錢細(xì)友蔡海榮黃秋萍△趙 帥

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 51006；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

優(yōu)化的急診流程在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用

錢細(xì)友1蔡海榮2黃秋萍1△趙 帥1

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 51006；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的探討優(yōu)化的急診流程應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者的臨床效果，為改善患者預(yù)后提供有效地護(hù)理措施。方法選取2015年1月至2015年12月于我院急診科就診的急性缺血性腦卒中患者共90例，給予優(yōu)化的急診流程，并選取2014年1月至2014年12月于我科就診的給予優(yōu)化前的急診流程的急性缺血性腦卒中患者90例為對照，對比分析優(yōu)化前和優(yōu)化后兩組的抽血時(shí)間、影像學(xué)檢查時(shí)間、溶栓時(shí)間、住院時(shí)間、搶救成功率。結(jié)果優(yōu)化急診流程后DNT、護(hù)士抽血時(shí)間、家屬?zèng)Q策時(shí)間、平均住院時(shí)間、急診科就診至頭顱CTA/MRI時(shí)間、血液檢查時(shí)間均低于優(yōu)化前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。優(yōu)化后致殘率、致死率明顯低于優(yōu)化前，60 min內(nèi)溶栓率明顯高于優(yōu)化前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。優(yōu)化后護(hù)患滿意度明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論優(yōu)化的急診流程可以降低急性缺血性腦卒中患者溶栓前等待時(shí)間，改善患者的預(yù)后。

急性缺血性腦卒中 優(yōu)化的急診流程 護(hù)理 就診至溶栓時(shí)間

急性缺血性腦卒中是由于腦血管阻塞導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一種疾病，也稱為急性腦梗死［1］。缺血性腦卒中是急性腦血管意外最常見的類型，約占所有腦卒中的60%~80%，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的“三高”特點(diǎn)，起病急驟、病情重、發(fā)展迅速、變化快，若不積極及時(shí)處理，可導(dǎo)致終身殘疾，甚者可危及生命［2］。急性缺血性腦卒中的治療原則強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、早期康復(fù)。其中早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是重中之重，是影響預(yù)后最重要的因素［3］。靜脈溶栓治療是急性缺血性腦卒中唯一有效的治療手段［4］。目前公認(rèn)的治療窗是4.5 h。美國卒中協(xié)會(huì)指南推薦從急診就診到開始溶栓時(shí)間（DNT）爭取在60 min內(nèi)完成［5］。有研究［6-7］指出，及時(shí)有效快速地急診處理，可以縮短至溶栓時(shí)間，提高搶救成功率，改善預(yù)后。我科2015年1月至2015年12月在急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用優(yōu)化的急診流程，臨床效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2015年12月于本院急診科就診的急性缺血性腦卒中患者共90例，均由本院“120”出車接回或患者自行到本院急診科就診，經(jīng)頭顱CTA和頭顱MRI檢查確診為急性缺血性卒中。其中男性50例，女性40例；年齡35～75歲，平均（45±10.52）歲。所有患者均出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，包括一側(cè)面部或肢體無力或麻木；言語障礙；視力模糊或喪失；雙眼凝視；眩暈伴嘔吐等。發(fā)病至急診科就診時(shí)間在4.5 h內(nèi)。

1.2 急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）起病至急診科就診時(shí)間＞4.5 h；2）合并腦出血、多腦葉梗死、顱內(nèi)腫瘤等靜脈溶栓禁忌證；3）合并嚴(yán)重急性心肌梗死、肝腎功能不全等影響預(yù)后的疾??；4）非妊娠或哺乳期婦女；5）簽署溶栓治療知情同意書。

1.4 急診流程

1.4.1 優(yōu)化前的急診流程 1）患者至急診科就診后由急診科醫(yī)生接診；2）急診科醫(yī)生初步評估，初步判斷為急性缺血性腦卒中；3）建立靜脈通道、抽血檢查、完善頭顱CTA和頭顱MRI檢查等；4）確診為急性缺血性腦卒中，明確發(fā)病時(shí)間，排除溶栓禁忌證，跟患者交代病情，電話通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診；5）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診確診后收入神經(jīng)內(nèi)科病房進(jìn)行靜脈溶栓治療和監(jiān)護(hù)。

1.4.2 優(yōu)化前的準(zhǔn)備工作 為了安全、有效、快捷地完成優(yōu)化的急診流程在急性缺血性腦卒中患者的應(yīng)用，筆者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了改進(jìn)和完善：1）組建急性缺血性腦卒中管理小組。由急診科護(hù)士長、影像科、檢驗(yàn)科等科室組成急性缺血性腦卒中管理小組，由管理小組成員進(jìn)行前期探索，取得成功后形成一定的固定模型。2）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士優(yōu)化護(hù)理的能力。定期對急診科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，通過情景模擬、案例重演等方式，使護(hù)士熟悉并掌握急性缺血性腦卒中的優(yōu)化急診流程，以及配合主管醫(yī)師搶救的措施，實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行。3）發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。管理小組定期開展討論會(huì)，針對上月的個(gè)案進(jìn)行分析，探討優(yōu)化的急診流程完成成功的原因和延誤的原因，逐項(xiàng)分析問題并提出解決的方法。

1.4.3 優(yōu)化的急診流程 1）“120”出車接回的急性缺血性腦卒中患者由出車醫(yī)生第一時(shí)間通知急診分診處并在院前完成初步評估，到達(dá)急診科到立即送入搶救室，患者自行到急診科就診的患者由護(hù)士接診后立即送入搶救室，并同時(shí)通知醫(yī)師立即到場進(jìn)行搶救；在搶救室由專一護(hù)士準(zhǔn)備溶栓所需物品。2）立即開通綠色通道，實(shí)行先搶救后掛號繳費(fèi)的原則，不必等待醫(yī)囑，待生命體征平穩(wěn)立即送往影像科行頭顱CTA和頭顱MRI檢查。護(hù)士自行先給予吸氧、生命體征監(jiān)測、成規(guī)多導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、建立靜脈通道、測指尖血糖、抽血（血常規(guī)、血型、凝血、生化、血漿D-二聚體等）等處理。并且按照“ABCDE”方法快速評估病情：氣道（A）有無阻塞；呼吸（B）深度和頻率；循環(huán)（C）脈搏、血壓及末梢循環(huán)；D（D）對患者的神經(jīng)損傷進(jìn)行評估；E（E）全身檢查。若患者出現(xiàn)心臟驟停等嚴(yán)重疾病，需立即施救。簡潔快速詢問病史，包括起病時(shí)間、近期患病史、既往史、用藥史。3）護(hù)士抽血后立即通知運(yùn)送中心緊急送往檢驗(yàn)科。4）確診為急性缺血性卒中，并且發(fā)病在4.5 h內(nèi)，排除溶栓禁忌證后，向患者交代病情。通過圖片、視頻等方式向患者宣傳溶栓治療的必要性和重要性，縮短患者考慮的時(shí)間，提高至開始溶栓的時(shí)間。5）患者知情同意后，由具備神經(jīng)內(nèi)科背景的高年資醫(yī)師在急診科進(jìn)行靜脈溶栓治療。

1.4.4 護(hù)士職責(zé)分配 急診科護(hù)士采取“定人、定崗、定時(shí)、定位”的模式進(jìn)行搶救。兩名責(zé)任護(hù)士明確分工，責(zé)任到人，合作完成搶救、吸氧、生命體征監(jiān)測、抽血、建立靜脈通道、完成頭顱CTA/MRI、溶栓物品準(zhǔn)備等工作。要求患者至急診科就診后在60 min內(nèi)完成靜脈溶栓治療，至急診科就診后在30 min內(nèi)完成頭顱CTA/MRI檢查。搶救所有物品、儀器等放置一定位置，所有醫(yī)護(hù)人員熟悉，減少搶救時(shí)準(zhǔn)備物品時(shí)間。

1.4.5 評價(jià)指標(biāo) 1）急診科急診至開始靜脈溶栓時(shí)間；2）護(hù)士抽血時(shí)間；3）家屬?zèng)Q策時(shí)間；4）頭顱CTA/ MRI和血液檢查時(shí)間；5）平均住院時(shí)間；6）致死率和致殘率；7）溶栓率；8）60min內(nèi)完成靜脈溶栓率；9）護(hù)患滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 優(yōu)化前后治療情況比較 見表1。結(jié)果示，急性缺血性腦卒中患者優(yōu)化急診流程后DNT、護(hù)士抽血時(shí)間、家屬?zèng)Q策時(shí)間、平均住院時(shí)間、急診科就診至頭顱CTA/MRI時(shí)間、血液檢查時(shí)間均低于優(yōu)化前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 優(yōu)化前后治療情況比較（s）

與優(yōu)化前比較，*P ＜ 0.05。下同。

?

2.2 優(yōu)化前后致殘率、致死率、60 min內(nèi)溶栓率比較見表2。結(jié)果示急性缺血性腦卒中患者優(yōu)化急診流程后致殘率、致死率明顯低于優(yōu)化前，60 min內(nèi)溶栓率明顯高于優(yōu)化前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 優(yōu)化前后致殘率、致死率、60 min內(nèi)溶栓率比較n（%）

2.3 優(yōu)化前后護(hù)患滿意度 見表3。結(jié)果示，優(yōu)化前滿意度為85.56%，明顯低于優(yōu)化后95.65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 優(yōu)化前后滿意度比較（n）

3 討 論

急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國目前急性缺血性腦卒中年治療費(fèi)用高達(dá)100億美元，其造成的間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)200億美元，給個(gè)人、家庭、社會(huì)和國家?guī)韲?yán)重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響人類健康和生活［8］。目前超早期靜脈溶栓治療是最有效的治療手段，但是目前溶栓治療的比率仍然很低［9-11］。研究顯示，20%急性缺血性腦卒中患者3 h內(nèi)就診于急診科，12.60%符合溶栓指征，但是只有2.40%進(jìn)行了溶栓治療［12］。造成溶栓率低下的原因主要有兩個(gè)方面：一是患者的對疾病的就診意識薄弱，發(fā)病后或因癥狀不重或因誤以為是小問題等造成至醫(yī)院就診時(shí)間已超過4.5 h；二是在院內(nèi)因?yàn)閽焯柪U費(fèi)時(shí)間長、請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診時(shí)間久、急診搶救人員滯留、搶救物品擺放無秩序、未開通綠色通道、抽血檢驗(yàn)時(shí)間長、完成頭顱CTA/MRI檢查等待時(shí)間久、家屬同意溶栓治療時(shí)間長等原因造成的院內(nèi)延誤。無論是那種原因，均導(dǎo)致患者無法在時(shí)間窗內(nèi)完成溶栓治療。研究調(diào)查顯示，我國患者就診至開始溶栓的時(shí)間為116 min［13］。溶栓前等待時(shí)間越短、越早進(jìn)行溶栓治療是改善患者預(yù)后的重要因素，可以降低致死率和致殘率，改善神經(jīng)功能。國外研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓治療給藥每提前15 min，院內(nèi)死亡率可降低0.40%，出院時(shí)肢體功能明顯改善比例可提高1.80%［14］。同時(shí)溶栓治療成功不僅跟時(shí)間窗密切相關(guān)，規(guī)范的急診流程也是重要的影響因素［15］。

本研究調(diào)查顯示，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用優(yōu)化后的急診流程，就診至開始靜脈溶栓治療的時(shí)間由106.5 min縮短至46.5 min，就診至完成頭顱CTA/MRI時(shí)間由69.3 min縮短至32.6 min，平均住院時(shí)間由14.9 d縮短至11.3 d，家屬?zèng)Q策時(shí)間由31.6 min縮短至16.8 min，護(hù)士抽血時(shí)間由6.3 min縮短至3.1 min，血液檢查時(shí)間由56.8 min縮短至35.6 min，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。致殘率由22.20%降低至11.11%，致死率由8.89%降低至2.22%，60 min內(nèi)溶栓率由1.11%提高至22.22%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)患滿意度由85.56%提高至95.56%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。院內(nèi)延誤造成溶栓治療前的時(shí)間過長主要的原因有掛號繳費(fèi)時(shí)間長、等待神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診時(shí)間久、急診搶救人員滯留、搶救物品擺放無秩序、未開通綠色通道、抽血檢驗(yàn)時(shí)間長、完成頭顱CTA/MRI檢查等待時(shí)間久、家屬同意溶栓治療時(shí)間長等方面，我科仔細(xì)分析上述原因，并逐項(xiàng)進(jìn)行改進(jìn)，包括先看病后掛號交費(fèi)、遷就物品擺放位置固定、通過視頻等方式讓患者家屬直觀了解溶栓治療的必要性和重要性、急診科進(jìn)行溶栓（溶栓治療時(shí)間遷移）、開通綠色通道以縮短完成頭顱CTA/MRI和血液檢查時(shí)間等措施，明顯縮短溶栓治療前的等待時(shí)間，而且可以降低致死率和致殘率，提高溶栓率。同時(shí)優(yōu)化的急診流程可以提高團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)的能力而不是“單兵作戰(zhàn)”，可以使每個(gè)護(hù)士突破個(gè)人能力的局限，發(fā)揮每個(gè)人的專長，同時(shí)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢。使檢查、診斷、評估、護(hù)理等各項(xiàng)工作有序、同時(shí)、快速地進(jìn)行，而不是按部就班完成?！岸ㄈ?、定崗、定時(shí)、定位”模式使每一個(gè)人有序進(jìn)行，避免人員擁堵造成的混亂，提高搶救的效率。優(yōu)化的急診流程還可以提高患者和患者家屬對護(hù)士的滿意度，不僅可以使患者積極配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行搶救，而且可以減少醫(yī)患糾紛。

綜上所述，優(yōu)化的急診流程可以降低急性缺血性腦卒中患者溶栓前等待時(shí)間，改善患者的預(yù)后，值得臨床推廣。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，2015，48（4）：246-257.

［2］ González-López JR，Lomas-Campos MD，Rodríguez-Gázquez MD.Risk factors and cardiovascular events in adult Latin American immigrants in the Macarena District，Seville，Spain：a pilot study［J］.Rev Esc Enferm USP，201，47（2）：328-334.

［3］ 高俊英.腦卒中后抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理［J］.新中醫(yī)，2012，44（6）：38-39.

［4］ Barrett KM，Meschia JF.Acute ischemic stroke management：medicalmanagement［J］.SeminNeurol，2010，30（5）：461-468.

［5］ Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2013，44（3）：870-947.

［6］ Wardlaw JM，Murray V，Berge E，et al.Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke：an updated systematic review and meta-analysis［J］.Lancet，2012，379（9834）：2364-2372.

［7］ Gumbinger C，Reuter B，Stock C，et al.Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice：retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomized clinical trials［J］.BMJ，2014（348）：3429.

［8］ 中國心腦血管網(wǎng).腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目簡介（2013）.http：//www.cnstroke.com/.

［9］ Wang YL，Liao XL，Zhao XQ，et al.Using Recombinant Tissue Plasminogen Activator to treat acute ischemic stroke in China：analysis of the results from the Chinese national stroke registry［J］.Stroke，2011，42（6）：1658-1664.

［10］Fonarow GC，Smith EE，Saver JL，et al.Timeliness of tissuetype plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke：patient characteristics，hospital factors，and outcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes［J］.Circulation，2011，123（7）：750-758.

［11］Wahlgren N，Ahmed N，Dávalos A，et al.SITSinvestigators. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke（SITS-ISTR）：an observational study［J］.Lancet，2008，372（9646）：1303-1309.

［12］國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì).中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，2016，48（4）：246-257.

［13］Wang YL，Liao XL，Zhao XQ，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China：analysis of the results from the Chinese national stroke registry［J］.Stroke，2011，42（6）：1658-1664.

［14］Saver JL，F(xiàn)onarow GC，Smith EE，et al.Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke［J］.JAMA，2013，309（23）：2480-2488.

［15］王少石.超越rtPA溶栓治療“時(shí)間窗”［J］.中華腦血管病雜志，2009，3（2）：49-51.

R463.74

B

1004-745X（2017）03-0562-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.064

2016-12-09）

△通信作者（電子郵箱：chr153426@126.com）