傅 亮 胡 雁 周英鳳 張曉菊 顧 鶯 邢唯杰

·循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)·

CAN-IMPLEMENT：指南整合和應(yīng)用方法

傅 亮1胡 雁1周英鳳1張曉菊2顧 鶯3邢唯杰1

隨著循證實(shí)踐的蓬勃發(fā)展，醫(yī)療各個(gè)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南日益增多，在規(guī)范臨床實(shí)踐、改善患者結(jié)局和優(yōu)化資源配置等方面發(fā)揮了重要作用。目前，構(gòu)建臨床實(shí)踐指南的方法主要有制定新指南和整合現(xiàn)有指南。針對(duì)某個(gè)健康問(wèn)題，如果目前已經(jīng)有相關(guān)的指南，則可以考慮進(jìn)行指南整合。指南整合是指基于系統(tǒng)的、透明的方法，使用和/或修改現(xiàn)有的指南，以便將指南應(yīng)用于其他臨床環(huán)境[1]。國(guó)際上比較認(rèn)可的指南整合方法主要有兩種，一種是ADAPTE工作組的ADAPTE方法[1]，已由詹思延等引入國(guó)內(nèi)，主要介紹如何進(jìn)行指南整合[2]。另一種是加拿大抗癌聯(lián)盟的指南整合和應(yīng)用方法(CAN-IMPLEMENT)[3]，在ADAPTE基礎(chǔ)上增加了指南傳播、應(yīng)用，并附相應(yīng)的工具包。現(xiàn)對(duì)CAN-IMPLEMENT進(jìn)行漢化，供國(guó)內(nèi)同行參考。

1 背景

2007年8月，在加拿大Queen's大學(xué)的Margaret Harrison教授帶領(lǐng)下，加拿大抗癌聯(lián)盟的指南整合研究小組采用逐步評(píng)價(jià)的方法對(duì)ADAPTE方法進(jìn)行了評(píng)價(jià)；2008年1月至2012年4月，該小組回顧了許多應(yīng)用ADAPTE方法的案例，以研究指南整合和應(yīng)用的過(guò)程，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐過(guò)程中還需專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的指導(dǎo)、方法學(xué)的支持和管理記錄該過(guò)程的輔助工具[4]?；谏鲜霭咐芯康慕?jīng)驗(yàn)，該小組對(duì)ADAPTE方法進(jìn)行了修改，增加了證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用部分，并補(bǔ)充了工具包。

2 漢化過(guò)程

經(jīng)Margaret Harrison教授正式授權(quán)，將CAN-IMPLEMENT翻譯為中文版。由6位有英語(yǔ)背景的護(hù)理專(zhuān)業(yè)人士組成翻譯小組，漢化過(guò)程如下。①1位護(hù)理學(xué)博士生對(duì)CAN-IMPLEMENT進(jìn)行翻譯；②5位循證護(hù)理領(lǐng)域的專(zhuān)家獨(dú)立對(duì)翻譯稿文字的準(zhǔn)確性和內(nèi)容的文化適宜性進(jìn)行審核；③參與翻譯和審核的6位人員對(duì)英文版本和中文版本進(jìn)行反復(fù)核對(duì)和討論，并對(duì)文字和表達(dá)方式進(jìn)行文化調(diào)試。

3 理論基礎(chǔ)

加拿大渥太華衛(wèi)生研究所的Graham教授等在2006年提出了知識(shí)轉(zhuǎn)化模式(KTA)，該模式將知識(shí)轉(zhuǎn)化過(guò)程分為知識(shí)產(chǎn)生和知識(shí)應(yīng)用2個(gè)環(huán)節(jié)[5,6]?；谥R(shí)轉(zhuǎn)化模式，Harrison教授等將CAN-IMPLEMENT分為知識(shí)產(chǎn)生和知識(shí)應(yīng)用2個(gè)環(huán)節(jié)、3個(gè)階段：①明確實(shí)踐問(wèn)題，②制定解決方案，③評(píng)價(jià)和維持證據(jù)應(yīng)用。CAN-IMPLEMENT第3版于2012年6月發(fā)布，見(jiàn)圖1。

圖1 基于Graham知識(shí)轉(zhuǎn)化模式的指南整合和應(yīng)用過(guò)程

“知識(shí)產(chǎn)生”環(huán)節(jié)包括知識(shí)查找、知識(shí)整合和知識(shí)產(chǎn)出：即在CAN-IMPLEMENT第1階段中，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貦z索、評(píng)價(jià)和選擇現(xiàn)有證據(jù)，形成整合后指南，以縮短證據(jù)與實(shí)踐之間的差距。“知識(shí)應(yīng)用”環(huán)節(jié)是知識(shí)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的變革過(guò)程：即在CAN-IMPLEMENT第2階段和第3階段中，將證據(jù)(即整合后指南)引入具體的臨床環(huán)境中，并進(jìn)行臨床實(shí)踐；同時(shí)，監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用的過(guò)程，并維持上述應(yīng)用和變革。

4 CAN-IMPLEMENT及其解讀

4.1 第一階段：明確實(shí)踐問(wèn)題

4.1.1 步驟1：?jiǎn)?dòng)

(1)闡明指南整合的目的和主題：工作小組需要明確：已經(jīng)有明確的數(shù)據(jù)證實(shí)該問(wèn)題的存在嗎？需要指南來(lái)解決特定的實(shí)踐問(wèn)題嗎？指南應(yīng)用后的影響和結(jié)局能夠被衡量嗎？利益相關(guān)者認(rèn)同該問(wèn)題的緊迫性和現(xiàn)實(shí)性嗎？常見(jiàn)的主題包括：醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中的問(wèn)題，醫(yī)療不足或過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，臨床實(shí)踐的變異問(wèn)題等。

4.1.2 步驟2：指南構(gòu)建

(2)明確指南范圍和健康問(wèn)題：選擇主題后，需要明確指南范圍。定義清晰的、結(jié)構(gòu)化的健康問(wèn)題是指南順利整合和應(yīng)用的前提。隨著小組成員對(duì)現(xiàn)有證據(jù)熟悉程度的不斷加深，最初的健康問(wèn)題可能會(huì)被不斷修改。

采用PIPOH界定健康問(wèn)題[7]。第一個(gè)"P"代表特定的人群(Population)，即疾病和患者特征，包括部位、階段、組織學(xué)、性別、年齡、臨床情況、遺傳、心理、社會(huì)/文化。"I"代表干預(yù)措施(Intervention)，包括預(yù)防促進(jìn)、篩查、診斷、預(yù)后、治療、評(píng)價(jià)、護(hù)理、隨訪、康復(fù)、臨終關(guān)懷、遺傳咨詢(xún)以及針對(duì)組織機(jī)構(gòu)的干預(yù)措施。第二個(gè)"P"代表專(zhuān)業(yè)人員/患者(Professionals/Patients)，即指南使用者，包括醫(yī)務(wù)人員、利益相關(guān)者和患者。"O"代表結(jié)局(Outcome)，包括患者結(jié)局、系統(tǒng)結(jié)局和公共衛(wèi)生結(jié)局。"H"代表臨床環(huán)境(Healthcare setting)，即指南應(yīng)用的環(huán)境，如組織機(jī)構(gòu)類(lèi)型等。

(3)確定指南整合的可行性：初步檢索現(xiàn)有指南，確定指南整合是否可行。指南一般較少發(fā)表在雜志上或者被收錄到文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中，因此，需要檢索全球各類(lèi)指南網(wǎng)站、專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站等。如果目前尚沒(méi)有與主題相關(guān)的指南，或者現(xiàn)有的指南還不夠充分，則必須確定所在單位是否有檢索原始研究并進(jìn)行Meta分析的資源，以制定新指南。對(duì)現(xiàn)有指南內(nèi)容進(jìn)行快速瀏覽可以有助于重新審視主題范圍和健康問(wèn)題。

(4)成立指導(dǎo)委員會(huì)和工作小組：指南整合工作通常需要2個(gè)層面：一是組織機(jī)構(gòu)，即指導(dǎo)委員會(huì)；二是工作小組。指導(dǎo)委員會(huì)監(jiān)督整個(gè)指南整合的過(guò)程，具體職責(zé)包括確定指南整合的范圍、組織管理結(jié)構(gòu)、共識(shí)方法、職責(zé)范圍，以及制定指南整合的工作計(jì)劃。工作小組的數(shù)量、規(guī)模和組成通常由指導(dǎo)委員會(huì)決定。工作小組的成員一般為8～10人，既保證專(zhuān)業(yè)和/或地區(qū)代表性，又便于成員有效地參與和溝通。如果指南要解決的問(wèn)題涉及多個(gè)領(lǐng)域，則需要組建一個(gè)多學(xué)科指南整合團(tuán)隊(duì)。

此外，建議所有的指南整合團(tuán)隊(duì)成員簽署利益沖突聲明，并且需要考慮到所有成員的潛在偏倚或既得利益對(duì)于指南整合的影響。利益沖突比如，醫(yī)藥公司或其他公司的產(chǎn)品或服務(wù)與指南整合主題相關(guān)。經(jīng)濟(jì)利益或經(jīng)濟(jì)關(guān)系、所有權(quán)、雇傭關(guān)系、合同關(guān)系、債權(quán)人或顧問(wèn)關(guān)系都被認(rèn)為是需要聲明的利益沖突。大多數(shù)指南評(píng)價(jià)過(guò)程都包括利益沖突聲明，否則將影響指南的可信程度和成功應(yīng)用。當(dāng)出現(xiàn)利益沖突時(shí)，應(yīng)就如何處理該利益沖突達(dá)成共識(shí)，如禁止其參與推薦意見(jiàn)的討論和/或投票。

(5)確定共識(shí)形成的過(guò)程：在指南整合的過(guò)程中，許多問(wèn)題都需要工作小組成員達(dá)成共識(shí)。常見(jiàn)的共識(shí)點(diǎn)包括：主題范圍、健康問(wèn)題、職責(zé)范圍、利益相關(guān)者、批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)、檢索策略、篩選指南的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)員間的AGREE評(píng)分等。工作小組還需要就推薦意見(jiàn)的支持證據(jù)的強(qiáng)度達(dá)成共識(shí)，并最終決定接受或修改哪些推薦意見(jiàn)，以滿足具體臨床環(huán)境的要求。達(dá)成共識(shí)需要做好充分的前期準(zhǔn)備，并定義明確的溝通方法。此外，決策的方法學(xué)必須在完成的指南中注明，并且所有的決策都應(yīng)記錄在案，以確保過(guò)程的透明性。達(dá)成共識(shí)的方法有非正式和正式的共識(shí)方法，正式的共識(shí)方法包括德?tīng)柗品?、改良的德?tīng)柗品?、名義群體法、共識(shí)會(huì)議和投票等[8,9]。

(6)撰寫(xiě)指南整合的工作計(jì)劃：由指導(dǎo)委員會(huì)討論并制定一份詳細(xì)的指南整合工作計(jì)劃。通常包括：引言/背景，主題范圍和健康問(wèn)題，指導(dǎo)委員會(huì)和工作小組成員，利益沖突聲明，指導(dǎo)委員會(huì)和工作小組聯(lián)系方式，指導(dǎo)委員會(huì)和工作小組職責(zé)范圍，基金和資源保障，指南整合的時(shí)間進(jìn)度表和截止日期，會(huì)議安排等。撰寫(xiě)并遵循一份詳細(xì)的工作計(jì)劃有助于提高指南整合的系統(tǒng)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和透明性。

4.1.3 步驟3：檢索和篩選 系統(tǒng)地檢索已發(fā)表文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)，查找特定主題的相關(guān)指南。明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)能夠盡可能避免不相關(guān)指南的檢出。

(7)檢索現(xiàn)有的指南及相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)等證據(jù)：全面檢索指南整合主題相關(guān)的指南，建議工作小組與經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員或信息學(xué)專(zhuān)家一起檢索。在制定新指南時(shí)，檢索原始研究是一個(gè)反復(fù)的過(guò)程，單次檢索無(wú)法解決指南范圍內(nèi)的所有問(wèn)題。指南整合的檢索與之類(lèi)似。當(dāng)現(xiàn)有的指南不能涵蓋所有的問(wèn)題時(shí)，工作小組必須決定是否修改主題范圍和健康問(wèn)題。必要時(shí)應(yīng)擴(kuò)大檢索范圍，以查找相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告和研究論文，并形成推薦意見(jiàn)。

(8)篩選檢索結(jié)果并記錄：篩選的限制條件包括語(yǔ)言(如僅英語(yǔ)/漢語(yǔ))、出版時(shí)間、出版類(lèi)型等，可以縮小篩選范圍。在篩選階段，必須有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)(如特定人群、干預(yù)措施、環(huán)境、內(nèi)容等不符)以協(xié)助評(píng)價(jià)員遵循統(tǒng)一的方法納入或排除文獻(xiàn)。

采用系統(tǒng)的方法篩選文獻(xiàn)并記錄，篩選順序依次為標(biāo)題、摘要和全文。針對(duì)每一條文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)員都要標(biāo)出為什么納入或排除，以及工作小組如何達(dá)成共識(shí)。如果評(píng)價(jià)員對(duì)文獻(xiàn)有任何不確定，則將該文獻(xiàn)納入下一階段的評(píng)價(jià)，因?yàn)橄乱浑A段將獲取更多的信息，如摘要或全文。對(duì)于有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，需要各位評(píng)價(jià)員之間達(dá)成共識(shí)。需要記錄每一份指南的制定機(jī)構(gòu)、作者、發(fā)布日期、檢索周期、制定國(guó)家和使用語(yǔ)言等信息。

4.1.4 步驟4：評(píng)價(jià)和選擇 基于透明的流程評(píng)價(jià)指南的質(zhì)量、發(fā)布時(shí)間、內(nèi)容、一致性、可接受性和可應(yīng)用性，確定哪些原始指南是相關(guān)的，以及哪些推薦意見(jiàn)能夠被有效地整合。工作小組主要負(fù)責(zé)以下兩方面：①詳細(xì)評(píng)價(jià)現(xiàn)有指南的推薦意見(jiàn)和證據(jù)描述；②基于綜合評(píng)估和小組共識(shí)決定接受、拒絕或修改推薦意見(jiàn)。

(9)評(píng)價(jià)指南：①方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性：采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，包括6個(gè)維度23個(gè)條目[1]，內(nèi)容涉及范圍和目的、利益相關(guān)人群、編寫(xiě)的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、適用性和編寫(xiě)的獨(dú)立性。AGREEⅡ提供了評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南方法學(xué)質(zhì)量的框架，但是不涉及推薦意見(jiàn)評(píng)價(jià)。②時(shí)效性：醫(yī)學(xué)進(jìn)展日新月異，指南中的證據(jù)可能很快就會(huì)過(guò)時(shí)。即使納入的是最新指南，檢索截止日期和指南發(fā)布日期之間也會(huì)有延遲。因此，必須審查納入指南的發(fā)布日期和檢索周期，確定最新證據(jù)是否已經(jīng)包含在內(nèi)。如果原始指南的質(zhì)量較高，但是證據(jù)描述已經(jīng)不是最新的，則需要更新證據(jù)描述。③一致性：指南證據(jù)基于檢索策略，證據(jù)描述基于檢索到的文獻(xiàn)，推薦意見(jiàn)基于證據(jù)，要相互統(tǒng)一。④可接受性和可應(yīng)用性：即評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn)是否適合在實(shí)踐中應(yīng)用，取決于文化、環(huán)境的差異，且衛(wèi)生服務(wù)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、資源、人群特征、信仰和價(jià)值判斷都需要考慮在內(nèi)。

(10)決策和選擇，達(dá)成共識(shí)：指導(dǎo)委員會(huì)和工作小組召開(kāi)面對(duì)面會(huì)議，深入交換意見(jiàn)以決定納入哪些推薦意見(jiàn)。在面對(duì)面會(huì)議無(wú)法召開(kāi)時(shí)，可以采用電話會(huì)議的形式，前提是所有參與者都有充足的機(jī)會(huì)獲得信息和作出決策。此外，記錄推薦意見(jiàn)的選擇和修改過(guò)程也是至關(guān)重要的。

4.1.5 步驟5：起草、修訂和形成推薦意見(jiàn) 主要是形成指南初稿，為外部評(píng)審做準(zhǔn)備。在外部評(píng)審之前，指導(dǎo)委員會(huì)和工作小組需要先進(jìn)行內(nèi)部評(píng)審和修訂。

(11)起草本土化指南：基于以上步驟的產(chǎn)出，工作小組撰寫(xiě)指南初稿，內(nèi)容包括概覽、引言和導(dǎo)論、范圍和目的、目標(biāo)用戶(hù)、適用人群、健康問(wèn)題、推薦意見(jiàn)、證據(jù)描述、外部評(píng)審和評(píng)審過(guò)程、更新計(jì)劃、總結(jié)文件、應(yīng)用注意事項(xiàng)、專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)、參考文獻(xiàn)、致謝、工作小組成員及其利益沖突聲明、基金來(lái)源、附件。

推薦采用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)，目前該方法已經(jīng)被世界許多組織機(jī)構(gòu)廣泛采納。GRADE 提供了一個(gè)系統(tǒng)而透明的框架，用以明確問(wèn)題、確定所關(guān)注的結(jié)局、總結(jié)針對(duì)某問(wèn)題的證據(jù)以及從證據(jù)到形成推薦或作出決策[10]。

(12)進(jìn)行內(nèi)部評(píng)審和修訂：內(nèi)部評(píng)審需要反復(fù)進(jìn)行，可以由工作小組評(píng)審，也可以邀請(qǐng)臨床專(zhuān)家或利益相關(guān)者參加。當(dāng)多位小組成員同時(shí)進(jìn)行評(píng)審時(shí)，文件管理很重要。因此，建議在開(kāi)始階段就建立一套結(jié)構(gòu)化的管理方案(包括評(píng)價(jià)規(guī)范、周轉(zhuǎn)時(shí)間、文件命名規(guī)則、版本日期和反饋流程等)，或者將文件共享在能夠自動(dòng)命名和歸檔的共享空間上。

(13)進(jìn)行外部評(píng)審并獲準(zhǔn)正式應(yīng)用：指南初稿形成后，邀請(qǐng)所有利益相關(guān)者的代表進(jìn)行評(píng)審。外部評(píng)審人員包括醫(yī)務(wù)人員、患者、政策制定者、決策者、組織機(jī)構(gòu)代表和管理者。外部評(píng)審的目的有：①確保指南使用者有機(jī)會(huì)反饋意見(jiàn)；②便于管理者和政策制定者考慮指南相關(guān)的資源和影響；③獲得指南使用者的參與和支持；④為應(yīng)用做準(zhǔn)備；⑤作為整合后指南的第一次傳播。工作小組需要準(zhǔn)備一系列問(wèn)題，以明確推薦意見(jiàn)的清晰性、優(yōu)缺點(diǎn)和修改建議，對(duì)于不同的利益相關(guān)者可能需要準(zhǔn)備不同的問(wèn)題。不論他們是否會(huì)在實(shí)踐中應(yīng)用該指南，或者該指南是否會(huì)影響他們當(dāng)前的實(shí)踐，了解他們對(duì)指南整合的信任程度都是非常重要的。工作小組需要記錄和討論所有的反饋意見(jiàn)，并對(duì)整合后指南的修改進(jìn)行描述。

整合后指南需要相關(guān)專(zhuān)業(yè)組織機(jī)構(gòu)的正式批準(zhǔn)，甚至將該指南采納為實(shí)施政策，例如，一個(gè)全國(guó)性的組織機(jī)構(gòu)可以將指南提供給其成員或發(fā)布在其網(wǎng)站上。

咨詢(xún)?cè)贾改系淖髡卟⒅轮x。工作小組必須確認(rèn)整合后指南中的內(nèi)容是否需要獲得原始指南作者的許可，這些信息一般可以在原始指南的版權(quán)聲明中獲得。某些情況下，可以將指南初稿發(fā)送給原始指南的作者以征求其反饋意見(jiàn)。形成指南初稿過(guò)程中使用的所有文獻(xiàn)都必須在參考文獻(xiàn)中列出

(14)形成指南終稿：指南終稿中一般有為醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備的應(yīng)用工具，以及為患者或利益相關(guān)者準(zhǔn)備的附加信息。引入新的工具或流程可能會(huì)帶來(lái)新的應(yīng)用問(wèn)題，應(yīng)盡量在早期解決，或者在指南評(píng)審和批準(zhǔn)階段由利益相關(guān)者解決。在國(guó)家級(jí)指南中，關(guān)注臨床環(huán)境的差異性是非常重要的。差異性的解決需要考慮應(yīng)用工具、文件或方法的靈活性和本土化。

(15)制定更新計(jì)劃：指南更新有2個(gè)步驟：①查找新的證據(jù)；②確定新的證據(jù)是否足以更新推薦意見(jiàn)[11,12]。如果新的證據(jù)在結(jié)局、資源或技術(shù)和損益等方面影響了原有的推薦意見(jiàn)，則必須更新指南。指南更新的程度取決于查找到的新證據(jù)，可能的變化包括：終止指南，刪除部分推薦意見(jiàn)，增加新的健康問(wèn)題，更新推薦意見(jiàn)。

4.2 第二階段：制定解決方案

4.2.1 步驟6：將證據(jù)引入臨床環(huán)境和實(shí)踐系統(tǒng)

(16)明確權(quán)限和資源，并制定應(yīng)用計(jì)劃：在第一階段的步驟1和步驟2中，確保將主要的利益相關(guān)者納入指南整合指導(dǎo)委員會(huì)和工作小組具有戰(zhàn)略意義。同時(shí)，應(yīng)用計(jì)劃的實(shí)施也需要其他參與者支持。還應(yīng)考慮哪些人可能在實(shí)踐、管理、系統(tǒng)和政策層面提供幫助，或者需要哪些資源、授權(quán)、支持和衛(wèi)生服務(wù)伙伴。

可以考慮成立指南應(yīng)用的任務(wù)小組或核心團(tuán)隊(duì)，成員包括指南整合者、醫(yī)務(wù)人員、患者、決策者和管理者。在任務(wù)小組或核心團(tuán)隊(duì)中納入指南整合者，能夠增強(qiáng)任務(wù)小組的力量和交接效率，并且有助于制定可行的應(yīng)用計(jì)劃，因?yàn)橹改险险吡私庵改现械淖C據(jù)及其優(yōu)缺點(diǎn)，并且已經(jīng)思考過(guò)如何將其應(yīng)用到實(shí)踐環(huán)境中。指南整合者能確保指南應(yīng)用持續(xù)和準(zhǔn)確性。與此同時(shí)，指南應(yīng)用可以與機(jī)構(gòu)中的質(zhì)量改進(jìn)或安全管理部門(mén)或人員相聯(lián)系。如果指南整合的主題是質(zhì)量問(wèn)題，如不良事件，則將有助于指南應(yīng)用的開(kāi)展。

(17)進(jìn)行差距分析：將證據(jù)引入臨床環(huán)境要求任務(wù)小組重新審視實(shí)踐問(wèn)題，以充分發(fā)掘和聚焦實(shí)踐中可能的變革，包括：①應(yīng)用計(jì)劃，如患者人數(shù)、單中心/多中心、延續(xù)護(hù)理等；②需要誰(shuí)參與，如職稱(chēng)、學(xué)科、部門(mén)、機(jī)構(gòu)；③衛(wèi)生服務(wù)的變革，如設(shè)備、培訓(xùn)、轉(zhuǎn)介模式、政策/流程。

為了更好地制定應(yīng)用計(jì)劃，首先有必要了解當(dāng)前臨床實(shí)踐與最新推薦意見(jiàn)之間的差異[1]。基于指南整合的主題，任務(wù)小組可能已經(jīng)收集、記錄和討論了許多變革的問(wèn)題。之前的會(huì)議記錄和指南整合過(guò)程文件中也已經(jīng)包含了特定人群、干預(yù)措施和臨床環(huán)境等有價(jià)值的信息，并對(duì)推薦意見(jiàn)的可應(yīng)用性也已經(jīng)進(jìn)行詳細(xì)討論和解決，這些都有助于進(jìn)一步深入了解當(dāng)前的臨床實(shí)踐和期望的臨床實(shí)踐。

可以通過(guò)訪談、焦點(diǎn)小組、研討會(huì)和問(wèn)卷調(diào)查等正式和非正式的方法收集更多的信息。一些機(jī)構(gòu)有完善的臨床管理流程和方法來(lái)進(jìn)行臨床審查，如專(zhuān)職人員和管理數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)3個(gè)月內(nèi)有代表性的患者進(jìn)行一次快速審查能夠充分明確當(dāng)前實(shí)踐與指南推薦意見(jiàn)的范圍和差異。為了進(jìn)行差距分析，任務(wù)小組需要收集具體的臨床環(huán)境信息，即如何描述當(dāng)前實(shí)踐的特征。調(diào)查的范圍和復(fù)雜性會(huì)因個(gè)人衛(wèi)生保健背景和推薦意見(jiàn)而有所不同。

4.2.2 步驟7：評(píng)估障礙因素和促進(jìn)因素

(18)從實(shí)踐者的角度分析指南：任務(wù)小組需要考慮推薦意見(jiàn)的特征和指南整合的過(guò)程。指南應(yīng)用的促進(jìn)因素包括使用者對(duì)整合者的信任程度；將潛在使用者納入整合過(guò)程；沒(méi)有利益沖突；透明的整合過(guò)程，包括嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)檢索和客觀的證據(jù)綜合[2]。其他影響因素還包括推薦意見(jiàn)與現(xiàn)有常規(guī)之間的兼容性，復(fù)雜或方便程度，以及變革的相對(duì)優(yōu)勢(shì)(如成本或風(fēng)險(xiǎn)/利益比)[2～4]。

(19)了解使用者：任務(wù)小組必須清楚當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員的行為和實(shí)踐常規(guī)。行為和實(shí)踐的狀況可以通過(guò)調(diào)查或觀察獲得，但是態(tài)度和期望則需要通過(guò)專(zhuān)業(yè)的引導(dǎo)獲得。此外，應(yīng)確保所有指南使用者都有充分的機(jī)會(huì)表達(dá)他們的觀點(diǎn)?；颊呤亲钪匾闹改鲜褂谜咧?，但他們的觀點(diǎn)常常被忽略?；颊叩闹R(shí)、認(rèn)知和期望顯著影響其對(duì)新變革的依從性。作為指南使用者，患者的利益和關(guān)切也必須在應(yīng)用計(jì)劃中得到體現(xiàn)。

(20)分析實(shí)踐環(huán)境：許多文獻(xiàn)都報(bào)道了臨床環(huán)境中的障礙因素，提出了文化和領(lǐng)導(dǎo)的重要性，并且明確提出了社會(huì)、組織、經(jīng)濟(jì)和政策等多方面的影響因素。這些環(huán)境因素包括組織機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度、臨床環(huán)境的硬件設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷。文化因素和社會(huì)因素也會(huì)影響指南的應(yīng)用，包括組織文化、風(fēng)俗信仰、政策、個(gè)性、領(lǐng)導(dǎo)、同伴影響，以及權(quán)威部門(mén)的批準(zhǔn)。此外，經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療法律問(wèn)題等都會(huì)促進(jìn)或阻礙指南的應(yīng)用[3]。

4.2.3 步驟8：選擇、裁剪和應(yīng)用干預(yù)措施

(21)制定相應(yīng)的解決方案或干預(yù)措施，并進(jìn)行預(yù)測(cè)試：匯總障礙因素和促進(jìn)因素，制定相應(yīng)的解決方案或干預(yù)措施。干預(yù)措施的應(yīng)用包括解決具體障礙因素(障礙因素管理)、溝通變革(知識(shí)轉(zhuǎn)化)，以及推動(dòng)現(xiàn)有應(yīng)用計(jì)劃以促進(jìn)指南應(yīng)用。建議任務(wù)小組選擇能夠解決具體問(wèn)題的干預(yù)措施，如某位醫(yī)務(wù)人員障礙因素的解決[5,6]。這是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過(guò)程，在大規(guī)模應(yīng)用之前，需要對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)測(cè)試。預(yù)測(cè)試過(guò)程需要決策者、醫(yī)務(wù)人員和應(yīng)用團(tuán)隊(duì)的共同參與。

4.3 第三階段評(píng)價(jià)和維持證據(jù)應(yīng)用

4.3.1 步驟9：監(jiān)測(cè)證據(jù)應(yīng)用和評(píng)價(jià)應(yīng)用過(guò)程 證據(jù)應(yīng)用會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，而相關(guān)的監(jiān)測(cè)工作可能會(huì)被當(dāng)成是一種額外的負(fù)擔(dān)，因此必須形成有效的、可靠的評(píng)估機(jī)制。任務(wù)小組需要考慮機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作的能力，并且盡可能找到一種簡(jiǎn)單有效的方法。許多指南手冊(cè)建議咨詢(xún)現(xiàn)有的質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，協(xié)調(diào)、優(yōu)化現(xiàn)有的資源和機(jī)制。同時(shí)，建議將指南納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，通過(guò)提供指南應(yīng)用效果的實(shí)時(shí)反饋數(shù)據(jù)，指導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)人員的臨床實(shí)踐。

4.3.2 步驟10：評(píng)價(jià)結(jié)局：患者、實(shí)踐者、系統(tǒng)

(22)評(píng)價(jià)對(duì)組織機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)務(wù)人員和費(fèi)用的影響：任務(wù)小組需要建立一套評(píng)價(jià)指標(biāo)以明確證據(jù)應(yīng)用的效果。結(jié)局評(píng)價(jià)包括結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果3種類(lèi)型，涉及組織機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)務(wù)人員和費(fèi)用4個(gè)維度[7]。結(jié)構(gòu)指標(biāo)是指物理環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員比例、政策、教育項(xiàng)目和設(shè)備等，過(guò)程指標(biāo)主要有知識(shí)、態(tài)度和技能，結(jié)果指標(biāo)主要是目標(biāo)的完成情況。

4.3.3 步驟11：維持證據(jù)應(yīng)用和變革的可持續(xù)性

(23)使證據(jù)流程化、常規(guī)化：變革的維持是證據(jù)應(yīng)用的難點(diǎn)，可以通過(guò)流程和常規(guī)等進(jìn)行固化。流程涉及證據(jù)應(yīng)用所需的資源，如設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員；證據(jù)應(yīng)用的兼容性如目標(biāo)、規(guī)則、流程、技術(shù)等。證據(jù)應(yīng)用成功的基本要求是將推薦意見(jiàn)嵌入到實(shí)踐常規(guī)中，并且能夠有效維持。然而，某一主題的新證據(jù)會(huì)不斷出現(xiàn)，這就要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)相應(yīng)的常規(guī)進(jìn)行調(diào)整。因此，證據(jù)應(yīng)用的維持并不是依賴(lài)于單一因素或策略，而是靠綜合方法和持續(xù)反饋。

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(本文編輯：：張崇凡，孫晉楓)

1 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 上海,200030；2 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 上海,200032；3 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海,201102

胡 雁，E-mail：huyan@fudan.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.014

2016-12-27

2017-01-25)