吳建惠+何屹++吳曉鳴+鄔凌峰+陸星塵

[摘要] 目的 探討體位及物理振動在腎下盞結(jié)石行體外沖擊波碎石（ESWL）術(shù)后的應(yīng)用價值。 方法 選取2014年10月～2016年11月經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院ESWL碎石治療后的腎下盞結(jié)石患者99例，將其隨機分為對照組（50例）和觀察組（49例）。對照組在ESWL術(shù)后采用多飲水、增加運動量等自然排石方法，結(jié)石直徑10～15 mm；觀察組在ESWL術(shù)后采用倒立體位、敲擊腎區(qū)物理振動排石治療及自然排石方法，結(jié)石直徑10～15 mm。觀察兩組排石療效、不良反應(yīng)和并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組當天排石率為59.2%，2周后結(jié)石排凈率為63.3%，對照組當天排石率為32.0%，2周后結(jié)石排凈率為36.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組血尿、腎絞痛、輸尿管石街并發(fā)癥發(fā)生率分別為79.6%、28.6%、18.4%，對照組血尿、腎絞痛、輸尿管石街并發(fā)癥發(fā)生率分別為76.0%、24.0%、16.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 倒立體位及腎區(qū)物理振動可明顯促進腎下盞結(jié)石ESWL治療后的結(jié)石排出，且安全無創(chuàng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 體外沖擊波碎石；腎下盞結(jié)石；物理振動；體位

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0092-04

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中占據(jù)首位[1]。對于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療方式的選擇，體外沖擊波碎石（ESWL）一直是重要的治療方式，隨著ESWL技術(shù)的廣泛應(yīng)用及治療經(jīng)驗的積累，ESWL對尿路結(jié)石的治療效果已得到肯定。由于不麻醉，并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低，我們的經(jīng)驗是只要合理選擇患者，積極防治并發(fā)癥，規(guī)范醫(yī)療行為，即使有先進的腔鏡技術(shù)治療結(jié)石，ESWL仍是治療尿路結(jié)石的主要方法之一[2]。腎下盞獨特的解剖結(jié)構(gòu)在很大程度上影響著泌尿外科微創(chuàng)治療腎下盞結(jié)石的效果[3]。為提高腎下盞結(jié)石的排石率，本研究采用自然排石方法結(jié)合倒立體位及人工敲擊腎區(qū)物理振動排石治療，排石成功率較單純自然排石方法有了明顯提高，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2016年11月經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院碎石中心ESWL碎石治療后的腎下盞結(jié)石患者99例，其中男68例，女31例，年齡（40.5±15.5）歲。入選標準：①年齡18～60歲；②結(jié)石位于腎下盞；③結(jié)石直徑10～15 mm；④凝血功能正常。排除標準：①合并急性尿路感染；②合并重度腎積水；③泌尿系畸形；④嚴重的高血壓病、冠心病及腦血管疾病史；⑤過度肥胖（體重指數(shù)>35 kg/m2）；⑥重要器官（如心、肺、腦、肝、腎等）功能障礙等。99例患者經(jīng)ESWL治療后以碎石先后順序用自然數(shù)從小到大的順序為患者編號，按交替隨機分組法分為對照組和觀察組，偶數(shù)為對照組，奇數(shù)為觀察組。對照組50例，其中男38例，女12例；平均年齡（39.6±16.5）歲；結(jié)石大小（12.3±2.1）mm。觀察組49例，其中男30例，女19例；平均年齡（41.8±13.5）歲；結(jié)石大小（12.0±2.5）mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法

兩組患者均采用錫鑫CS-2012A-3型電磁式超聲上定位體外沖擊波碎石機進行ESWL碎石，碎石后超聲顯示碎石屑顆粒散開，結(jié)石強回聲范圍增大，個別病例增大不明顯。對照組：ESWL治療后行常規(guī)排石方法，采取下列措施：①每天飲水量>2000 mL。②增加活動量。觀察組：ESWL治療后行自然排石、物理振動及體位排石方法，采取下列措施：①每天飲水量>2000 mL。②增加活動量。③倒立體位。④腎區(qū)物理振動。其中腎區(qū)物理振動法采用超聲定位結(jié)石位置，并用記號筆體表標注，囑患者憋尿情況下，于腎區(qū)標注處，他人使用空心拳敲擊振動（振動頻率360次/min左右，以較大的強度并且患者無明顯不適為宜），每天2次，每次5 min左右，持續(xù)2周。

1.3 觀察指標

觀察兩組排石情況、不良反應(yīng)及并發(fā)癥：囑患者排尿時用濾網(wǎng)觀察結(jié)石的排出情況，并記錄患者當天排石率及2周結(jié)石排凈率；2周后復(fù)查泌尿系超聲及CT等，以觀察不同排石治療方式的不良反應(yīng)及有無腎血腫、輸尿管石街等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件予以統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組當天排石率及2周結(jié)石排凈率比較

觀察組當天排石率和2周結(jié)石排凈率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較

兩組患者在ESWL治療過程中多數(shù)患者無痛感，個別有可以忍受的疼痛，少數(shù)患者皮膚有紅斑，主要并發(fā)癥為血尿、腎絞痛及輸尿管石街形成，未見腎包膜下血腫、腎破裂等嚴重并發(fā)癥。兩組血尿、腎絞痛、輸尿管石街發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

雖然腔內(nèi)技術(shù)（URS、PCNL）也是結(jié)石外科治療的可選微創(chuàng)方法，但ESWL作為唯一的非侵入性外科治療方式，仍是治療上尿路結(jié)石的首選方法，在治療單發(fā)或較小的上尿路結(jié)石時，相比其他微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢明顯[4]。從事ESWL的泌尿外科醫(yī)生需要豐富的技巧和經(jīng)驗，掌握沖擊波物理學(xué)基本知識，提高碎石成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，使ESWL迎來復(fù)興之路[5]。客觀來說，隨著腔內(nèi)技術(shù)的興起及年輕一代泌尿外科醫(yī)師對ESWL興趣的缺乏，ESWL的地位日益受到挑戰(zhàn)。但隨著時代的進步，人們對于生活品質(zhì)的要求也日益提高，ESWL作為結(jié)石治療最微創(chuàng)的手術(shù)方式，必然會得到泌尿外科醫(yī)師及患者的重視，但是對于一些特殊類型的結(jié)石（如腎下盞結(jié)石），ESWL治療效果明顯低于其他部位的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，因此提高腎下盞結(jié)石ESWL治療后的排石率是一個非常值得研究的內(nèi)容。

泌尿系結(jié)石為常見多發(fā)病，其中腎結(jié)石占40%～50%，而這其中又有36%為腎下盞結(jié)石[6]。有學(xué)者認為腎下盞結(jié)石的形成與復(fù)雜的腎下盞結(jié)構(gòu)有關(guān)。Sampaio等[7]描述了兩種類型的腎下盞解剖，簡單者表現(xiàn)為結(jié)石所在腎小盞匯入單一腎大盞，直接連通腎盂；復(fù)雜者由多個腎小盞相互合并后匯入呈分叉狀的腎大盞，或直接各自開口于腎盂，或有額外的腎小盞直接與腎盂連通。較小的腎下盞腎盂夾角、較長的腎下盞長度是腎下盞形成結(jié)石的危險因素[8]。最佳的腎下盞結(jié)石治療方案一直都存在爭議。雖然SWL是一線的治療結(jié)石的方案，但是治療腎下盞結(jié)石效果不佳。SWL術(shù)后3個月結(jié)石的清除率為37%～59%不等[9-10]。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能原因之一是重力因素的關(guān)系。有相關(guān)研究認為，阻礙殘石排出的重要因素之一就是腎下盞的解剖特點[11]。這些解剖因素包括腎下盞盞頸寬度及長度、腎下盞與腎盂的夾角等，所以腎下盞的解剖結(jié)構(gòu)不僅容易形成結(jié)石，而且不利于結(jié)石的排出。但對于腎下盞結(jié)石治療的選擇還存在爭議。Danuser等[12]認為雖然腎下盞獨特的解剖結(jié)構(gòu)不排除可能影響ESWL治療效果，但也還不能得到證明，ESWL的治療地位不應(yīng)該全盤被輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡所取代。因此筆者認為把握ESWL治療腎下盞結(jié)石的嚴格適應(yīng)證的同時，提高排石率是我們需要努力的方向。

現(xiàn)階段，物理振動排石機已經(jīng)開始運用于臨床，其對結(jié)石直徑<6 mm的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡及體外沖擊波碎石術(shù)后的殘石均取得了理想的治療效果[13-16]；相比自然排石方法，對于腎下盞殘石治療效果尤為明顯[15，17-19]。物理振動排石機的技術(shù)原理：①副振波源的離心振動作用，可使結(jié)石懸浮于泌尿系內(nèi)液體空間；②主振源觸壓患腎區(qū)利用高能物理振動作用，將結(jié)石與組織分離成游離狀態(tài)；③超聲影像可實時觀察結(jié)石位置，調(diào)整主振子觸壓位置；④治療床體傾斜角度可調(diào)，利用體位排石原理，主、副振子配合體位的改變協(xié)同作用，使結(jié)石游離，并推動結(jié)石下移[15]。

本研究觀察組采用人工體外物理振動的方式，顯然振動頻率達不到排石機離心振動使結(jié)石懸浮的作用，但體外物理振動波的傳導(dǎo)，必然會引起結(jié)石一定程度上的振動，使得結(jié)石較容易脫離組織，也使得堆積的碎石屑更容易的排出。筆者認為觀察組能夠提高腎下盞結(jié)石排石率的主要原因是通過患者倒立，在重力作用的幫助下，經(jīng)過機械的振蕩使得腎下盞的殘石落入腎盂中，通過增加飲水以達到增加尿液的目的，盡可能地沖出粉碎的結(jié)石。

本研究為單中心，且例數(shù)較少，其療效及安全性需進一步多中心大樣本臨床觀察試驗進行確認，同時本研究僅進行了2周的治療和隨訪，更長時間的治療可能對結(jié)石（特別是臨床無意義殘石）有更明顯的排凈效果。我國不僅尿路結(jié)石發(fā)病率高，而且復(fù)發(fā)率也較高，結(jié)石的高復(fù)發(fā)率成為困擾我國尿石癥治療的難題之一[20-21]?，F(xiàn)有研究表明殘石是臨床結(jié)石復(fù)發(fā)的一個重要危險因子[22]，盡量減少殘石能夠減少臨床結(jié)石的復(fù)發(fā)或延長其復(fù)發(fā)時間，從而減輕患者和公共衛(wèi)生的負擔。本研究觀察組因為排石率的提高，相應(yīng)的結(jié)石收集率也比對照組高，這有助于進行結(jié)石成分分析。結(jié)石成分分析對了解結(jié)石成因、指導(dǎo)結(jié)石治療和預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義，使過去單一治療“結(jié)石”向現(xiàn)在治療“結(jié)石病”的轉(zhuǎn)變成為現(xiàn)實。觀察組更容易收集到結(jié)石標本，使更多的患者能夠依據(jù)結(jié)石成分分析的結(jié)果進行治療，提高了結(jié)石病治療的科學(xué)性和有效性。當然還包括其他的一些局限性，如倒立體位的方式可能帶來不適，特別對于年齡較大的患者；敲擊振動的方法、輕重程度因為不同的實施者而較難控制等。這些都有待于進一步改進。

綜上所述，倒立體位及人工腎區(qū)物理振動可促進腎下盞結(jié)石ESWL治療后的結(jié)石排出，且安全無創(chuàng)，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，值得臨床運用，特別是在基層醫(yī)院值得推廣。

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（收稿日期：2016-12-20 本文編輯：張瑜杰）