夏靖媛，紀小龍

胃超高分化腺癌與胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變的鑒別診斷(附三例報告)

夏靖媛，紀小龍

目的 探討胃超高分化腺癌的病理組織學特征及鑒別診斷要點。方法 回顧性分析胃超高分化腺癌3例的病理資料，總結(jié)與胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變的鑒別要點。結(jié)果 本組2例因腹脹、反酸就診；1例因間斷腹部不適伴反酸、胃灼熱就診。在外院均行胃鏡檢查及黏膜活組織病理檢查，診斷為胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變和黏膜慢性炎。經(jīng)我科會診后均確診為胃高分化腺癌，分別行部分胃切除術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，術(shù)后病理再次證實診斷。后均定期隨訪，未見復發(fā)。結(jié)論 胃超高分化腺癌臨床表現(xiàn)無特異性，組織細胞學表現(xiàn)與高級別上皮內(nèi)瘤變相似，結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果，仔細觀察組織學結(jié)構(gòu)特征及免疫組織化學染色是避免誤診的關(guān)鍵。

胃腫瘤；腺癌；誤診；高級別上皮內(nèi)瘤變；活組織檢查，針吸

我國胃癌死亡率居惡性腫瘤第3位[1-2]，其死亡率較高的原因之一是早期診斷率只有10%～20%[3]。目前胃癌的診斷主要通過胃鏡活組織病理檢查(活檢)，其中80%的胃癌為腺癌[4-5]。胃中低分化腺癌因組織結(jié)構(gòu)和細胞異型性較大，病理檢查易診斷；部分病理科醫(yī)生對胃高分化腺癌認識不足，不易做出正確診斷[6-7]，尤其是對分化極好的腺癌，即顯微鏡下呈良性表現(xiàn)但有侵襲行為的腫瘤，更是缺乏認識，誤診率高[8-9]。近期我院會診3例胃超高分化腺癌，初期病理診斷均誤診，現(xiàn)報告如下，以提高病理科醫(yī)師對胃高分化腺癌的認識，減少誤診。

1 病例資料

【例1】 男，72歲。因出現(xiàn)胃脹、反酸，癥狀加重3個月在當?shù)蒯t(yī)院就診。胃鏡檢查示：胃竇大彎側(cè)及后壁有一2.5 cm×2.0 cm大小的病變，白光下觀察見局部黏膜凹陷，凹陷內(nèi)見凸凹不平微隆起，發(fā)紅，沖洗后有少量滲血；窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)觀察見：病變局部外觀呈褐色，放大后見病灶界線清晰，腺管結(jié)構(gòu)紊亂，微血管擴張。病理診斷為胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變。為進一步明確診斷，遂到我院會診。行組織病理學檢查示：胃黏膜固有層增厚，正常腺體消失，局部有不規(guī)則腺管排列紊亂并向黏膜肌層浸潤，診斷為胃高分化腺癌(圖1、2)。后在當?shù)蒯t(yī)院行部分胃切除術(shù)，術(shù)后病理報告：賁門部高分化腺癌，侵及黏膜肌層，斷端已切凈，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0/21)。現(xiàn)定期隨診中，病情未復發(fā)。

圖1 胃高分化腺數(shù)字切片癌病理檢查示：胃黏膜固有層增厚，正常腺體消失(HE×1.5)

圖2 胃高分化腺癌數(shù)字切片病理檢查示：局部有不規(guī)則腺管排列紊亂并向黏膜肌層浸潤(HE×5)

【例2】 男，56歲。因上腹部脹痛不適半年就診。在當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：胃體下段有一2.0 cm×1.5 cm大小的病變，色澤蒼白，邊界清楚；NBI觀察見：病變與周邊非癌胃黏膜界線清晰，病變內(nèi)規(guī)則毛細血管網(wǎng)消失，可見不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)，且腺管微結(jié)構(gòu)消失。病理診斷為胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變。為進一步明確診斷，來我院會診。行組織病理學檢查示：胃黏膜固有層正常腺體消失，腺管結(jié)構(gòu)呈不規(guī)則尖角狀并出現(xiàn)分支和出芽改變，診斷為胃高分化腺癌伴黏膜慢性炎(圖3、4)。確診后在當?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)，術(shù)后病理診斷為胃高分化腺癌，侵及黏膜肌層。目前已隨訪1年，未見復發(fā)。

【例3】 女，68歲。因間斷腹部不適伴反酸、胃灼熱4年余在當?shù)蒯t(yī)院就診。4年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹部不適，伴反酸、胃灼熱，多于夜間進食后出現(xiàn)，服用胃復春及吉發(fā)酯后癥狀有所好轉(zhuǎn)，行胃鏡檢查并取活檢示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛及幽門螺桿菌感染。后間斷服用抑酸和胃黏膜保護藥物，癥狀反復發(fā)作。此后每年復查一次胃鏡，均提示慢性萎縮性胃炎伴糜爛。本次入院后復查胃鏡示：胃竇小彎偏前壁見一0.3 cm×0.4 cm大小的病灶，表面略呈淡黃色；NBI觀察見：病灶與周圍正常組織邊界清晰。病理報告示：黏膜中度慢性炎，中度腸化生，部分腺體呈輕度異型增生。為進一步明確診斷，到我院會診。行組織病理學檢查示：胃黏膜固有層正常腺體消失，腺管結(jié)構(gòu)不規(guī)則，細胞異型性較大，診斷為胃高分化腺癌(圖5、6)。確診后在當?shù)蒯t(yī)院行部分胃切除術(shù)，術(shù)后病理報告：胃高分化腺癌，侵及黏膜下層，基底切緣及各水平切緣干凈，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0/15)。目前已隨訪7個月，未見復發(fā)。

圖3 高分化腺癌數(shù)字切片病理檢查示：胃黏膜固有層增厚，正常腺體消失，腺體侵至黏膜肌層(HE×1.5)

圖4 高分化腺癌數(shù)字切片病理檢查示：局部見不規(guī)則腺管排列紊亂并向黏膜肌層浸潤，腺管尖角，呈篩網(wǎng)狀(HE×5)

圖5 高分化腺癌數(shù)字切片病理檢查示：胃黏膜固有層增厚，正常腺體消失(HE×1.5)

圖6 高分化腺癌數(shù)字切片病理檢查示：局部見不規(guī)則腺管排列紊亂并向黏膜肌層浸潤，出現(xiàn)凋亡、壞死(HE×5)

2 討論

2.1 疾病概述 根據(jù)分化程度不同，胃腺癌分為高分化、中分化和低分化腺癌。中低分化腺癌由于組織結(jié)構(gòu)和細胞的異型性大，易診斷。近年來隨著胃鏡檢查設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，早期胃癌行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、ESD的病例逐漸增多，其中高分化腺癌約占早期胃癌的70%[10]，因此胃高分化腺癌的病理檢查亦逐漸增多。其結(jié)構(gòu)特點是腺管結(jié)構(gòu)明顯，形狀及大小較規(guī)則，可見基底膜，癌細胞呈高柱狀或立方狀，核深染，有異型性，部分細胞核上移[11]。俎明等[12]研究分析胃鏡活檢為高級別上皮內(nèi)瘤變21例，行ESD后11例病理檢查可見細胞癌變。孫學工等[13]分析胃鏡活檢診斷為胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變19例的術(shù)后病理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)僅1例維持術(shù)前診斷，余18例均為腺癌。顧榮民等[14]分析胃鏡活檢診斷為胃高級別上皮內(nèi)瘤變65例，術(shù)后病理診斷為胃癌60例，其中高分化腺癌12例。

2.2 鑒別診斷 胃超高分化腺癌易與胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變相混淆，其鑒別要點如下：①結(jié)構(gòu)異型性：兩者均有結(jié)構(gòu)異型性，但胃超高分化腺癌的結(jié)構(gòu)異型性更明顯，腺管可成尖角狀，異常融合腺管呈篩網(wǎng)狀，出現(xiàn)明顯復雜分支、鋸齒狀乳頭、腺中腺結(jié)構(gòu)和出芽現(xiàn)象。本文3例病理檢查可見腺管細長成尖角狀并出現(xiàn)分支和出芽現(xiàn)象。②細胞異型性：兩者的細胞異型性相似，高分化腺癌異型性更大。③伴隨現(xiàn)象：高分化腺癌的腺管管腔內(nèi)或上皮內(nèi)可見凋亡背景壞死碎片，尤其是圓形擴張伴假性扁平腺上皮(缺乏胞質(zhì)和黏液分泌)的腺管內(nèi)出現(xiàn)凋亡背景壞死，異型腺管侵犯黏膜層；高級別上皮內(nèi)瘤變中一般無凋亡壞死現(xiàn)象[15]。本文3例均可見細胞凋亡壞死。

2.3 誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)無特異性：早期胃癌的臨床表現(xiàn)多為腹脹、腹痛、食欲缺乏，與慢性胃炎、胃潰瘍相似，不易引起臨床醫(yī)生的重視[16-17]。②胃鏡活檢標本取材表淺：胃部疾病的主要診斷方法是通過胃鏡取活檢，相對于術(shù)后標本，胃鏡活檢組織較小，且多限于黏膜層，對于分化好的高分化腺癌，顯微鏡下結(jié)構(gòu)和細胞的異型性小，與胃炎、增生的形態(tài)相似，加之在黏膜層很難發(fā)現(xiàn)確切的浸潤，故診斷高分化腺癌困難。③對組織病理形態(tài)認識不足：目前多根據(jù)組織學結(jié)構(gòu)和細胞異型性對胃癌進行診斷。細胞異型性較好辨認，表現(xiàn)為細胞極性紊亂、深染、核漿比增大、核分裂象增多，但臨床對結(jié)構(gòu)異型性認識不足，易漏診。然而，結(jié)構(gòu)異型性對胃癌的診斷至關(guān)重要，尤其是對分化極好的胃腺癌，其細胞形態(tài)與正常胃黏膜細胞相似，對診斷最重要的依據(jù)是不規(guī)則腺體形態(tài)[8]。結(jié)構(gòu)異型性為腺體吻合、腺體成角、擴張、分支及流產(chǎn)樣腺體，在鏡下類似于字母W、H、Y及X[18]。當黏膜層出現(xiàn)握手樣結(jié)構(gòu)的腺體時其浸潤可能性較大[19]。

2.4 防范誤診措施 早期胃癌5年生存率為90%，進展期胃癌預后較差，5年生存率僅為20%[20]，因此對于早期胃癌做到早發(fā)現(xiàn)、早治療可極大提高生存率。臨床對高分化腺癌和高級別上皮內(nèi)瘤變的診治差異較大，故予病理診斷時應(yīng)做到以下幾點：①結(jié)合胃鏡表現(xiàn)進行診斷：隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展(NBI、放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡)，胃部病變更易發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡可見胃黏膜血管、表面微細結(jié)構(gòu)的改變及病變范圍[21-24]，根據(jù)內(nèi)鏡所見，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師做出正確診斷的概率很高，予病理診斷時，參考胃鏡所見及診斷，及時與內(nèi)鏡醫(yī)師溝通，解決疑惑。②結(jié)合免疫組織化學染色：當常規(guī)蘇木精-伊紅染色的病理切片觀察到可疑病變時,可做Ki-67和p53免疫標記輔助診斷[25-27]。

綜上所述，胃超高分化腺癌臨床表現(xiàn)無特異性，組織結(jié)構(gòu)和細胞異型性較小，易誤診。因此，做出病理診斷時應(yīng)仔細觀察組織學結(jié)構(gòu)特征，注意結(jié)合胃鏡表現(xiàn)，必要時與內(nèi)鏡醫(yī)師溝通，以明確診斷。

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100039 北京，武警總醫(yī)院病理科[夏靖媛(在讀研究生)]

紀小龍，電話：13910028418；E-mail：13910028418@126.com

R735.2

B

1002-3429(2017)03-0012-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.005

2017-12-12 修回時間：2017-01-09)