王貝+杜荷榮+閆璞玲

[摘要] 目的 探討案例教學(xué)結(jié)合健康宣教在全科醫(yī)生婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的效果。 方法 對(duì)全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生應(yīng)用案例教學(xué)方法，同時(shí)擴(kuò)展婦產(chǎn)科常用的健康宣教內(nèi)容。以問(wèn)卷調(diào)查的方式了解教學(xué)效果。 結(jié)果 86.1%的學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的方式及擴(kuò)展臨床健康宣教內(nèi)容滿意。 結(jié)論 學(xué)生更容易接受案例教學(xué)方式，通過(guò)案例教學(xué)方法更容易掌握知識(shí)重點(diǎn)，對(duì)于增加的健康宣教內(nèi)容更有助于盡快適應(yīng)未來(lái)的臨床工作。

[關(guān)鍵詞] 案例教學(xué)；健康宣教；全科醫(yī)生；婦產(chǎn)科學(xué)；教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R47-4；G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0136-03

Discussion of case teaching combined with health education in the clinical teaching of gynecology and obstetrics for general practitioners

WANG Bei DU Herong YAN Puling

School of General Practice and Continuing Education， Capital Medical University， Department of Gynecology and Obstetrics， Peking University Third Hospital Yanqing Hospital， Beijing 102100， China

[Abstract] Objective To explore the effect of case teaching combined with health education on the clinical teaching of gynecology and obstetrics in general practitioners. Methods The case teaching method was applied to the students in clinical practice of general practice， and the content of health education was also expanded in obstetrics and gynecology. The effectiveness of teaching was investigated by the questionnaire. Results 86.1% of the students were satisfied with the way of case teaching and the expanded content of clinical health education. Conclusion Students are more likely to accept case teaching methods. Through the case teaching method， students are easier to grasp the focusing knowledge， and the expanded content of health education will further help to adapt to future clinical work.

[Key words] Case teaching； Health education； General practitioners； Gynecology and obstetrics； Teaching

全科醫(yī)生是以患者為中心、個(gè)體化的服務(wù)模式，其在基層醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)內(nèi)容寬泛，特點(diǎn)是學(xué)科知識(shí)體系綜合廣博、基本技能全面、崗位職能延伸等，其涉及預(yù)防、社會(huì)、行為、倫理、心理、循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)以及衛(wèi)生法學(xué)等多方面的知識(shí)和技能[1]。但我國(guó)的國(guó)情特點(diǎn)是，群眾有病都要去綜合醫(yī)院檢查、診斷和治療。社區(qū)醫(yī)生面臨的患者人群大部分是慢性病、常見病患者的基本檢查和治療，同時(shí)在人們?cè)絹?lái)越重視健康生活的今天，社區(qū)醫(yī)生肩負(fù)起了健康宣教的重?fù)?dān)。

婦產(chǎn)科是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)的學(xué)科，它在臨床教學(xué)中承擔(dān)著大量本科生、“3+2”模式全科醫(yī)生的基本教育。由于婦產(chǎn)科是研究婦女特有疾病的一門學(xué)科，所以在臨床教學(xué)中也存在一定的困難，如患者疾病的隱私性、不愿配合、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差、學(xué)生未來(lái)將面臨的患者人群的特殊性（產(chǎn)后患者訪視、孕期患者監(jiān)測(cè)、避孕需求指導(dǎo)等）。所以選擇學(xué)生能易于接受、適合遠(yuǎn)期工作需要的教學(xué)方式及適合臨床工作的教學(xué)內(nèi)容至關(guān)重要?；谄毡檎{(diào)查問(wèn)卷，對(duì)全科醫(yī)生在婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)上添加健康宣教內(nèi)容同時(shí)由傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘咐虒W(xué)進(jìn)行探索。

針對(duì)全科醫(yī)師的專項(xiàng)培訓(xùn)，通過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘咐虒W(xué)法；同時(shí)結(jié)合臨床加強(qiáng)健康宣教內(nèi)容，能夠在“3+2”模式的全科醫(yī)生教學(xué)工作中，建立起以學(xué)生為主體的全新教學(xué)模式，達(dá)到提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力的教學(xué)目的，使學(xué)生在工作后能最快適應(yīng)臨床工作，投入到社區(qū)工作中，培養(yǎng)出適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生。

1 結(jié)合臨床在教學(xué)過(guò)程中添加健康宣教內(nèi)容

對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，大部分全科醫(yī)生在結(jié)束實(shí)習(xí)回到社區(qū)開始工作后，能夠接觸到的婦產(chǎn)科患者極少。絕大部分婦科患者均到綜合醫(yī)院就診治療。而全科醫(yī)生能夠接觸到的婦產(chǎn)科人群為訪視產(chǎn)后（42 d內(nèi)）患者、產(chǎn)后復(fù)查及計(jì)劃生育患者（避孕需求咨詢）以及少數(shù)急腹癥患者。所以針對(duì)全科醫(yī)生工作即將面臨的群體及實(shí)際臨床工作，教學(xué)中除了婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病的教學(xué)外，結(jié)合實(shí)際臨床添加健康宣教等方面的知識(shí)，如以下兩方面。

1.1 孕期監(jiān)管及產(chǎn)后訪視

針對(duì)目前生育高峰，生育年齡偏小及高齡產(chǎn)婦增加，各種合并癥孕產(chǎn)婦增加。高危孕產(chǎn)婦孕期監(jiān)管、督促孕檢等需要社區(qū)醫(yī)生完成。臨床教學(xué)中同時(shí)需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各種高危孕產(chǎn)婦的孕期及產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)，使其進(jìn)行訪視時(shí)能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)管、隨診及相關(guān)健康知識(shí)宣教、健康狀況監(jiān)測(cè)，督促其按時(shí)按需孕檢，產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)等。對(duì)于年齡偏小產(chǎn)婦（<18周歲）進(jìn)行心理輔導(dǎo)。對(duì)于高齡產(chǎn)婦及有產(chǎn)后抑郁傾向的產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)。做好產(chǎn)后保健。

1.2 計(jì)劃生育

教學(xué)過(guò)程中重點(diǎn)講授科學(xué)避孕知識(shí)以及避孕方式的選擇（藥物避孕、工具避孕等），以及優(yōu)生優(yōu)育、孕前檢查等方面的知識(shí)。使全科醫(yī)生在工作中能夠?qū)υ旋g女性做好計(jì)劃生育知識(shí)宣教，避免非意愿的妊娠及流產(chǎn)。加強(qiáng)孕前檢查、優(yōu)生優(yōu)育宣教，增強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)待孕女性的自我保健意識(shí)。尤其是目前高齡待孕女性的增加，增強(qiáng)其孕前保健意識(shí)，提前發(fā)現(xiàn)合并癥，早期診治，避免或減少胎兒異常、孕婦孕期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2 轉(zhuǎn)變教學(xué)模式——換位思考

婦產(chǎn)科是一門操作性較強(qiáng)的學(xué)科，患者群體均為女性，心理較為敏感。這里的換位指兩方面。

2.1培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生與患者換位思考，培訓(xùn)其醫(yī)患溝通能力，體驗(yàn)和掌握溝通技巧

此教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)用案例教學(xué)、使用角色練習(xí)和角色互換等方式，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)溝通與合作。病例根據(jù)教學(xué)目的選擇典型案例，并在案例正文后面提出問(wèn)題供學(xué)生討論。學(xué)生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過(guò)程。此演示形式方便學(xué)生與擬定的“患者”進(jìn)行溝通，詢問(wèn)病情，問(wèn)病史、查體，也可用于教師演示婦科產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)查體過(guò)程。既方便教學(xué)也使學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科疾病典型癥狀有真實(shí)感和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)查體有立體感，同時(shí)學(xué)會(huì)換位思考，以及與患者的語(yǔ)言溝通技巧。

2.2學(xué)生與醫(yī)生的角色換位

傳統(tǒng)的教學(xué)模式為灌輸式，即帶教老師講授臨床知識(shí)，操作示范。對(duì)于患者的診療過(guò)程，無(wú)論是問(wèn)診、診斷、檢查還是治療，醫(yī)學(xué)生均以旁觀者的身份觀察、模仿、學(xué)習(xí)?！?+2”的模式是兩年的臨床實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后需要自己獨(dú)立完成接待患者，進(jìn)行診治過(guò)程。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，大部分學(xué)生希望在實(shí)習(xí)的過(guò)程中轉(zhuǎn)換身份。即由旁觀者的醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換為獨(dú)立診治患者的醫(yī)生身份，而帶教老師可以旁觀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以糾正。教學(xué)過(guò)程中還可以嘗試引用傳統(tǒng)的教學(xué)法LBL（授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（PBL）相結(jié)合。這種模式的改變使醫(yī)學(xué)生提前進(jìn)入醫(yī)生的角色，有助于全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)自主性和積極性。并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身的問(wèn)題，得到糾正。

3 轉(zhuǎn)變教學(xué)方法——案例教學(xué)法

3.1案例教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 更注重學(xué)生自主性、主動(dòng)性的發(fā)揮 案例教學(xué)運(yùn)用典型的病例進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，更注重學(xué)生自主性、主動(dòng)性的發(fā)揮[2]，這個(gè)過(guò)程中學(xué)生首先掌握必須的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)查詢相關(guān)文獻(xiàn)、資料，運(yùn)用已有的概念和資料對(duì)病例進(jìn)行分析，使學(xué)生加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

3.1.2 案例教學(xué)是一種動(dòng)態(tài)的、開放的教學(xué)方式 通過(guò)典型案例，學(xué)生設(shè)身于特定的情景中，面對(duì)提供的病例，對(duì)該疾病的發(fā)生發(fā)展獨(dú)立做出判斷、分析，決定下一步的治療方案，有利于學(xué)生提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[3-5]。

3.1.3 案例教學(xué)過(guò)程中使用角色練習(xí)和角色互換等方式，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)溝通與合作 在這個(gè)過(guò)程中通過(guò)分組，每個(gè)小組內(nèi)部通過(guò)溝通、討論得出結(jié)果，讓學(xué)生學(xué)會(huì)相互溝通，尊重他人，增強(qiáng)他們聆聽他人意見及說(shuō)服他人的能力。同時(shí)學(xué)會(huì)換位思考，培訓(xùn)其醫(yī)患溝通能力，體驗(yàn)和掌握溝通技巧。

3.2案例教學(xué)法的實(shí)施過(guò)程[8，9，11]

3.2.1 選擇案例 根據(jù)教學(xué)目的選擇案例[12]，并提出問(wèn)題供學(xué)生討論。學(xué)生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過(guò)程。此演示形式方便學(xué)生與擬定的“患者”進(jìn)行溝通，詢問(wèn)病情，問(wèn)病史、查體，也可用于教師演示婦科產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)查體過(guò)程。既方便教學(xué)也使學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科疾病典型癥狀有真實(shí)感和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)查體有立體感，同時(shí)學(xué)會(huì)與患者的語(yǔ)言溝通技巧。

3.2.2 匯報(bào)病史 學(xué)生分組，自己歸納整理病例。經(jīng)過(guò)初步詢問(wèn)病史、查體及討論后，每小組選一個(gè)學(xué)生，根據(jù)典型病例患者的主訴和癥狀以及查體輔助檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié)，向其他同學(xué)匯報(bào)病史。

3.2.3 教師指導(dǎo) 老師對(duì)同學(xué)匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充，并對(duì)應(yīng)該解決的問(wèn)題給予引導(dǎo)。

3.2.4 討論 學(xué)生根據(jù)自己掌握的知識(shí)和材料進(jìn)行分析，完善本小組對(duì)該病例分析的觀點(diǎn)得出該病例診斷、鑒別診斷，若為急癥，給出下一步緊急處置。另一方面，對(duì)本次案例學(xué)習(xí)過(guò)程中解決的問(wèn)題及待解決的問(wèn)題做出歸納。

3.2.5 總結(jié) 在課堂討論結(jié)束，任課教師就本次案例學(xué)習(xí)情況做出小結(jié)和點(diǎn)評(píng)。

3.2.6 健康宣教 結(jié)合臨床實(shí)踐過(guò)程，將健康宣教內(nèi)容貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，使學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中能夠掌握相關(guān)的健康知識(shí)，在未來(lái)的工作中能夠做好宣教工作。

3.3 案例教學(xué)的評(píng)價(jià)

2015年1月～2016年9月于我科實(shí)習(xí)的42名學(xué)生，所有結(jié)束婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查為案例教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿意度評(píng)價(jià)方法：通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括：案例教學(xué)能否提高學(xué)習(xí)興趣、對(duì)臨床思維的培養(yǎng)是否有幫助、對(duì)盡快適應(yīng)工作是否有幫助、是否有利于溝通能力和技巧的培養(yǎng)、對(duì)于教學(xué)難點(diǎn)和重點(diǎn)是否有利于理解和掌握、對(duì)增加的健康宣教的內(nèi)容是否對(duì)工作有益、與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較對(duì)案例教學(xué)方式的評(píng)價(jià)等25項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)內(nèi)容分別使用四級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，分別記做“4分、3分、2分、1分”，其中4分代表非常滿意，3分代表滿意，2分代表一般，1分代表不滿意。問(wèn)卷調(diào)查共計(jì)100分，>90分為非常滿意，81～90分為滿意，61～80分為一般，<60分為不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

結(jié)果如表1所示，學(xué)生對(duì)案例教學(xué)在婦產(chǎn)科的實(shí)踐比較容易接受，有利于提高學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)臨床思維，對(duì)增加健康宣教內(nèi)容滿意程度較高。

3.4 案例教學(xué)的效果

3.4.1 案例教學(xué)法使學(xué)生親自進(jìn)入角色（醫(yī)生或患者），扮演患者時(shí)，學(xué)生能夠熟悉掌握典型疾病的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。扮演醫(yī)生時(shí)，學(xué)生不再是站在老師身后的“觀察者”，而成為真正需要去處理問(wèn)題的執(zhí)行者。增強(qiáng)了婦產(chǎn)科課程的吸引力，調(diào)動(dòng)了學(xué)生自覺學(xué)習(xí)的興趣和積極性[10]。

3.4.2 結(jié)合理論知識(shí)，對(duì)真實(shí)案例進(jìn)行實(shí)踐診斷、治療，使婦產(chǎn)科教學(xué)更加符合“3+2”模式全科醫(yī)生的特點(diǎn)（面向基層，服務(wù)對(duì)象廣泛，服務(wù)內(nèi)容寬泛，知識(shí)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，基本技能全面等），提高了教學(xué)質(zhì)量和效果。同時(shí)針對(duì)全科醫(yī)師的服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)，在教學(xué)過(guò)程中的貫穿相關(guān)健康知識(shí)的宣教以及保健相關(guān)知識(shí)講授。

3.4.3 通過(guò)換位思考及角色扮演的方式，提高了學(xué)生的表達(dá)能力、自信心及與人的溝通技巧，增強(qiáng)學(xué)生與老師的互動(dòng)[6，13-15]。

3.4.4 臨床教學(xué)中根據(jù)可以針對(duì)教學(xué)對(duì)象的不同，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展。例如：針對(duì)全科醫(yī)生，將來(lái)工作的重點(diǎn)是疾病的首先發(fā)現(xiàn)及遠(yuǎn)期保健。案例教學(xué)過(guò)程中重點(diǎn)啟發(fā)學(xué)生對(duì)疾病的診斷、治療的認(rèn)識(shí)，以及疾病遠(yuǎn)期影響、健康保健等知識(shí)的學(xué)習(xí)。

在教學(xué)過(guò)程中，穿插改革后的教學(xué)方法，利用課余及臨床實(shí)踐過(guò)程中，向?qū)W生教授教學(xué)重點(diǎn)的同時(shí)，將針對(duì)全科醫(yī)師需要的相關(guān)保健知識(shí)貫穿其中，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展。針對(duì)培養(yǎng)適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)師。面對(duì)當(dāng)前的生育高峰，為適應(yīng)目前醫(yī)療形式，進(jìn)行的婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容擴(kuò)展，教學(xué)模式、教學(xué)方法的轉(zhuǎn)變。案例教學(xué)過(guò)程中對(duì)學(xué)生的討論過(guò)程及病例本身的歸納總結(jié)程度以及通過(guò)典型案例對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)案例教學(xué)使學(xué)生更有學(xué)習(xí)積極性，更容易接受相應(yīng)的理論知識(shí)，使其思維方式更開闊，是一種開放式教學(xué)方式，優(yōu)于傳統(tǒng)教育方式[7]。案例式教學(xué)方法經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用后，受到廣大臨床學(xué)生的認(rèn)可。特別適合全科醫(yī)生的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)上的廣泛應(yīng)用，通過(guò)婦產(chǎn)科教學(xué)過(guò)程中的探索，可以逐步推廣至其他臨床科室及其他領(lǐng)域的教學(xué)方式。使學(xué)生工作后能快速適應(yīng)臨床工作，投入到社區(qū)工作中，培養(yǎng)出適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生。

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（收稿日期：2016-10-21）