孫廣曉，陳勉，洗麗娜，陳洪嬌

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、急危重癥醫(yī)學(xué)部2，海南 ?？?570102）

早期肺康復(fù)訓(xùn)練在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

孫廣曉1，陳勉1，洗麗娜1，陳洪嬌2

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、急危重癥醫(yī)學(xué)部2，海南 海口 570102）

目的探討重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者進(jìn)行院內(nèi)早期肺康復(fù)訓(xùn)練的臨床應(yīng)用效果。方法采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，選擇2014年1月至2015年9月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治行機(jī)械通氣的48例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=23）和對(duì)照組(n=25)，對(duì)照組采用常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每日進(jìn)行兩次肺康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組患者的首次床旁坐位時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、出院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEII)評(píng)分、住院總費(fèi)用和住院病死率。結(jié)果觀察組患者出院時(shí)的APACHEII評(píng)分、住院病死率分別為(10.0±2.8)分、13.0%，對(duì)照組分別為(9.9±3.0)分、16.0%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者首次床旁坐位時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別為(6.2±1.7)d、(6.2+2.3)d、(11.5± 3.8)d、(10.7±2.1)萬元，較對(duì)照組的（12.5±4.6）d、(8.1±3.2)d、(14.7±4.2)d、(13.7±3.5)萬元明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在掌握嚴(yán)格適應(yīng)證的情況下，機(jī)械通氣患者行早期肺康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的，可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，有利于肺功能的早期恢復(fù)。

早期康復(fù)訓(xùn)練；機(jī)械通氣；重癥監(jiān)護(hù)；肺功能

肺康復(fù)通常是指對(duì)日常有癥狀、生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的綜合干預(yù)康復(fù)措施，目標(biāo)是穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕呼吸困難癥狀、優(yōu)化肺功能狀態(tài)，早期肺康復(fù)(EPR)是指患者急性發(fā)作期間或急性發(fā)作后兩周內(nèi)即開始進(jìn)行的肺康復(fù)[1]。有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣能夠有效緩解呼吸肌疲勞、輔助呼吸、改善有效通氣、挽救患者的生命，但通氣時(shí)間過長(zhǎng)容易誘發(fā)肺不張、誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用[2-3]。因此，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣患者的快速康復(fù)是臨床工作中的研究熱點(diǎn)，近年來有創(chuàng)機(jī)械通氣患者行早期肺康復(fù)治療的安全性、可行性和有效性在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)得到了初步證實(shí)[4-6]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)的實(shí)踐和報(bào)道仍然較少。我院對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥患者行早期肺康復(fù)進(jìn)行了初步實(shí)踐，并取得了不錯(cuò)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究在取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的研究方法，將對(duì)海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自2014年1月至2015年10月收治住院的，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的48例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為觀察組(n=23)和對(duì)照組(n=25)，觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期肺康復(fù)鍛煉。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4，6-7]：①患者年齡≥18歲，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣所需時(shí)間≥1周；②機(jī)體對(duì)刺激保持反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者(無直立性低血壓、急性心肌缺血、高血壓及無需泵入血管活性藥物)；③呼吸指標(biāo)穩(wěn)定：穩(wěn)定的脈搏氧飽和度、吸入氧濃度(inspired concentration of oxygen，F(xiàn)iO2)≤60%，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；④沒有頸椎骨折、骨盆骨折等不穩(wěn)定骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或＞180 mmHg，平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg，不穩(wěn)定的心律則需要抗心律失常藥物或使用血管活性藥物，有活動(dòng)性出血，使用主動(dòng)脈球囊反搏，留有股動(dòng)脈鞘或股動(dòng)脈導(dǎo)管，急性心肌梗死；②急性顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱腦損傷，缺血性卒中，不穩(wěn)定的頸椎骨折和脊髓損傷，神經(jīng)功能惡化，需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦室引流；③FiO2＞60%，PEEP＞10 cmH2O，呼吸頻率＞35次/min，需要壓力控制通氣或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，常規(guī)給予積極的抗感染、化痰解痙、合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；預(yù)防和監(jiān)測(cè)靜脈血栓栓塞癥；保持良好的睡眠，給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持，防止多器官功能障礙綜合征(MODS)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，向患者和家屬介紹早期康復(fù)訓(xùn)練的目的和方法、安全性，征得患者或家屬同意并簽署知情同意書后進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持。①呼吸肌訓(xùn)練包括保持呼吸道清潔通暢，翻身拍背、震動(dòng)排痰、腹式呼吸、縮唇呼吸、簡(jiǎn)易肺功能鍛煉(吹泡泡)等呼吸肌訓(xùn)練；②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括主動(dòng)抬頭、由平臥位到坐位、床上活動(dòng)、端坐床邊，每次均按照如下順序進(jìn)行：主動(dòng)抬頭，由平臥位到坐位，端坐床邊；③營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者的自身營(yíng)養(yǎng)狀況，攝入適量的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，保證機(jī)體正常的營(yíng)養(yǎng)需求?；颊咴谟薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士及康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照肺康復(fù)訓(xùn)練方法步驟，在上午和下午進(jìn)行2次康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間和強(qiáng)度根據(jù)患者病情調(diào)整。如果患者需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，盡量在夜間應(yīng)用，白天停用?；颊叱霈F(xiàn)如下情況立刻終止康復(fù)訓(xùn)練：平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg或＞110 mmHg；心率＜40次/min或＞130次/min；呼吸頻率＜5次/min或＞40次/min；脈搏氧飽和度＜88%；置管脫出(如氣管插管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、胸腔引流管、動(dòng)脈或靜脈置管)，或患者主訴明顯心累、胸痛、眩暈、出汗、嚴(yán)重的呼吸困難，要求終止試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較觀察組和對(duì)照組患者的首次床旁坐位時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間，出院時(shí)APACHE II評(píng)分(包括年齡因素、慢性健康狀況和急性生理學(xué)指標(biāo)的評(píng)分，三者相加計(jì)算總分，①年齡因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜45歲為0分，45～54歲為2分，55～64歲為3分，65～75歲為5分；②急性生理學(xué)指標(biāo)包括體溫、動(dòng)脈血壓、心率、呼吸、氧合情況，動(dòng)脈血pH值，血清Na+、K+、血肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和Glasgow意識(shí)評(píng)分。③慢性健康狀況指標(biāo)按有無心、肺、肝、腎及免疫功能障礙進(jìn)行評(píng)定)[8]，ICU住院總費(fèi)用，住院病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料行正態(tài)檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)計(jì)量資料的比較用Wilcoxon W秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較 按照納入標(biāo)準(zhǔn)入組48例患者，觀察組急性呼吸窘迫綜合征5例，腹腔感染5例，重癥肺炎患者8例，其他疾病5例；對(duì)照組急性呼吸窘迫綜合征4例，腹腔感染6例，重癥肺炎患者10例，其他疾病5例；觀察組和對(duì)照組患者的入院診斷、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，臨床基線資料具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者的臨床治療效果比較 觀察組有2例患者主訴感覺不適要求停止，1例患者在康復(fù)訓(xùn)練站起來后出現(xiàn)體位性低血壓，立即停止訓(xùn)練，血壓很快恢復(fù)正常，無嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。觀察組和對(duì)照組患者的出院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組首次床旁坐位時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU住院總費(fèi)用與對(duì)照組相比較明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般臨床資料比較(±s)

組別 入院診斷(例)急性呼吸窘迫綜合征男性(例)年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)腹腔感染 其他觀察組(n=23)對(duì)照組(n=25) χ2/t值P值5 4 4 6 6 5 0.259 0.610 0.317 0.573重癥肺炎8 10 0.139 0.709 0.251 0.616 13 12 0.091 0.561 55.8±17.2 56.2±18.1 0.638 0.532 20.9±5.1 20.7±4.8 0.879 0.433 APACHEII評(píng)分(分) 15.6±4.8 16.2±4.3 1.468 0.213

表2 兩組患者的臨床治療效果比較(±s)

表2 兩組患者的臨床治療效果比較(±s)

組別觀察組(n=23)對(duì)照組(n=25) χ2/t值P值首次床旁坐位時(shí)間(d) 6.2±1.7 12.5±4.6 7.568 0.000機(jī)械通氣時(shí)間(d) 6.2±2.3 8.1±3.2 2.645 0.011 ICU住院時(shí)間(d) 11.5±3.8 14.7±4.2 3.078 0.009出院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分10.0±2.8 9.9±3.0 0.513 0.602 ICU住院總費(fèi)用(萬元) 10.7±2.1 13.7±3.5 3.231 0.008住院死亡率[例(%)] 3(13.0) 4(16.0) 1.000 0.000

3 討 論

機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)的目標(biāo)是使患者盡早脫離呼吸機(jī)，改善肺功能，緩解或控制癥狀，減少疾病和機(jī)械通氣引起的功能障礙和心理影響，讓患者保持和提高現(xiàn)有的個(gè)體社會(huì)功能和獨(dú)立生活能力[9]。目前在國(guó)內(nèi)機(jī)械通氣患者開展早期康復(fù)治療尚受到諸多因素限制，尚未得到廣泛應(yīng)用，其中最主要的原因是出于安全性的考慮[10-11]，因此對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評(píng)估，選擇合適的機(jī)械通氣重患者是最主要的，臨床上常選客觀的、易于操作的指標(biāo)來評(píng)估其安全性，2014年Critical Care雜志發(fā)表了《關(guān)于重癥機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)安全性的專家共識(shí)》，該共識(shí)采用“標(biāo)準(zhǔn)交通信號(hào)系統(tǒng)”式推薦對(duì)多方面因素逐條分級(jí)[12]，適用于所有開展早期康復(fù)活動(dòng)的患者。①低危組，不良事件風(fēng)險(xiǎn)較低，早期活動(dòng)可根據(jù)ICU的常規(guī)和流程進(jìn)行；②中危組，不良時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)和后果較低危組高，但可平衡利弊后進(jìn)行任何活動(dòng)之前，需明確預(yù)防措施和禁忌證，一旦開始活動(dòng)后，需逐漸、謹(jǐn)慎進(jìn)行；③高危組，不良事件風(fēng)險(xiǎn)極高或后果嚴(yán)重，不主張?jiān)缙诨顒?dòng)，除非由權(quán)威重癥醫(yī)師與高年資康復(fù)醫(yī)師、高年資護(hù)士會(huì)診后認(rèn)為可行。此外，安全性評(píng)估還包括生命體征、精神狀態(tài)、治療用藥、對(duì)氧氣和/或機(jī)械通氣的需求、神經(jīng)肌肉功能、皮膚的完整性等[13]。

目前，國(guó)內(nèi)外機(jī)械通氣患者的早期肺康復(fù)尚無統(tǒng)一的規(guī)范，結(jié)合我院的實(shí)際情況，我們建立早期肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由高年職醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)科醫(yī)生共同組成，制訂規(guī)范化的呼吸肌訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉方案，在護(hù)士和值班醫(yī)師的協(xié)助下，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)訓(xùn)練，康復(fù)時(shí)間和強(qiáng)度根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度，沒有進(jìn)行床旁行走等更高的訓(xùn)練強(qiáng)度，無嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。從臨床治療效果看，觀察組的首次床旁坐位時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU住院費(fèi)用與對(duì)照組明顯減少，說明肺康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)機(jī)械通氣患者早期康復(fù)，降低患者的治療費(fèi)用，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相符合[6，14]。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持是肺康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容。機(jī)械通氣患者的病情往往較重，長(zhǎng)期臥床，易合并壓瘡、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、血液循環(huán)不良以及泌尿系感染等多種并發(fā)癥，通過協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)呼吸功能和肺擴(kuò)張的恢復(fù)，有效地控制肺部感染的加重，促進(jìn)患者各器官功能的恢復(fù)。通過正確的呼吸訓(xùn)練，能夠改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，保持或改善胸廓的活動(dòng)度，有效地增加橫膈肌的活動(dòng)，促進(jìn)腹式呼吸的恢復(fù)，改善呼吸功能；清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的心肺功能和全身體能狀況。機(jī)械通氣的患者普遍病情危重，患者機(jī)體代謝率明顯高于正常人，導(dǎo)致體重減少過快，不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良是患者普遍存在的現(xiàn)象，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加機(jī)械通氣患者的死亡率。因此，在臨床中機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)需要提供積極的營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，在掌握嚴(yán)格適應(yīng)證的情況下，機(jī)械通氣患者行早期肺康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的，其可縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，有利于肺功能的早期恢復(fù)。

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Effects of early rehabilitation therapy in mechanically ventilated patients in ICU

SUN Guang-xiao1,CHEN Mian1, XIAN Li-na1,CHEN Hong-jiao2.Intensive Care Unit1,Department of Critical Care Medicine2,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of early rehabilitation therapy in mechanically ventilated patients in ICU.MethodsA randomized controlled trial was carried out.Forty-eight mechanically ventilated patients admitted to the Intensive Care Unit of the Affiliated Hospital of Hainan Medical University from Jan.2014 to Sep.2015 were randomly divided into two groups:the rehabilitation group(n=23)and the control group(n=25).The control group applied routine treatment and nursing.In rehabilitation group,rehabilitation therapy was taken twice daily.Days to first out of bed,duration of mechanical ventilation,ICU stay,APACHEⅡ score,the hospitalization expense and hospital mortality of patients were compared between rehabilitation group and control group.ResultsThere was no significant difference in APACHEⅡ score and hospital mortality between rehabilitation group and control group,(10.0±2.8)vs (9.9±3.0),13.0%vs 16.0%,P＞0.05.Days to first out of bed,duration of mechanical ventilation and ICU stay of rehabilitation group were shorter compared with those of control group,(6.2±1.7)d,(6.2±2.3)d,(11.5±3.8)d vs(12.5±4.6)d, (8.1±3.2)d,(14.7±4.2)d,and the hospitalization expense was decreased,(10.7±21)×104Yuan vs(13.7±3.5)×104Yuan,P＜0.05.ConclusionEarly rehabilitation therapy is safe and effective,with shorter duration of mechanical ventilation and ICU stay,decreased hospitalization expense,which is beneficial to the early recovery of pulmonary function.

Early rehabilitation;Mechanical ventilation;Intensive Care Unit;Pulmonary function

R654.1

A

1003—6350（2017）05—0851—03

2016-09-17)

海南省普通醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（編號(hào)：2014-076）

陳洪嬌。E-mail：chj1328@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.058