程 杰 高 鑫 屈麗君 汪 儉 路幼佳 金 玲

·病案報(bào)告·

復(fù)雜臨床表現(xiàn)的幼年型粒單核細(xì)胞白血病1例

程 杰1高 鑫1屈麗君1汪 儉1路幼佳1金 玲2

1 病例資料

男，2歲，因 “面色黃伴間斷性發(fā)熱1月余，咳嗽，加重3 d”于2015年4月9日收入安徽省立兒童醫(yī)院(我院)。

G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重2.7 kg，出生時(shí)無(wú)窒息搶救史，生長(zhǎng)發(fā)育正常。父母均體健，否認(rèn)家族中有白血病史。入院前1個(gè)月，患兒無(wú)明顯誘因發(fā)熱(38.0℃)，伴咳嗽、流鼻涕、面色發(fā)黃，當(dāng)?shù)卦\所予退熱(氨酚那敏)。熱退后1～2 d再發(fā)熱，反復(fù)多次。至入我院前3 d，咳嗽加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)檢查(表1，4/6)，WBC 67.8×109·L-1，轉(zhuǎn)入我院。

體格檢查：神志清楚，精神一般，反應(yīng)可，面色黃，重度貧血貌，皮膚無(wú)皮疹，雙足踝部位見(jiàn)散在瘀斑，雙側(cè)頸部及腹部可見(jiàn)多發(fā)牛奶咖啡斑，最大者直徑約1 cm，雙側(cè)腹股溝見(jiàn)散在雀斑，雙側(cè)頜下可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大者直徑約1.5 cm×1 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度差。頸軟，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹膨軟，肝肋下6 cm，脾肋下5 cm，質(zhì)硬，全腹無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)可，肌力、肌張力正常，克氏征(-)，布氏征(-)，病理反射未引出。

表1 血常規(guī)及肝腎功能檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及肝腎功能檢查結(jié)果見(jiàn)表1(4/9)，單核細(xì)胞6.6%，MCV 120 fL，Hct 12.8%，涂片見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞。 CRP 26.7 mg·L-1。凝血指標(biāo)PT 19.1 s，APTT 51.5 s，F(xiàn)IB 2.31 g·L-1，TT 18.8 s，INR 1.64。 大便常規(guī)(-)， 血清鐵蛋白 115.3 μg·L-1。Coomb's(-)。 TORCH(-)。 呼吸道病毒譜(-)。 血紅蛋白F(HBF) 3%。尿常規(guī)白蛋白-，膽紅素+ ，尿膽原 ++ ，白細(xì)胞每微升4個(gè)，RBC 每微升5個(gè)。

診斷與治療：因患兒入院時(shí)有重度貧血貌、雙下肢皮膚瘀斑，4月6日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)提示重度貧血及PLT減少，故入院后即行血型鑒定，預(yù)約PLT治療。血型鑒定困難，經(jīng)多次抽取血標(biāo)本后定性為AB型、RHO陽(yáng)性，但交叉配血時(shí)出現(xiàn)主側(cè)不凝集、次側(cè)凝集現(xiàn)象。予對(duì)癥支持治療和頭孢西丁抗感染。4月10日完善影像學(xué)檢查。 胸部C T顯示，雙側(cè)肺炎癥，左下肺實(shí)變并累及胸膜；右側(cè)氣管-支氣管發(fā)育畸形。 腹部B超肝脾腫大，腹水，膽囊膽泥淤積。頭顱MRI、雙眼球B超均未見(jiàn)明顯異常。四肢長(zhǎng)骨X線平片顯示雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端干骺端局部骨質(zhì)密度減低。4月10～13日輸注懸浮RBC、血漿和AB型單采PLT，患兒面色蒼黃無(wú)改善，小便呈醬油色。4月12～13日患兒體溫39.7～40℃，抗生素調(diào)整為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。4月13日尿常規(guī)顯示，尿液外觀清，顏色淡紅，白蛋白(-)，膽紅素+，尿膽原 +++，白細(xì)胞每微升4個(gè)，RBC 每微升5個(gè)。血常規(guī)(表1,4/13)顯示貧血、PLT低，間接膽紅素升高，考慮PLT無(wú)效輸注、合并溶血性貧血。 當(dāng)日再次輸注PLT1 U及血漿200 mL。4月14日患兒面色黃加重，體溫39.5℃，RBC 和Hb 較4月13日降低(表1,4/14)，血培養(yǎng)結(jié)果未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。鑒于應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的過(guò)程中患兒仍發(fā)熱，考慮該抗生素可能不能完全覆蓋致病菌，故加用萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗感染；患兒病史較長(zhǎng)，血象異常，外周血原始細(xì)胞比例增高，考慮為惡性血液病，免疫功能低下，不能排除合并真菌感染可能、故加用氟康唑抗

真菌治療。給予洗滌RBC 2 U輸注?；純号R床癥狀好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。4月15日患兒體溫37.4℃。骨髓穿刺骨髓增生活躍，單核細(xì)胞占有核細(xì)胞22%，其中原幼單核細(xì)胞占13%左右，粒系增生減低，紅系活躍，以中晚幼R(shí)BC為主，成熟RBC大小不等，考慮骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性疾病骨髓象。 染色體：46,XY。 免疫分型：髓系原始細(xì)胞占全部有核細(xì)胞的4.1%，成熟單核細(xì)胞比例增高。 融合基因(-)。 根據(jù)國(guó)際幼年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML)協(xié)作組2011診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為JMML。因經(jīng)濟(jì)原因，家長(zhǎng)拒絕行基因檢查。 溶血性貧血檢查結(jié)果：高鐵Hb還原率 38.0%(參考范圍>75%)，葡萄糖6-磷酸脫氫酶弱熒光異常，異丙醇實(shí)驗(yàn)(-)，RBC滲透脆性實(shí)驗(yàn)：正常?？紤]為合并葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥。 COOM`S(-)。輸PLT 1 U。4月20日復(fù)查胸部CT顯示，肺部感染較前吸收，左下肺實(shí)變并累及胸膜，右側(cè)氣管-支氣管發(fā)育不良 。經(jīng)水化、堿化、抗感染治療，患兒發(fā)熱、咳嗽好轉(zhuǎn)。 4月24日血復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能(表1,4/24)，提示與入院時(shí)及入院后早期比較貧血有所糾正，溶血停止。 建議行造血干細(xì)胞移植治療，因經(jīng)濟(jì)原因，家長(zhǎng)拒絕繼續(xù)治療。4月25日放棄治療，出院。 出院診斷為JMML；I型神經(jīng)纖維瘤病(NF-1)；溶血性貧血；肺部感染。

2 討論

JMML 是一種發(fā)病率極低的兒童惡性血液病，2008年WHO 將其定義為MDS/MPD (myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm)。有報(bào)道該病從出現(xiàn)癥狀到診斷的平均時(shí)間是1.9(0～23)個(gè)月[1]，診斷時(shí)平均年齡2歲[1,2]。Lee等[3]報(bào)道了1例新生兒出生時(shí)發(fā)病的JMML病例，患兒58日齡死亡。近20年來(lái)，隨著JMML相關(guān)致病基因研究的發(fā)展，明確了RAS/MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)路徑異常活化是JMML的發(fā)病基礎(chǔ)[4,5]。研究表明：90%的JMML患兒可檢測(cè)到基因異常，其中35%為PTPN-11異常[6,7]，20%～25%為N-RAS或者K-RAS異常，11%為NF-1異常[5]。診斷多采用2007年制定的JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)，2011年做出少許調(diào)整[5、8]。JMML患兒如不經(jīng)治療，進(jìn)展迅速。JMML對(duì)化療不敏感，也無(wú)特效化療藥物，造血干細(xì)胞移植是治療的有效手段，對(duì)所有的NF-1、PTPN-11、K-RAS突變患兒以及大部分的N-RAS突變患兒，建議造血干細(xì)胞移植治療[9]。未經(jīng)造血干細(xì)胞移植平均生存期10～12個(gè)月。研究表明，JMML的耐藥機(jī)制與基因突變有關(guān)，近來(lái)，一項(xiàng)基于ddPCR技術(shù)的研究[10]顯示30%的JMML患兒存在SETBP1突變，并且證明SETBP1突變與預(yù)后差有關(guān)。JMML的髓系祖細(xì)胞對(duì)G-CSF敏感。Nakazawa等[11]研究表明GM-CSF 受體相關(guān)嵌合抗原受體T細(xì)胞(GMR CART)對(duì)JMML干祖細(xì)胞有殺傷活性，而對(duì)正常的造血干細(xì)胞無(wú)殺傷活性?；谶@個(gè)理論，CART細(xì)胞被嘗試用于JMML的治療。

本文JMML患兒除具有發(fā)病年齡小、反復(fù)感染和病程進(jìn)展快等特點(diǎn)外，合并NFl，并且臨床出現(xiàn)了溶血性貧血及輸血治療時(shí)輸注無(wú)效現(xiàn)象。

NF-1是JMML相關(guān)的兩種常見(jiàn)病之一，是一種常染色體遺傳病，為多系統(tǒng)、多器官損傷，主要特征為皮膚牛奶咖啡斑和多發(fā)性皮膚軟組織纖維瘤。NF-1由NF-1基因突變引起，NF-1基因編碼的神經(jīng)纖維瘤蛋白是一種RAS失活蛋白，屬腫瘤抑制因子，當(dāng)其突變時(shí)，NF-1表達(dá)量下降，從而削弱了活化的Ras通路的負(fù)反饋機(jī)制，使RAS信號(hào)通路過(guò)度活化，從而發(fā)病。NFl患兒患JMML的風(fēng)險(xiǎn)增加[12,13]。本例患兒的特點(diǎn)除了巨脾之外還包括皮膚多發(fā)的牛奶咖啡斑，以頸部和腹部為主，最大直徑約1 cm，10余個(gè)，雙側(cè)腹股溝見(jiàn)散在分布的咖啡色雀斑。此外，四肢X線平片提示雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端干骺端骨質(zhì)密度減低。根據(jù)美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生協(xié)會(huì)(NIH)1998年提出的NF-1的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患兒可臨床診斷為NF-1。因患兒家庭經(jīng)濟(jì)原因未行基因?qū)W檢查，但符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

盡管JMML臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但合并溶血性貧血及無(wú)效輸注現(xiàn)象鮮有報(bào)道。本例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查提示葡萄糖6-磷酸脫氫酶熒光弱陽(yáng)性，高鐵血紅蛋白還原率降低，考慮合并有葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥，在感染、抗生素使用等誘因下出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。趙偉瑩等[14]通過(guò)臨床分析表明：感染是繼發(fā)性自身免疫性溶血性貧血的主要誘因。同時(shí)，在感染情況下，機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致血型鑒定困難及血液無(wú)效輸注。PLT抗體是直接影響PLT輸注效果的重要免疫因素之一。通過(guò)輸注洗滌RBC減少抗體的輸入，輸注效果有所提高。

本例患兒血型鑒定困難，經(jīng)多次抽取血標(biāo)本后定性為AB型，RHO陽(yáng)性，但交叉配血時(shí)出現(xiàn)主側(cè)不凝集、次側(cè)凝集現(xiàn)象。吳敏華等[15]報(bào)道2000至2007年共發(fā)現(xiàn)5例惡性血液病患者ABO血型正反定型不相符合，均出現(xiàn)A或B抗原弱化。文獻(xiàn)表明[16]，血液病患者機(jī)體的造血功能減弱或遭到破壞使造血干細(xì)胞功能異常，特別是粒細(xì)胞系統(tǒng)呈病理性增生，RBC系統(tǒng)受抑制，成熟RBC顯著減少或形態(tài)發(fā)生改變可能導(dǎo)致RBC表面血型抗原的抗原性減弱或改變，從而引起機(jī)體血型血清學(xué)發(fā)生變化。有報(bào)道部分惡性血液病引起血型血清學(xué)檢查異常特征尤為多見(jiàn)[17]。

[1]Niemeyer CM,Arico M,Basso G ,et al.Chronic myelomonocytic leukemia in childhood:a retrospective analysis of 1 cases.European Working Group on Myelodysplastic Syndromes in Childhood (EWOGMDS).Blood,1997,89(10):3534-3543

[2]Aricò M,Biondi A,Pui CH.Juvenile myelomonocytic leukemia.Blood,1997,90(2):479-488

[3]Lee ML,Yen HJ,Chen SJ,et al .Juvenile Myelomonocytic Leukemia in a Premature Neonate Mimicking Neonatal Sepsis.Pediatr Neonatol.2016,57(2):149-152

[4]Yoshimi A,Kojima S,Hirano N.Juvenile myelomonocytic leukemia：epidemiology，etiopathogenesis，diagnosis，and management considerations.Paediatr Drugs,2010,12(1):11-21

[5]Lob MI.Recent advances in the pathogenesis and treatment of juvenile myelomonocytic leukaemia.Br J Haematol,2011,152(6):677-687

[6]Tartaglia M,Niemeyer CM,Fragale A,et al.Somatic mutations in PTPN11 in juvenile myelomonocytic leukemia,myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia.Nat Genet,2003,34(2):148-150

[7]Kratz CP,Niemeyer CM,Castleberry RP,et al.The mutational spectrum of PTPN11 in juvenile myelomonocytic leukemia and Noonan syndrome/myeloproliferative disease.Blood,2005,106(6):2183-2185

[8]Hall J,Foucar K.Diagnosing myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms:laboratory testing strategies to exclude other disorders.Int J Lab Hematol,2010,32(6 Pt 2):559-571

[9]楊文鈺,陳曉娟,王書(shū)春,等.兒童幼年型粒單核細(xì)胞白血病突變 基因型與臨床特征分析.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2015,17(1):1-5

[10]Stieglitz E,Troup CB,Gelston LC,et al.Subclonal mutations in SETBP1 confer a poor prognosis in juvenile myelomonocytic leukemia.Blood,2015,125(3) :516-524

[11]Nakazawa Y,Matsuda K,Kurata T,et al.Anti-proliferative effects of T cells expressing a ligand-based chimeric antigen receptor against CD116 on CD34(+) cells of juvenile myelomonocytic leukemia.J Hematol Oncol,2016,9:27

[12]Side LE，Emanuel PD，Taylor B，et al.Mutations of the NF1 gene in children with juvenile myelomonocytic leukemia without clinical evidence of neurofibromatosis,type 1.Blood,1998,92(1):267-272

[13]Steinemann D，Arning L，Praulich I，et al.Mitotic recombination and compound-heterozygous mutations are predominant NF1-inactivating mechanisms in children with juvenile myelomonocytic leukemia and neurofibromatosis type 1.Haematologica ，2010,95(2):320-323

[14]趙偉瑩 徐酉華.105例兒童自身免疫性溶血性貧血的病因分析.重慶醫(yī)學(xué),2015,44(7):931-933

[15]吳敏華，陳活強(qiáng)，蔡葵.惡性血液病引起ABO血型鑒定困難的探討.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2008,26(6):690-690

[16]馬文軍，楊曉蘭，趙新玉．由白血病引起的血型正反向定型不合一例．臨床誤診誤治，2005，18(9):679

[17]李志強(qiáng),陳衛(wèi)賓,徐文皓,等.急性白血病分型與紅細(xì)胞ABO血型抗原強(qiáng)度相關(guān)性分析．臨床薈萃，1999，14(19)：893-894

(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

1 安徽醫(yī)科大學(xué)兒科臨床學(xué)院安徽省立兒童醫(yī)院血液科; 北京兒童醫(yī)院血液中心安徽分中心 合肥，230051；2 北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心 北京，100045

屈麗君，E-mail:cheng.jieyu@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.015

2016-07-18

2017-02-09)