黃星化　陳磊　楊主敏　蔣珺迪　王鮮

[摘要]孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是致盲性的疾病之一。RRD的病理解剖特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素層間分離。盡管我國RRD目前年發(fā)病率低，但是RRD起病急，致盲率高，治療效果不佳，因此早期預(yù)防、早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。RRD主要的致病的危險(xiǎn)因素包括年齡、近視、眼外傷、白內(nèi)障術(shù)后及遺傳因素。本文系統(tǒng)針對孔源性視網(wǎng)膜脫離的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、治療預(yù)后研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便對將來的進(jìn)一步研究提供參考。

[關(guān)鍵詞]孔源性視網(wǎng)膜脫離；危險(xiǎn)因素；治療；預(yù)防；研究進(jìn)展

[中圖分類號]R779.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2016）23-41-04

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinaldetachment，RRD），也稱作原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，主要以視網(wǎng)膜裂空形成為特征，病理解剖結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素層分離?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離是一種非常嚴(yán)重的致盲性的眼病，如果不及時(shí)治療，致盲率極高。孔源性視網(wǎng)膜脫離的形成必須要滿足以下兩條件：第一，視網(wǎng)膜退行性變，并裂孔的形成。第二，玻璃體變形、液化，并通過視網(wǎng)膜形成的裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素層之間，從而致使感光細(xì)胞的營養(yǎng)受損，最終導(dǎo)致感光細(xì)胞凋亡和變性。根據(jù)上述的兩個(gè)條件可知，任何影響到視網(wǎng)膜和玻璃體變性的病因，都可能增加患孔源性視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。檢索發(fā)現(xiàn)，既往綜述研究的重點(diǎn)體現(xiàn)在手術(shù)治療上，而在其流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、預(yù)后等的綜述研究較少體現(xiàn)。因此，本研究系統(tǒng)針對孔源性視網(wǎng)膜脫離的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、治療預(yù)后等進(jìn)行資料回顧，以便對將來的進(jìn)一步研究提供參考。

1.RRD流行病學(xué)調(diào)查

研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)的孔源性視網(wǎng)膜脫離的年患病率不同，在荷蘭，2009年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RRD的年患病率18.2/10萬。在蘇格蘭的RRD的年患病率12.05/10萬。在亞洲國家中，韓國在2007年到2011年期間調(diào)查發(fā)現(xiàn)平均年發(fā)病率是10.39/10萬。目前國內(nèi)仍然缺少全國性的調(diào)查，只有部分區(qū)域性的調(diào)查，如在北京，對1999年10月到2000年9月對北京市城區(qū)和近郊區(qū)醫(yī)院初診的RRD患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)合當(dāng)時(shí)公布的人口學(xué)資料，估算出該年的RRD的年患病率是7.98/10萬。在上海，Zou等人調(diào)查108，132人發(fā)現(xiàn)，1996年年發(fā)病率是11.3/10萬，1997年年發(fā)病率是14.1/10萬，1998年年發(fā)病率是14.1/10萬，1999年是年發(fā)病率是17.9/10萬。基于上述研究數(shù)據(jù)推斷，我國的RRD的年患病率水平基本和世界其他國家基本一致。盡管不同地區(qū)的RRD的年患病率沒有明顯的差異，但有研究發(fā)現(xiàn)，不同的種族的RRD的首發(fā)年齡存在明顯差異。如Chandra等研究發(fā)現(xiàn)，歐洲白種人的首發(fā)年齡是58.3歲，而南亞人種的首發(fā)年齡是54.5歲，對于上述的差異，可能原因是不同人種的遺傳背景存在差異導(dǎo)致。RRD的患病率在不同性別和年齡段上也存在明顯的差異。在性別上，大量的研究發(fā)現(xiàn)男性的患RRD稍高于女性，如韓國調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)嗍，男性的RRD年患病率是11.32/10萬，而女性的RRD患病率9.47/10萬。荷蘭的研究發(fā)現(xiàn)，男女的RRD患病率的比例是113：1。在年齡上，在70歲之前，基本上呈現(xiàn)出年齡越大，年患病率越高的特征，其中，55～69歲的年患病率最高。Mathijs等人研究也得出類似的結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)55-59歲的年齡段的RRD患病率最高，RRD的患病率是52.5/10萬，明顯高于其它年齡段。

2.危險(xiǎn)因素研究

RRD的主要的病理改變在于視網(wǎng)膜和玻璃體變性的病因，因此只要對視網(wǎng)膜和玻璃體變性有影響的因素，都可能增加RRD的患病率?；仡櫦韧难芯堪l(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致RRD的危險(xiǎn)因素主要包括年齡、近視、眼創(chuàng)傷和遺傳因素等，因此本文主要通過以上幾個(gè)方面進(jìn)行分別的討論。

2.1年齡

年齡是RRD的危險(xiǎn)因素，主要表現(xiàn)為年齡是玻璃體和視網(wǎng)膜變性的危險(xiǎn)因素。正常情況下，玻璃體為無色透明膠質(zhì)液體，主要成分包括水、膠原、透明質(zhì)酸、非膠原蛋白及玻璃體細(xì)胞，呈透明凝膠狀，然而，隨著年齡的增長，玻璃體發(fā)生液化的體積越大。如Balazs等研究發(fā)現(xiàn)，14～18歲，20%的玻璃體的體積發(fā)生液化，到80～90歲，超過一半的玻璃體的體積發(fā)生液化。另外，玻璃體后脫離與RRD發(fā)生密切相關(guān)，正常的情況下，玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)界面通過膠原細(xì)纖維的鏈接。當(dāng)玻璃體的脫離時(shí)，產(chǎn)生的向前的牽引力加強(qiáng)，容易在格子樣變性的視網(wǎng)膜上牽引形成馬蹄裂空，裂空的形成可能導(dǎo)致液化的玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜，最終形成RRD。而玻璃體后脫離隨著年齡的增加，發(fā)生率也逐漸增加，如劉曉瑞研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體后脫離的發(fā)生率與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)，40～49歲的發(fā)生率是25%，50～65歲的發(fā)生率52.9%，到65～75歲的發(fā)生高達(dá)72.7%。符敏等也報(bào)道，隨著年齡的增加玻璃體后脫離的發(fā)生率越來越高，50歲以上的人群玻璃體后脫離的發(fā)生率達(dá)到50%，69歲以上的人群的玻璃體后脫離的發(fā)生率達(dá)到63%。因此綜上，年齡是RRD的重要危險(xiǎn)因素，隨著年齡增加，玻璃體和視網(wǎng)膜均可能發(fā)生病理f生的改變，從而增加RRD的發(fā)生。

2.2近視

近視是眼部最常見的疾病之一，也是常見的致盲的原因，近視已經(jīng)是世界范圍的嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。我國的近視的患病人數(shù)超過3億人，其中有近視眼底改變的患者大于1千萬。在我國廣州，基于小學(xué)生的兒童近視調(diào)查發(fā)現(xiàn)近視的發(fā)生率38.1%。近視是RRD公認(rèn)的重要危險(xiǎn)因素，Chang等研究發(fā)現(xiàn)近視是RRD最普遍的因素，占所有導(dǎo)致RRD病因的37.5%。近視也是兒童RRD的主要的因素，F(xiàn)ang等在香港研究發(fā)現(xiàn)，高度近視占導(dǎo)致兒童RRD的發(fā)生病因的24.5%。近視導(dǎo)致眼軸延長，從而導(dǎo)致牽拉視網(wǎng)膜的牽引力增加，最終使視網(wǎng)膜變薄，增加視網(wǎng)膜變性風(fēng)險(xiǎn)。而視網(wǎng)膜變性是導(dǎo)致RRD的重要的危險(xiǎn)因素。霍銀平等人在調(diào)查大學(xué)生發(fā)現(xiàn)，低、中、高度近視的周邊視網(wǎng)膜變性檢出率分別是34.09%，48.09%，60.56%，而格子樣變性在低、中、高度近視的大學(xué)生的檢出率分別是5.30%，11.45%和11.28%。在玻璃體變形和玻璃體后脫離上，近視也是重要的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，近視能加速玻璃體的液化，同時(shí)，近視也能導(dǎo)致后鞏膜的擴(kuò)張，導(dǎo)致玻璃體腔的增大，從而增加玻璃體后脫離風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，近視是形成RRD的重要危險(xiǎn)因素，近視能夠影響視網(wǎng)膜和玻璃體的病理性的改變，從增加RRD的患病風(fēng)險(xiǎn)。

2.3眼外傷和白內(nèi)障手術(shù)

眼外傷作用于眼球，導(dǎo)致眼球變形，鞏膜向外擴(kuò)張，同時(shí)通過玻璃體的基底部對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽引作用，最終可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜的脫離，因此眼外傷的是RRD的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)男性的RRD的患病率較女性的高的可能性的原因是由于男性從事的工作性質(zhì)較危險(xiǎn)，容易導(dǎo)致眼部受傷，從而增加男性RRD的患病率。另外，眼外傷也是兒童RRD的主要的因素。我國學(xué)者楊秀芬等人在2002到2006年收治了99例兒童RRD，分析原因發(fā)現(xiàn)眼外傷是兒童RRD的重要原因，占22.7%，并且男孩多于女孩。另外，白內(nèi)障術(shù)后也是RRD的重要危險(xiǎn)因素。張靜研究發(fā)現(xiàn)，收治的150位RRD患者中，有12位患者是有白內(nèi)障手術(shù)史的，約占8%。在兒童RRD中，白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)RRD的患病率為11.8%。宋雪玲研究白內(nèi)障術(shù)后的RRD發(fā)現(xiàn)，晶狀體后囊破裂是白內(nèi)障手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，這并發(fā)癥可能導(dǎo)致玻璃體的脫失，牽引周邊的視網(wǎng)膜組織，最終導(dǎo)致RRD發(fā)生。

2.4遺傳因素

目前，已經(jīng)明確與視網(wǎng)膜脫離相關(guān)遺傳研究報(bào)告中主要有一些全身綜合癥，包括Stickler綜合癥、Wagner綜合癥和Knobloch綜合癥等，這些綜合癥除了表現(xiàn)出全身癥狀以外，還有視網(wǎng)膜和玻璃體的變性，以及視網(wǎng)膜脫離。除了上述的有明顯的家族遺傳特征的綜合癥以外，遺傳因素在普通人群的RRD中也有明顯的影響，如Kirin等在全基因組掃描結(jié)合meta分析，發(fā)現(xiàn)CERS2基因rs267738多態(tài)位點(diǎn)的錯(cuò)譯突變（谷氨酸一丙氨酸）與RRD有密切的關(guān)聯(lián)性。另外，遺傳因素也通過基因?qū)RD的易感因素的調(diào)控包括近視、視網(wǎng)膜格子化變性等的影響。研究發(fā)現(xiàn)，近視是具有家族遺傳，Xiang等也研究發(fā)現(xiàn)，父母雙方或者一方有近視對孩子的近視有預(yù)測作用。Wang等也研究發(fā)現(xiàn)，GRM6基因的多態(tài)性與高度近視有關(guān)系。除了遺傳作用近視的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以外，遺傳因素也對近視的發(fā)病年齡和進(jìn)展也有關(guān)系。在一個(gè)23年的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)父母的近視與孩子的近視進(jìn)展情況有關(guān)系。Chathrath等也發(fā)現(xiàn)，近視的首發(fā)年齡和進(jìn)展速度和基因和環(huán)境的交互作用。基因在玻璃體和視網(wǎng)膜變性上也有密切的關(guān)聯(lián)性。如Meguro等研究發(fā)現(xiàn)COL4A4基因的nD2S0276i和rs7558081與視網(wǎng)膜格子樣變形有密切的關(guān)系。因此，根據(jù)上述的研究，我們可以推斷遺傳因素也在RRD上扮演著重要的角色。

3.治療及其預(yù)后

RRD是一種十分嚴(yán)重的眼科疾病，發(fā)病急，且進(jìn)展快，如不及時(shí)的治療，視網(wǎng)膜細(xì)胞會發(fā)生變性和萎縮，致盲率幾乎是100%，其中治療主要以手術(shù)治療為主。手術(shù)的主要治療原則是裂孔封閉和復(fù)位視網(wǎng)膜。目前常用的手術(shù)的方法是鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切害蟲術(shù)。國內(nèi)目前手術(shù)復(fù)位率可以達(dá)到88%-100%之間，盡管復(fù)位率較高，但是視力的恢復(fù)情況不容樂觀，部分患者可能出現(xiàn)永久性的視力損害。張明媚等人在研究99例102眼RRD報(bào)道，復(fù)位術(shù)后52%眼的視力得到提高，32.3%眼視力不變，15.7%眼視力下降。當(dāng)然，患者手術(shù)后的視力恢復(fù)情況受到多種因素的影響，如術(shù)前的PVR的分級、視網(wǎng)膜的脫離時(shí)間和范圍、年齡等，另外，視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑區(qū)也是影響術(shù)后療效的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)累及黃斑區(qū)RRD的術(shù)后解剖復(fù)位率低于沒有累及黃斑區(qū)的RRDt30J。除了手術(shù)治療以外，其他的一些藥物也起到輔助治療的作用。如口服乙酰唑胺能有效治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑囊樣水腫。梁軍等人也研究發(fā)現(xiàn)，使用曲安奈德染色的玻璃體切割視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)能夠降低RRD的復(fù)發(fā)率，同時(shí)使用曲安奈德并沒有增加手術(shù)的并發(fā)癥。另外，一些中藥也對RRD有一定術(shù)后輔助作用，如馬宏杰等人研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)脫平復(fù)湯對孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者視力恢復(fù)有一定的效果。周尚坤等人也研究發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合眼底激光治療對于部分上方孔源性視網(wǎng)膜脫離患者有一定的效果。

4.預(yù)防

對RRD預(yù)防應(yīng)該采取三級預(yù)防的方式，一級預(yù)防主要針對高危人群，包括近視者、有RRD家族史者、中年人群、有白內(nèi)障手術(shù)史者需要每年定期檢查。二級預(yù)防主要針對一只眼發(fā)生過RRD的個(gè)體，需要定期檢查另外一只眼，如果該眼發(fā)生視網(wǎng)膜周邊變性，需行激光預(yù)防性治療。三級預(yù)防主要針對出現(xiàn)RRD癥狀者，如飛蚊癥、黑影遮擋、散光感等癥狀需要及時(shí)就診檢查，避免導(dǎo)致視力不可逆性的損害。

5.展望

目前，RRD發(fā)病機(jī)制仍然不是很清楚，而國內(nèi)對于RRD的研究很少涉及到病因的探索，因此將來有必要經(jīng)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)性的研究，以便于進(jìn)一步理解RRD的發(fā)生、發(fā)展。其次，我國僅有某些發(fā)達(dá)地區(qū)的RRD的流行病學(xué)調(diào)查，仍然缺少RRD的全國性的流行學(xué)的調(diào)查，因此有必要進(jìn)一步展開全國性的調(diào)查。另外，在治療方面，盡管RRD的手術(shù)復(fù)位率較高，但是視力的恢復(fù)程度仍然不是很理想，因此對于手術(shù)的方式的對癥選擇尤為重要。最后，盡管RRD的患病率并不高，但是RRD對患者的生活質(zhì)量影響極大，因此，我國應(yīng)該加強(qiáng)對健康人群宣傳，做到早期預(yù)防，早期診斷，早期手術(shù)治療，從而避免導(dǎo)致視力不可逆性的損害。