李春燕，田梅

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，貴州 遵義 563000)

結締組織病相關性視神經脊髓炎一例及文獻復習

李春燕，田梅

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，貴州 遵義 563000)

視神經脊髓炎；AQP4抗體；干燥綜合征

視神經脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)又稱Devic病或Devic綜合征，是免疫介導的主要累及視神經和脊髓的嚴重中樞神經系統自身免疫性炎性脫髓鞘疾病，以部分或完全橫貫性脊髓病及視神經炎為特征[1]?，F將1例結締組織病相關性視神經脊髓炎結合文獻分析如下：

1 病例簡介

患者女，14歲，2014年10月9日因“發(fā)熱、頭昏1周，雙下肢無力、精神異常4 d”入住神經內科。1周前出現發(fā)熱，最高體溫39.0℃，頭昏，咳嗽，外院考慮“呼吸道感染”，予以輸液治療后體溫降至正常。4 d前逐漸出現雙下肢無力，行走困難，精神行為異常，主要表現為言語不清，哭喊伴飲水嗆咳，嘔吐胃內容物1次，非噴射性，無抽搐及意識喪失，無視力下降及視物模糊，無關節(jié)疼痛，無大小便失禁。查體：體溫(T) 36.4℃、心率(P)86次/min、呼吸(R)20次/min、血壓(BP) 102/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志模糊，精神萎靡。查體欠合作，內科系統查體未見明顯陽性體征。神經系統查體：嗜睡狀，言語不清，頸強直1指，克氏征陽性，布氏征陰性，雙瞳正圓等大，直徑3 mm，對光反射存在，余顱神經系統查體因患者不配合，故未查。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力1級。肋弓下緣以下平面感覺障礙消失，痛覺存在。四肢腱反射存在，雙側踝陣攣陽性。雙側Babinski征、Chaddock征、Gordon征陽性，余病理征陰性。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)、電解質、凝血功能、心肌酶、ESR、C-反應蛋白、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)等均未見異常。肝功+腎功：丙氨酸轉氨酶(ALT)86 U/L、天門冬氨酸轉氨酶(AST)72 U/L、谷氨酰轉肽酶(GGT)85 U/L、尿酸515 μmol/L，余項未見明顯異常。腦脊液常規(guī)：潘氏試驗陽性，總細胞計數18× 106/L、白細胞14×106/L；腦脊液生化：氯131.3 mmol/L、葡萄糖2.51 mmol/L、乳酸脫氫酶30 U/L、腦脊液蛋白定量596 mg/L、腺苷脫氨酶0.37 U/L。腦脊液真菌培養(yǎng)、找結核桿菌：陰性?？购丝贵w(ANA)：1:100陽性，1:320陽性，1:1000弱陽性。抗核抗體譜：抗SSA抗體+++，抗RO-52抗體+++，抗SSB抗體+。腦電圖：重度異常腦電圖。2014年10月17日頭顱MRI示：胼胝體(圖1A)、雙側大腦半球(圖1B)及小腦半球(圖1C)多處異常信號。胸椎MRI示：胸段脊髓多發(fā)軟化灶和變形灶(圖2A)。治療方法：①甲強龍：500 mg×3 d靜滴1/d，第4天改為地塞米松15 mg×3 d靜滴1次/d，第7天改為強的松60 mg po qd。②本擬加用丙種球蛋白，但因經濟原因未執(zhí)行。③其余予以健腦、營養(yǎng)神經、減輕炎癥等治療。一周后雙下肢無力、言語不清較前好轉，第九天訴眼睛干澀、視力下降，無明顯口干癥狀(眼科會診后建議行VEP檢查及電腦熒光檢查)。查體：雙下肢肌力3級，肋弓下緣以下平面感覺障礙消失，痛覺存在。二周后神志清楚，仍不能自行行走，查體：頸軟，腦膜刺激征(-)，雙下肢痛溫覺存在，雙下肢肌力4級，雙側踝陣攣陽性，余病理征未引出。病情好轉后出院，出院后于腎病風濕科門診隨診。院外規(guī)律服用潑尼松、羥氯喹治療，每3～4周用一次環(huán)磷酰胺靜滴，0.8 g。半年后強的松減量至10 mg qd，環(huán)磷酰胺共用6.4 g，患者無任何不適。查體：雙下肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2015年7月15日頭顱MRI示：雙側大腦白質多發(fā)缺血脫髓鞘病變，部分軟化灶形成，異常信號范圍較前減少(圖1D、圖1E、圖1F)。胸椎MRI：未見異常(圖2B)?；颊甙Y狀、體征經治療后好轉，影像學檢查病變范圍減少，治療有效，但因顱內仍有殘留病灶及長期使用環(huán)磷酰胺的副作用，停用環(huán)磷酰胺予以嗎替麥考酚酯片0.5 g，po，2次/d，潑尼松10g，1次/d，羥氯喹200 mg，po，2次/d繼續(xù)治療。

圖1 頭顱MRI

圖2 胸椎MRI

2 討 論

NMO的發(fā)病機制尚不明確，2004年Lennon等在大多數NMO患者血清中發(fā)現自身抗體NMO-IgG，該抗體僅在結締組織病合并視神經脊髓炎譜系疾病患者的血清中呈陽性，而在合并風濕病和單純的視神經脊髓炎患者中無明顯差異，是NMO的特異性抗體[2]。此外有大量研究證實血清APQ4抗體滴度可反映疾病活動性和治療方案有效性[3-6]，但亦有文獻指出血清APQ4抗體表達水平與視神經脊髓炎疾病活動性、復發(fā)次數、脊髓病灶長度和擴展殘疾狀態(tài)量表評分無明顯相關性[7]而與補體依賴性細胞毒性更具關聯[8-10]，血清APQ4抗體滴度是否可反映疾病活動目前尚無明確定論。

干燥綜合征(primary sjogren syndrome，pSS)的神經系統病變表現為腦局灶性病變、亞急性或急性腦病、心理和認知障礙、急性橫貫性脊髓炎等。早期可自然緩解，后趨于反復發(fā)作，反復發(fā)作后可遺留嚴重功能障礙。發(fā)病基礎是免疫功能紊亂，T、B細胞活化增殖,產生大量免疫球蛋白和自身抗體，同時抗原遞呈細胞和活化的T細胞產生大量的致炎因子引起免疫性炎癥反應[11]。

本例患者有脊髓受累引起的感覺、運動及自主神經功能障礙，入院后第9天出現視力下降、視物模糊的視神經炎表現，血清學檢測抗核抗體及抗核抗體譜陽性(抗SSA抗體+++，抗RO-52抗體+++，抗SSB抗體+)。脊髓MRI顯示胸段多發(fā)軟化灶及變性灶；頭顱MRI未見多發(fā)硬化改變，盡管由于條件所限未能行AQP4抗體檢測，亦符合2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標準[12]。此外視神經脊髓炎譜系疾病常與干燥綜合征合并存在[13]，Alhomoud等[14]的回顧性研究顯示，33%pSS患者中樞神經系統明確受累而無典型pSS的臨床表現。另一回顧性研究表明在已有神經系統受累表現的pSS患者中只有21%出現抗SSA或抗SSB抗體[15]，但隨訪7年后，抗體陽性率達到了43%。這些癥狀和抗體的延遲出現可能使得人們低估pSS合并視神經脊髓炎譜系疾病(NMO spectrum disorders，NMOSD)的患者數量。故遇傳導速型感覺障礙和膀胱功能障礙患者多提示有脊髓病變，如有眼部癥狀警惕NMO可能，需完善免疫學檢查，除外合并其他免疫系統疾病，以減少誤診。該患診斷明確后急性期予以大劑量激素沖擊治療，快速緩解了急性期病情，緩解期予以激素及環(huán)磷酰胺積極治療后，神志及意識恢復正常，無精神行為異常，視力恢復正常，無視物模糊。雙下肢肌力恢復正常，行走自如，頭顱、胸椎MRI異常信號范圍減少，隨訪至今尚無復發(fā)，進一步證實合并干燥綜合征的視神經脊髓炎譜系疾病應盡早治療，激素聯合免疫抑制劑效果較理想。

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1003—6350（2017）05—0846—03

2016-09-19)

田梅。E-mail：34882051@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.056