翟 嘉，劉長(zhǎng)山，鄒映雪

1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科(天津 300211) 2.天津市兒童醫(yī)院感染科(天津 300074)

血糖升高對(duì)兒童手足口病重癥及危重癥嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)意義

翟 嘉1,2，劉長(zhǎng)山1*，鄒映雪2

1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科(天津 300211) 2.天津市兒童醫(yī)院感染科(天津 300074)

目的 探討重癥手足口病(HFMD)患兒病情嚴(yán)重程度與血糖水平的關(guān)系。方法 采用回顧性分析法，選擇2014年4月—2014年9月在天津市兒童醫(yī)院感染科住院的336例重癥HFMD患兒，分析其血糖水平，HFMD嚴(yán)重程度分級(jí)及臨床癥狀，比較不同分期HFMD患兒血糖水平及相關(guān)臨床癥狀。結(jié)果 336例患兒中男性192例(57.14%)，女性144例(42.86%)，平均月齡(30.16±20.76)月，入院前平均熱程(2.98±1.67)d； HFMD 2期313例(93.15%)，3期10例(2.98%)，4期13例(3.87%)；發(fā)熱336例(100%)，肢體抖動(dòng)336例(100%)；嗜睡95例(28.27%)；嘔吐48例(14.28%)；頭痛、譫妄10例(2.98%)；意識(shí)障礙42例(12.50%)；尿潴留30例(8.93%)；2、3和4期患兒平均血糖為(6.34±1.91)mmoL/L，(8.28±3.58)mmoL/L和(9.51±6.76)mmoL/L， 4期患兒血糖水平顯著高于2、3期(P<0.05)；以血糖為參考指標(biāo)鑒別診斷2期和3期患兒的敏感性和特異性分別為60.00%和74.12%，ROC曲線下面積(AUC)為0.69；2期和4期敏感性和特異性分別為84.62%和53.04%，AUC曲線下面積為0.72；3期和4期敏感性和特異性分別為53.85%和60.00%，AUC曲線下面積為0.55。結(jié)論 重癥HFMD患兒臨床癥狀復(fù)雜多樣，大多數(shù)患兒血糖升高，升高程度與病情嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性；以血糖作為參考指標(biāo)可作為輔助評(píng)價(jià)患兒病情嚴(yán)重程度的血清學(xué)標(biāo)志物，但其敏感性和特異性不高。

血糖；手足口病；診斷；分級(jí)；兒童

手足口病(hand foot and mouth disease,HFMD)是由腸道病毒引起的兒童期急性傳染病，常見(jiàn)于5歲以下兒童，以手、足部出疹和口腔黏膜皰疹或潰瘍?yōu)樘卣餍员憩F(xiàn)，絕大部分患者在發(fā)病后5～7 d后自行緩解，少部分患兒發(fā)展為重癥，包括腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎，以及肺水腫/肺出血和循環(huán)衰竭等，危重癥病例進(jìn)展迅速，如不及早診斷和救治則病死率超過(guò)80%[1]。及早發(fā)現(xiàn)重癥、危重癥病例，及時(shí)治療是搶救成功的關(guān)鍵，現(xiàn)將收治的336例HFMD重癥及危重癥患兒進(jìn)行臨床特征分析，旨在探討血糖對(duì)兒童HFMD重癥及危重癥嚴(yán)重度早期評(píng)價(jià)的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月30日—2014年9月30日入住天津市兒童醫(yī)院感染科的手足口病2期、3期和4期患兒336例。所有患兒均符合《手足口病診療指南(2010年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011年版)[3]分期標(biāo)準(zhǔn)。分為5期：①出疹期(1期)：發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出現(xiàn)斑丘疹、丘疹、小皰疹等，此期屬于HFMD普通病例；②神經(jīng)系統(tǒng)受累期(2期)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征，為重癥病例重型；③心肺功能衰竭前期(3期)：表現(xiàn)為心率、呼吸增快，冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞(WBC)升高，心臟射血分?jǐn)?shù)異常，為重癥病例危重型：④心肺功能衰竭期(4期)：心肺功能衰竭，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速(個(gè)別心動(dòng)過(guò)緩),呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等，為重癥病例危重型；⑤恢復(fù)期(5期)：體溫逐漸恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體溫、皮疹好轉(zhuǎn)的HFMD患兒在起病2周內(nèi)(隔離期為2周)再次入院者；②出院診斷中含有其他感染性疾病；③入院當(dāng)天院外輸注靜脈葡萄糖者。336例患兒中男性192例(57.14%)，女性144例(42.86%)，平均月齡(30.16±20.76)月，入院前平均熱程(2.98±1.67)d； 2期313例(93.15%)，3期10例(2.98%)，4期13例(3.87%)。

1.2 方法 ①臨床分組：以HFMD 2期、3期、4期診斷分組[2]；②觀察指標(biāo)：入院后的血糖值(為發(fā)病后的1～3 d)；③檢測(cè)方法：取2 mL靜脈血采用干化學(xué)法進(jìn)行檢驗(yàn)，以血糖>150 mg/dL(8.3 mmoL/L)為血糖升高的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀發(fā)生率 336例患兒中2期313例(93.15%)，3期10例(2.98%)，4期13例(3.87%)；發(fā)熱336例(100%)，肢體抖動(dòng)336例(100%)，嗜睡95例(28.27%)，嘔吐48例(14.28%)，頭痛、譫妄10例(2.98%)，意識(shí)障礙42例(12.50%),尿潴留30例(8.93%)。

2.2 各組患兒血糖水平 2、3和4期患兒血糖升高分別為36例(11.50%)、2例(20.00%)，3例(23.08%)，平均血糖水平分別為(6.34±1.91)mmoL/L，(8.28±3.58)mmoL/L和(9.51±6.76)mmoL/L， 4期顯著高于2、3期(F=14.55，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 各組患兒血糖水平比較

2.3 血糖評(píng)估HFMD患兒嚴(yán)重程度的價(jià)值 以血糖為參考指標(biāo)鑒別診斷2期和3期患兒的敏感性和特異性分別為60.00%和74.12%，AUC為0.69(圖2A)；2期和4期敏感性和特異性分別為84.62%和53.04%，AUC為0.72(圖2B)；3期和4期敏感性和特異性分別為53.85%和60.00%，AUC為0.69(圖2C)，見(jiàn)圖2。

圖2 血糖評(píng)估HFMD嚴(yán)重程度的ROC曲線

3 討論

HFMD是由腸道病毒引起的兒童期急性傳染病，人是腸道病毒的唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。散發(fā)期間，隱性感染者為主要傳染源; 流行期間，隱性感染者和患者均為主要傳染源，病毒隱性感染與顯性感染之比約為100∶1[4]。大多數(shù)成年人以隱性感染為主，兒童則多表現(xiàn)為顯性感染。受感染后可獲得免疫力，不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染?；颊咧饕獮閮和?，≤5歲年齡組發(fā)病率最高[5-6]，本病傳染性強(qiáng)，隱形感染比例大，傳播途徑復(fù)雜，傳播速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍流行，疫情控制難度大。以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)為HFMD的主要病原體，EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，臨床以手、足部出疹和口腔黏膜皰疹或潰瘍?yōu)樘卣餍员憩F(xiàn)。絕大部分HFMD患兒在發(fā)病后5～7 d后自行緩解，少部分患兒發(fā)展為重癥，通常在發(fā)病后1～4 d出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等并發(fā)癥，包括腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎，以及肺水腫/肺出血和循環(huán)衰竭等，危重癥病例進(jìn)展迅速，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。HFMD流行無(wú)明顯的地區(qū)性，一年四季均可發(fā)病，夏秋季多見(jiàn)，冬季較為少見(jiàn)。

本研究中336例患兒均為重癥病例，平均月齡(30.16±20.76)月，入院前平均熱程(2.98±1.67)d，均證實(shí)符合本病發(fā)病的年齡特點(diǎn)及起病特點(diǎn)。Ooi等[7]、周世力等[8]和田波等[9]發(fā)現(xiàn)新生兒由于帶有母親血清抗體，44%具有EV71抗體但 1個(gè)月后會(huì)迅速下降；1～23個(gè)月齡的嬰幼兒EV71抗體陽(yáng)性率僅為0.8%，以后逐年上升，至5歲左右血清陽(yáng)性率大于80%。同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的發(fā)展，嬰幼兒的活動(dòng)范圍較前增大，且男孩更好動(dòng)，通過(guò)接觸傳播的機(jī)會(huì)更大。而且HFMD主要是通過(guò)糞-口傳播為主，病毒可通過(guò)唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、玩具及床上用品等傳播，同時(shí)不良衛(wèi)生條件、不良衛(wèi)生習(xí)慣等均可增加感染機(jī)會(huì)。因此3歲以下嬰幼兒感染HFMD的患病率明顯增加。董曉楠等[10]對(duì)我國(guó)HFMD發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)近1周到過(guò)人群密集場(chǎng)所(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、游樂(lè)場(chǎng)等)、近1周接觸共用的玩具等能增加HFMD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中所有重癥及危重癥病例均伴有發(fā)熱及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其以肢體抖動(dòng)最為突出，并有一定比例的嗜睡、嘔吐、尿潴留等。EV71是一種具有高度嗜神經(jīng)病毒，EV71最易侵襲腦干部位[11]，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能(ANS)紊亂，如神經(jīng)性尿潴留、腸麻痹、多汗、失眠和心動(dòng)過(guò)速等。ANS和肺水腫是嚴(yán)重EV71感染所致腦干腦炎的典型標(biāo)志[12]。腦干病變或顱內(nèi)壓增高造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，造成交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)，血中兒茶酚胺(腎上腺素，去甲腎上腺素等)含量顯著增高，血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，體循環(huán)阻力和動(dòng)脈血壓急劇增高，導(dǎo)致體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，大量液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫。

應(yīng)激反應(yīng)在HFMD重型、危重型發(fā)生機(jī)制中起重要作用，血糖升高是機(jī)體應(yīng)激和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)之一。應(yīng)激狀態(tài)下，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等分泌增加，胰島素分泌減少，可導(dǎo)致血糖濃度升高[13]。故血糖測(cè)定對(duì)早期識(shí)別重型、危重型HFMD有重要意義?！赌c道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011年版)》中有早期識(shí)別可能病情迅速發(fā)展為重癥危重型病例，其中有血糖>8.3 mmoL/L(150 mg/dL)。血糖的變化可體現(xiàn)患兒應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度及作用過(guò)程。血糖水平越高，越可能使病情加重繼發(fā)高滲血癥和滲透性利尿，導(dǎo)致脫水，從而形成惡性循環(huán)。組織器官缺血、缺氧使細(xì)胞能量代謝障礙影響細(xì)胞功能，另一方面乳酸生成增多直接導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷[14]。本研究中，4期患兒的血糖水平顯著高于2、3期(F=14.55，P<0.05)，提示血糖升高與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為病情嚴(yán)重程度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。同時(shí)，根據(jù)血糖升高水平評(píng)估HFMD嚴(yán)重程度，以血糖水平為參考指標(biāo)鑒別診斷患兒的敏感性和特異性，結(jié)果有一定意義，但特異性和敏感性不是很高，提示對(duì)重癥、危重癥HFMD的早期評(píng)估還需查看其他臨床特征。除WBC升高、血糖升高外，有研究發(fā)現(xiàn)，抽搐、最高體溫、乳酸脫氫酶異常、肌酸激酶同工酶異常及N-末端腦鈉肽原異常是判斷HFMD患兒進(jìn)展為重癥HFMD的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[15-16]。

HFMD的少部分患兒發(fā)展為重癥可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等并發(fā)癥，尤其以EV71最易侵襲腦干引起ANS紊亂，表現(xiàn)為肢體抖動(dòng)最為突出。血糖升高是機(jī)體應(yīng)激和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)之一，重癥手足口病患兒臨床癥狀復(fù)雜多樣，大多數(shù)患兒血糖呈現(xiàn)升高，且血糖升高程度與病情嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性；以血糖作為參考指標(biāo)可作為輔助評(píng)價(jià)患兒病情嚴(yán)重程度的血清學(xué)標(biāo)志物，但其敏感性和特異性不高。對(duì)于重癥重型、危重型患兒應(yīng)積極檢測(cè)血糖，警惕病情進(jìn)展。而對(duì)于普通HFMD患者，依照監(jiān)測(cè)血糖來(lái)判定病情有失客觀，同時(shí)血糖監(jiān)測(cè)在門診廣泛開(kāi)展意義不大。

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責(zé)任編輯：艾 茜

The Significance of Hyperglycemia in Children with Hand Foot and Mouth Disease

Zhai Jia1,2，Liu Changshan1，Zou Yingxue2

(1.TheDepartmentofPediatrics,the2ndAffiliatedHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China； 2.TheDepartmentofInfection，TianjinChildrenHospital,Tianjin300074,China)

Objective The aim of this study was to evaluate the clinical significance of hyperglycemia in children with hand foot and mouth disease (HFMD).Methods 336 children with HFMD were retrospectively included in this study from Apr 2014 to Sep 2014.The blood glucose,HFMD severity and clinical symptom were analyzed. And the symptoms in different stages of HFMD were compared.Results 192 cases were male (57.14%) and 144 cases were female (42.86%). The average monthly age was 30.16+20.76 months.The mean course of fever before admission was 2.98±1.67days.313 cases(93.15%),10 cases (2.98%) and 4 cases(3.87%)were in the stage of 2,3 and 4,respectively.The fever occurred in 336 cases (100%),limb shaking in 336 cases (100%),lethargy in 95 cases (28.27%),vomiting in 48 cases (14.28%)，headache and delirium in 10 cases (2.98%),disturbance of consciousness in 42 cases (12.50%) and urinary retention in 30 cases (8.93%).The mean blood glucose of patients in the stage 2,3 and 4 were 6.34±1.91 mmol/L，8.28±3.58 mmol/L and 9.51±6.76 mmol/L,respectively.The blood glucose of patients in the stage of 4 was significantly higher than that in the stage of 2 and 3 (P<0.05).The sensitivity and specificity in the stage of 2 and 3 were 60% and 74.12% with glucose as the reference index.The area under the AUC curve was 0.69.The sensitivity and specificity in the stage of 2 and 4 were 84.62% and 53.04%.The area under the AUC curve was 0.72.The sensitivity and specificity in the stage of 3 and 4 were 53.85% and 60%.The area under the AUC curve was 0.55.Conclusion It has a correlation between high blood glucose level and severity of the disease for most severe HFMD children.The blood glucose as a reference index can be used as a serological marker to evaluate the severity of HFMD,but its sensitivity and specificity is not high.

blood glucose；HFMD；diagnosis；grading；children

翟嘉，男，主治醫(yī)師，研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)及感染性疾病;*

劉長(zhǎng)山，男，主任醫(yī)師，主要從事小兒呼吸系統(tǒng)疾病方面的研究。

R725.1

A

1008-8164(2017)01-0040-04

2016-12-21