吳杰，吳忠純，肖輝，閆鵬，王石川

(六盤水市人民醫(yī)院，貴州六盤水 553000)

13例肺腺鱗癌的CT圖像分析

吳杰，吳忠純，肖輝，閆鵬，王石川

(六盤水市人民醫(yī)院，貴州六盤水 553000)

目的探討肺腺鱗癌(ASC)的CT特點。方法回顧13例ASC患者的臨床資料，分析其CT特點。結(jié)果本組病例中央型4例，周圍型9例。11例腫塊初診發(fā)現(xiàn)時體積較大(中央型平均直徑約5.9 cm×4.3 cm、周圍型約4.6 cm×3.0 cm)，2例周圍型結(jié)節(jié)病灶<2 cm。10例腫塊形態(tài)呈圓形，3例為不規(guī)則形。8例周圍型腫塊邊緣有分葉征。7例腫塊邊緣有毛刺征。11例腫塊內(nèi)部密度多不均勻，其中6例發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部顯示空洞、6例腫塊周圍肺實質(zhì)呈現(xiàn)磨玻璃影。本組病例整個病程中有11例發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。結(jié)論ASC常見于肺周圍組織，表現(xiàn)為直徑較大、分葉狀腫塊，大多密度不均勻，易發(fā)生壞死，內(nèi)部易形成空洞，邊界不清，邊緣顯示毛刺，周圍肺實質(zhì)呈現(xiàn)磨玻璃影，且易侵襲和轉(zhuǎn)移。

肺腺鱗癌；電子計算機成像

肺腺鱗癌(ASC)是一種少見的惡性腫瘤，腫瘤內(nèi)既有腺癌成分，又有鱗癌成分，比肺癌的其他組織學亞型侵襲性更強，具有轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差的特點。迄今為止，ASC的臨床、影像相關(guān)報道較少[1～6]，而CT檢查對肺癌診斷具有較高價值。本研究對13例ASC患者的臨床資料進行回顧性分析，并總結(jié)ASC的CT表現(xiàn)特點，旨在提高臨床醫(yī)師對此病認識，增加ASC影像診斷的準確性，避免誤診。

1 資料分析

選取2012年8月～2016年12月六盤水市人民醫(yī)院收治的ASC患者13例，男6例，女7例；年齡34～72歲，平均62.5歲。有吸煙史4例，且均為男性。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、胸悶、氣促者10例，伴胸痛者2例，伴痰中帶血、咯血者7例；僅有胸痛者1例，胸部外傷意外發(fā)現(xiàn)1例，體檢發(fā)現(xiàn)者1例。手術(shù)切除病理證實7例，纖支鏡病理證實4例，肺穿刺病理證實2例；確診為周圍型9例，中央型4例。CT表現(xiàn)：①位置：病灶位于右肺7例(右肺上葉2例，右肺門2例，右肺下葉3例)，左肺6例(左肺上葉3例，左肺門2例，左肺下葉1例)。②直徑：中央型平均直徑約5.9 cm×4.3 cm，周圍型平均直徑約4.6 cm×3.0 cm；11例腫塊初診發(fā)現(xiàn)體積較大，僅2例周圍型結(jié)節(jié)病灶直徑最長徑<2 cm。③形態(tài)及邊緣：10例腫塊形態(tài)呈圓形，3例為不規(guī)則形。8例周圍型腫塊邊緣具分葉征；中央型2例及周圍型5例邊緣有毛刺。④內(nèi)部特點：11例(中央型4例，周圍型7例)腫塊內(nèi)部密度不均勻，2例病灶內(nèi)部均勻。增強后強化不均，輕度或無明顯強化。11例密度不均勻腫塊中有6例(中央型2例，周圍型4例)發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部顯示空洞。⑤周圍肺實質(zhì)：6例(中央型2例，周圍型4例)腫塊周圍肺實質(zhì)呈現(xiàn)磨玻璃影。2例中央型腫塊并發(fā)肺不張。⑥轉(zhuǎn)移情況：初診時發(fā)現(xiàn)5例肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，2例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例腦轉(zhuǎn)移。3例隨診6～10個月新增肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，3例隨診6～10個月新增肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例隨診2～12個月新增骨轉(zhuǎn)移，1例隨診22個月新增腦轉(zhuǎn)移。13例病例整個病程中出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移2例，肺內(nèi)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，肺內(nèi)、骨、腦轉(zhuǎn)移1例，肺內(nèi)、骨轉(zhuǎn)移1例，肺內(nèi)、腦轉(zhuǎn)移1例，肺內(nèi)、淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移1例，肺內(nèi)、淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移1例，淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例。13例病例整個病程中有11例發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。

2 討論

ASC是一種罕見的肺癌組織學亞型，并且是一種典型的異質(zhì)性腫瘤[7]，具有雙相分化的潛能，腫瘤包含腺癌和鱗癌兩種明顯不同的細胞成分。根據(jù)WHO的肺癌分類標準，ASC的診斷要求整個腫瘤內(nèi)腺癌或鱗癌的每一種成分至少要達到10%[8～10]。ASC罕見，發(fā)病率占手術(shù)切除的非小細胞肺癌病例<5%[11,12]。早期文獻[13,14]報道，ASC是一種碰撞瘤，由兩種相鄰但是起源明顯不同的腫瘤成分引起。中央型腺鱗癌可能是含有較多鱗癌成分的高級別黏液表皮樣癌，周圍型腺鱗癌可能是經(jīng)歷過鱗狀化生的腺癌，腺鱗癌成分平均混合的腫瘤可能是起源于原始多潛能干細胞向腺癌和鱗癌成分分化的過渡表現(xiàn)。近年應(yīng)用基因和免疫組化分析ASC[7,12]，提示ASC的生長發(fā)展是單克隆通路(ASC的不同組織類型具有相同的發(fā)生起源)，而不是多克隆通路(兩種不同組織類型腫瘤的“碰撞”形成)；研究[7,15,16]提示，ASC中鱗癌成分向腺癌成分單克隆轉(zhuǎn)變，ASC可能起源于肺周圍腫瘤干細胞。ASC以周圍型多見，本組周圍型9例，中央型4例，與文獻[17～20]報道一致。

本組病例腫塊發(fā)現(xiàn)時直徑較大，中央型平均直徑約5.9 cm×4.3 cm，周圍型為4.6 cm×3.0 cm，本組病例僅有2例周圍型病灶發(fā)現(xiàn)時直徑<2 cm，但是其中1例發(fā)現(xiàn)時病灶內(nèi)有空洞并且肺內(nèi)有轉(zhuǎn)移，2個月后隨診胸椎有骨轉(zhuǎn)移。ASC侵襲性強，進展快，惡性程度高，轉(zhuǎn)移發(fā)生早。ASC預(yù)后遠差于腺癌和鱗癌[21～23]，本組病例初診時發(fā)現(xiàn)5例肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，2例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例腦轉(zhuǎn)移；13例病例整個病程中有11例發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。結(jié)果顯示ASC侵襲性高，易早期轉(zhuǎn)移。文獻[8,24]報道，ASC不是鱗癌和腺癌的簡單混合，相對于鱗癌和腺癌，ASC神經(jīng)內(nèi)分泌分化和細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)增殖途徑優(yōu)先開放，ERK是有絲分裂原激活蛋白激酶家族的一個亞族。ERK被激活后轉(zhuǎn)入細胞核，通過轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)引起多種癌基因及細胞生長調(diào)節(jié)相關(guān)基因的表達和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致細胞的惡性轉(zhuǎn)化。該信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的過度活化與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。因此，ASC有更高的臨床侵襲性、易早期轉(zhuǎn)移。ASC腫塊密度多不均勻，增強后輕度或無明顯強化。本組病例顯示大多呈分葉狀8例，發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部顯示空洞6例，空洞可能為腫瘤內(nèi)壞死物經(jīng)支氣管引流后形成。邊緣有毛刺7例，周圍肺實質(zhì)呈現(xiàn)磨玻璃影6例。腫瘤周圍磨玻璃影可能是出血、炎癥或間質(zhì)纖維化[12]。ASC具有兩種上皮樣成分的特點[25]，中央型ASC表現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張類似于鱗癌，在腺癌成分主導(dǎo)的ASC中，周圍磨玻璃影與腺癌相似。腫瘤直徑>5 cm和腫瘤周圍的炎性改變強烈提示預(yù)后不良[26]。

總之，ASC常見于肺周圍組織，CT表現(xiàn)為直徑較大、分葉狀腫塊，大多密度不均勻，易發(fā)生壞死，內(nèi)部易形成空洞，邊界不清，邊緣顯示毛刺，周圍肺實質(zhì)呈現(xiàn)磨玻璃影，易早期轉(zhuǎn)移。但是ASC的術(shù)前診斷仍然困難，確診需要病理證實。

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