎小管的梭形細(xì)胞間質(zhì)和囊腫構(gòu)成。腫塊由上皮和間質(zhì)成分構(gòu)成，間質(zhì)成分以梭形細(xì)胞為主，組成上皮成分的細(xì)胞較為多樣，可見(jiàn)呈靴釘樣(圖1)。術(shù)后病理診斷：(結(jié)合病史考慮)腎臟來(lái)源混合性上皮間質(zhì)瘤，免疫組化：Vim(+++)(圖2)、Des(-)、AE1/AE3(+/-)、CD34(-)、CD20(-)、LCA(-)、ChA(-)。隨訪10年未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 腎臟混合性上皮間質(zhì)瘤組織學(xué)表現(xiàn)(HE×40)

圖2 腎臟混合性上皮間質(zhì)瘤免疫組化(SP×100)

病例二：患者男，34歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊性占位2月”于2013月1月5日就診于石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科。患者無(wú)發(fā)熱、腰痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀?；颊呒韧w健。B超示：右腎區(qū)囊性回聲，左腎體積增大。CT示：右腎囊性占位3.2 cm×4.0 cm，左腎體積增大。CT強(qiáng)化示右腎囊腫BosniakⅢ(圖3、圖4)。查體：心肺腹未見(jiàn)異常。血、尿常規(guī)檢查正常，肝腎功能正常。術(shù)前診斷右腎囊腫BosniakⅢ。在全麻腹腔鏡下行后腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右腎上極一囊實(shí)性腫物。病理診斷：MESTK。免疫組化：Vim (+)、CK(AEl/AE3)和CK7(++)、CD10(++)、Des(-)、ER (-)、PR(-)、SMA(-)，術(shù)后隨訪3年，患者情況良好。

圖3 MESTK術(shù)前CT表現(xiàn)

圖4 MESTK術(shù)前CT表現(xiàn)

2 討論

腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤是一種具有雙向分化、由上皮和間質(zhì)成分組成的腎臟腫瘤，2016版WHO腎腫瘤新分類(lèi)將MESTK與成人囊性腎瘤(cystic nephroma，CN)一起歸入混合性上皮間質(zhì)腫瘤家族[2]。文獻(xiàn)報(bào)道MESTK一般男女比例約1:10，其中發(fā)生于男性者及復(fù)發(fā)者極罕見(jiàn)[3]。MESTK病因尚不清楚，其多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期女性，部分患者有長(zhǎng)期的雌孕激素治療病史，Adsay等[4]認(rèn)為雌孕激素在MESTK的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中可能起一定作用。MESTK組織學(xué)起源亦不明，因其具有雙向分化的特點(diǎn)，Hay等[5]認(rèn)為MESTK可能起源于腎臟具有多向分化潛能的原始間葉細(xì)胞或后腎胚基，隨后Kum等[6]發(fā)現(xiàn)在MESTK中存在非隨機(jī)的X染色體失活(12/19)，且在上皮和間質(zhì)成分中x染色體失活的方式相同，提示上皮和間質(zhì)為相同的細(xì)胞起源。但本例男性患者，既往無(wú)性激素服用史，免疫組化檢查結(jié)果顯示ER和PR均為陰性，提示雌、孕激素治療并非是MESTK發(fā)病的必然因素，雌孕激素在MESTK尤其男性患者中的作用有待進(jìn)一步研究。

MESTK患者多無(wú)臨床癥狀，主要是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅少數(shù)患者以腰腹部疼痛或不適、血尿、發(fā)熱及泌尿系感染等就診，文獻(xiàn)報(bào)道惡性MESTK患者可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶繼發(fā)癥狀如肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳血、轉(zhuǎn)移灶疼痛、腹水及腸梗阻等癥狀[7]。影像學(xué)檢查如超聲、CT及MRI檢查等，可以發(fā)現(xiàn)腎臟囊實(shí)性占位。MESTK典型CT表現(xiàn)為多囊實(shí)性占位，其內(nèi)可有或無(wú)分隔，間隔厚度均勻(＞5 mm)，囊壁多數(shù)較光滑，增強(qiáng)可見(jiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)及分隔呈延遲強(qiáng)化[8]。MESTK多表現(xiàn)為BosniakⅢ和Ⅳ類(lèi)囊性病變。影像學(xué)方面MESTK需要與其他腎臟囊實(shí)性腫瘤鑒別：(1)成人囊性腎瘤：?jiǎn)渭兡倚远鵁o(wú)實(shí)性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見(jiàn)分隔。增強(qiáng)可見(jiàn)囊壁輕度強(qiáng)化而間隔不強(qiáng)化；(2)多房性囊性腎癌：2016版WHO腎腫瘤新分類(lèi)已經(jīng)將多房囊性腎細(xì)胞癌更名為低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤。囊壁多不光滑，實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則，密度多不均勻，有時(shí)可見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描，實(shí)性部分在腎皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，延遲掃描強(qiáng)化幅度明顯下降，一般低于腎實(shí)質(zhì)，預(yù)后較好。但是在臨床工作中，MESTK術(shù)前很難通過(guò)影像學(xué)檢查確診，部分學(xué)者建議術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢來(lái)明確診斷，然而對(duì)于惡性病變，囊壁破裂導(dǎo)致囊液流出，可能會(huì)引起腫瘤播散，增加局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)于腎囊性病變，細(xì)針穿刺活檢取材少，很難證實(shí)囊腫的良惡性。故大部分學(xué)者不支持復(fù)雜性腎囊性病變術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢[9]，術(shù)中冰凍切片病理檢查有助于良、惡性的鑒別[3，10]。

MESTK診斷需依靠術(shù)后組織病理學(xué)及免疫組化確診。WHO關(guān)于的MESTK病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：大體主要表現(xiàn)由多發(fā)囊腫和實(shí)性區(qū)域構(gòu)成，腫瘤無(wú)包膜，切面呈灰褐色，鏡下主要表現(xiàn)為腫瘤由增生的腺上皮和不同排列方式的梭形間質(zhì)細(xì)胞混合組成?？梢?jiàn)上皮成分呈腺管樣、成簇或囊性擴(kuò)張樣散布于間葉成分之間，其中間葉成分主要為梭形細(xì)胞。其最具有診斷特征的是間質(zhì)中見(jiàn)到較多成束分布的成熟平滑肌及厚壁血管，構(gòu)成上皮和間質(zhì)的細(xì)胞沒(méi)有明顯的異型性、核分裂象和壞死。惡性MESTK可見(jiàn)上皮和/或梭形細(xì)胞核分裂像及異型性等細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變。免疫組化一般間質(zhì)標(biāo)志物如ER、PR、Vim、Des和SMA的表達(dá)呈陽(yáng)性，提示間葉細(xì)胞呈不同程度的平滑肌、纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞分化；上皮性標(biāo)志物如CK、AE1/ AE3呈陽(yáng)性表達(dá)。病理學(xué)診斷需要與其他發(fā)生于腎的囊實(shí)性腫瘤和有梭形細(xì)胞增生的腫瘤如腎透明細(xì)胞癌、成人囊性腎瘤及滑膜肉瘤等相鑒別，免疫組化檢查具有重要鑒別作用。

MESTK絕大多數(shù)為良性，手術(shù)以完整切除腫物為原則，根據(jù)腫瘤的位置和大小選擇根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)均可成功治療MESTK，推薦行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療[11]。本組2例患者，第1例術(shù)前考慮為惡性且腫瘤較大遂行根治性腎切除術(shù)，第2例患者行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。MESTK預(yù)后一般良好，僅有極少數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)，目前比較多見(jiàn)的術(shù)后復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移是因?yàn)镸ESTK惡變。Ozluk等[7]報(bào)道過(guò)MESTK發(fā)生肉瘤樣癌轉(zhuǎn)化，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道，目前世界范圍已報(bào)道10余例MESTK肉瘤變、出現(xiàn)惡性間質(zhì)特性和橫紋肌分化的患者。本組1例患者術(shù)后24個(gè)月再次復(fù)發(fā)，術(shù)后病理提示為良性病變復(fù)發(fā)，考慮與腫瘤切除不徹底或術(shù)中腫瘤破裂、腫瘤非典型分化等相關(guān)。國(guó)外有MESTK發(fā)生腹膜種植的文獻(xiàn)報(bào)道，與本例患者相似，即良性MESTK特征，發(fā)生局部復(fù)發(fā)[12]。此外，復(fù)發(fā)MESTK需要警惕合并其他類(lèi)別惡性腫瘤[13-14]。一般認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)后有效治療手段仍以手術(shù)切除為主，對(duì)于肉瘤樣癌轉(zhuǎn)化的患者可以輔助化療，基于阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺化療方案對(duì)無(wú)法手術(shù)或轉(zhuǎn)移患者有一定療效，關(guān)于腫瘤栓塞、內(nèi)分泌治療、免疫治療和靶向抗腫瘤藥物等治療的療效，其遠(yuǎn)期生存率也有待進(jìn)一步評(píng)估。一般惡變的MESTK預(yù)后不良[15]。

總之，MESTK臨床少見(jiàn)，男性患者及復(fù)發(fā)患者更是罕見(jiàn)。手術(shù)以完整切除腫物為原則，推薦腹腔鏡下腎部分除切術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)病例仍以手術(shù)切除為主。鑒于少數(shù)MESTK具有一定復(fù)發(fā)及惡變傾向[1,15]，術(shù)后需密切隨訪。

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R737.11

D

1003—6350（2017）05—0848—03

2016-10-12)

河北省石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃課題(編號(hào)：161460743)

蘇世強(qiáng)。E-mail：tj777_06@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.057