吳彪，蔣娟

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南衡陽 421001)

薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣在7例創(chuàng)傷性四肢皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用觀察

吳彪，蔣娟

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南衡陽 421001)

目的觀察薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣在7例創(chuàng)傷性四肢皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法創(chuàng)傷性四肢皮膚缺損患者7例，采用薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，觀察治療效果。結(jié)果7例皮瓣全部成活，皮瓣面積19 cm×12 cm～10 cm×8 cm。術(shù)后評價優(yōu)2例、良3例、一般2例，優(yōu)良率為71%。5例吻合神經(jīng)患者中1例恢復(fù)2點辨別覺，達S3+；1例恢復(fù)達S3，1例恢復(fù)達S2；2例恢復(fù)達S1；其中恢復(fù)保護性感覺(S2)達60%。術(shù)后隨訪6～24個月，受區(qū)組織缺損修復(fù)效果滿意，無臃腫，不影響患者穿鞋等日常生活；供區(qū)愈合良好。結(jié)論薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚缺損效果較好，且供區(qū)愈合良好。

穿支皮瓣；薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣;四肢皮膚缺損

1984年徐達傳等[1]、Song等[2]首次報道股前外側(cè)皮瓣的解剖應(yīng)用，現(xiàn)游離股前外側(cè)皮瓣已被廣泛應(yīng)用于臨床，被稱為“萬能皮瓣”。然而，對于四肢軟組織缺損的修復(fù)，常規(guī)的股前外側(cè)皮瓣臃腫，且影響美觀，造成患者生活不便，盡管可以采取二次手術(shù)修薄整形，但增加了患者的痛苦與經(jīng)濟負擔(dān)。Koshima等[3]于1989年首次提出穿支皮瓣的概念，近年來隨著穿支皮瓣的發(fā)展，這個臨床難題逐步得到解決。2011年1月～2014年10月，我們采用薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚缺損患者7例，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 創(chuàng)傷性四肢皮膚缺損患者7例，男6例，女1例；年齡24～60歲；受傷原因：車禍3例，重物砸傷1例，農(nóng)機絞傷1例，內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)植物外露2例；損傷部位：小腿脛前皮膚缺損伴骨外露內(nèi)植物外露3例，足踝部皮膚缺損伴肌腱、骨外露4例。缺損面積15 cm×10 cm～8 cm×5 cm。

1.2 薄型游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前糾正貧血和低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等狀況，使血漿白蛋白在30 g/L以上，血紅蛋白90 g/L以上。完善創(chuàng)面的細菌培養(yǎng)，術(shù)前均使用敏感抗生素進行抗感染治療。術(shù)前使用彩色多普勒探查旋股外側(cè)動脈降支穿支，并標(biāo)記。②創(chuàng)面處理：擴創(chuàng)的范圍需將創(chuàng)緣周邊萎縮、變薄病變組織、貼骨瘢痕、潰瘍的基底部一并切除，對于炎性肉芽組織，須將表面顆粒狀水腫的老化肉芽刮除，原則是達到有正常組織質(zhì)地和有血供的組織為止；對外露的骨組織處理，將發(fā)黃或發(fā)黑的骨皮質(zhì)用咬骨鉗咬除至微顯白色的骨皮質(zhì)外露為止，不進行鑿骨或鉆孔，勿使髓腔暴露；對于外露的鋼板螺釘處理，若無內(nèi)固定松動失效、明顯骨髓炎等情況，鋼板螺釘一般予以保留，否則拆除內(nèi)固定，皮瓣手術(shù)同期改用外固定。擴創(chuàng)后術(shù)區(qū)用過氧化氫、生理鹽水、絡(luò)合碘、生理鹽水依次反復(fù)進行沖洗。③皮瓣切取：采用腰硬聯(lián)合麻醉(常規(guī)置管)或插管全麻，患者取仰臥位或漂浮體位。皮瓣供區(qū)側(cè)臀下墊軟枕抬高。術(shù)前拆解敷料及石膏外固定，先肥皂水刷洗患肢皮膚，去除皮屑，再以雙氧水、生理鹽水、稀釋絡(luò)合碘反復(fù)刷洗傷口，去除分泌物及壞死組織；滿意后，絡(luò)合碘消毒皮瓣供區(qū)及患肢，鋪無菌巾。根據(jù)小腿皮膚缺損的部位及大小，按“點、線、面”的原則設(shè)計皮瓣。以髂前上棘為A點，髕骨外上緣為B點，AB兩點作一連線，連線中點O點，在O點附近有術(shù)前標(biāo)記的穿支點。根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣，使穿出點落在皮瓣的中點附近，設(shè)計皮瓣略大于待修復(fù)的創(chuàng)面。先從皮瓣外側(cè)緣切開皮膚，闊筋膜淺層切取皮瓣，縫線固定皮膚及皮下，在淺筋膜層內(nèi)斜坡狀向中心掀起皮瓣，在闊筋膜淺層尋找穿支，靠近標(biāo)記穿支點出，盡量靠近闊筋膜，避免因脂肪顆粒遮擋，損傷穿支；找到皮瓣穿支血管并確定穿支后，在穿支旁0.5～1 cm處縱行切開闊筋膜，肌間隙或肌肉內(nèi)分離穿支，顯露旋股外側(cè)動脈降支血管蒂。斜坡狀切開皮瓣內(nèi)側(cè)，將皮瓣周邊完全游離，沿股直肌和股外側(cè)肌之間的肌間隙找出旋股外側(cè)動脈降支和伴行靜脈，“會師法”完整游離血管蒂，分離血管過程中，注意保護股神經(jīng)分支。根據(jù)受區(qū)情況切取所需血管長度。本組7例皮瓣手術(shù)均為在闊筋膜淺層尋找分離穿支，確定穿支后僅在穿支周圍攜帶少于1 cm的闊筋膜，術(shù)后闊筋膜可直接縫合，減少了對供區(qū)的損傷。皮瓣可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)近端皮神經(jīng)吻合，重建皮瓣感覺。本組2例由于皮瓣穿支位置，設(shè)計皮瓣后無法攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)。④皮瓣修?。豪蔑@微鏡在淺筋膜層內(nèi)循穿支走向向真皮層解剖血管，盡量保留穿支發(fā)出的各皮支。以蒂部為中心，圓錐狀將皮瓣淺筋膜層脂肪均勻一致的修薄，皮瓣邊緣僅保留真皮下2～3 mm厚脂肪顆粒。修薄過程需在斷蒂前進行，盡量在顯微鏡下操作，避免損傷穿支血管。穿支皮瓣完全游離斷血管蒂之前，需仔細觀察皮瓣血運，防止因修薄導(dǎo)致的皮瓣血供障礙，最后將皮瓣斷蒂與受區(qū)動脈及靜脈吻合，覆蓋創(chuàng)面。攜帶了股外側(cè)皮神經(jīng)者，修薄過程保證皮瓣與神經(jīng)一體。供區(qū)修復(fù)闊筋膜，皮瓣切取≤8 cm供區(qū)可直接縫合，>8 cm不能直接縫合者采用游離植皮封閉供區(qū)創(chuàng)面[4]。術(shù)后予以抗感染、抗痙攣、抗凝、保暖、抬高患肢等處理。

1.3 觀察方法 國內(nèi)外目前尚無對穿支皮瓣術(shù)后優(yōu)良度一個評估標(biāo)準(zhǔn)，我們結(jié)合臨床實際及目前穿支皮瓣發(fā)展情況，制定了一個簡單的評價項目(重建皮瓣感覺、供區(qū)是否直接縫合、是否二期修薄手術(shù)、供區(qū)患肢是否活動受限、患者對供區(qū)外觀是否滿意)，每一項得一分，4～5分為優(yōu)，3～4分為良，1～2分為一般，0分為差。感覺恢復(fù)評價參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

本組7例患者皮瓣均成活，其中5例皮瓣攜帶單穿支血管為蒂，2例為攜帶雙穿支血管為蒂；均吻合1動2靜。1例患者由于供區(qū)直接縫合過緊，致皮瓣血供障礙，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，改供區(qū)游離皮片移植，后緩解；1例患者術(shù)后皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，及時急診探查，發(fā)現(xiàn)一條粗大靜脈栓塞，尚有一條較細靜脈通暢，取出血栓，重新吻合靜脈，術(shù)后加強抗凝，血管危象得到解決。本組皮瓣面積19 cm×12 cm～10 cm×8 cm。5例攜帶了股外側(cè)皮神經(jīng)；2例由于皮瓣穿支位置，設(shè)計皮瓣后無法攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)。

本組患者根據(jù)上述穿支皮瓣術(shù)后評價標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)2例、良3例、一般2例，優(yōu)良率為71%。5例吻合神經(jīng)患者感覺恢復(fù)情況：1例恢復(fù)2點辨別覺，達S3+；1例恢復(fù)達S3，1例恢復(fù)達S2；2例恢復(fù)達S1；其中恢復(fù)保護性感覺(S2)達60%。2例未攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)患者，皮瓣沒有恢復(fù)保護性感覺。

術(shù)后隨訪6～24個月，受區(qū)組織缺損修復(fù)效果滿意，皮瓣外形良好，無臃腫，不影響患者穿鞋等日常生活，均未行皮瓣修薄整形術(shù)；供區(qū)愈合良好，長期隨訪發(fā)現(xiàn)無潰瘍、疼痛，供區(qū)疤痕小，不影響下肢肌力；由于保存了供區(qū)闊筋膜，減少了供區(qū)并發(fā)癥如肌力減退、肌肉粘連、肌疝等。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，近年機械、交通事故造成四肢外傷越來越多，其中有骨、肌腱、血管神經(jīng)等外露的病例也日趨增多，均需要使用皮瓣修復(fù)。但如何既封閉創(chuàng)面、保存肢體，又在肢體外觀、功能上讓患者滿意，是臨床醫(yī)師需要解決的問題。既往臨床常用小腿帶蒂皮瓣或傳統(tǒng)游離皮瓣修復(fù)四肢皮膚缺損，但小腿帶蒂皮瓣臃腫，供區(qū)不隱蔽，不美觀；而傳統(tǒng)游離皮瓣臃腫，對供區(qū)傷害大；游離股前外側(cè)皮瓣具有切取面積大，血管蒂長且恒定，不犧牲主要血管，血供可靠，供區(qū)隱蔽等優(yōu)點，被稱為“萬能皮瓣”。

穿支皮瓣是在深筋膜以淺切取皮瓣(即皮瓣只含皮膚和淺筋膜組織，不攜帶深筋膜)，不切斷肌肉和運動神經(jīng)，不犧牲重要的皮神經(jīng)和淺靜脈干，不犧牲皮瓣供區(qū)與受區(qū)主干血管[6]。穿支皮瓣技術(shù)的特點是“微創(chuàng)”，即對供區(qū)損傷小，在皮瓣切取過程中一并完成，而不是為方便皮瓣切取，供區(qū)已經(jīng)大損傷，再來修飾皮瓣[7～9]。游離薄型股前外側(cè)穿支皮瓣較傳統(tǒng)游離股前外側(cè)皮瓣具有皮瓣薄、更美觀特點，且降低了二次行皮瓣修薄整形手術(shù)比率[10,11]。本文7例股前外側(cè)穿支皮瓣，皮瓣邊緣僅保留2～3 mm厚的脂肪層，不受體型影響，蒂部無臃腫，皮瓣外形美觀，患者滿意[12,13]。但薄型股前外側(cè)穿支皮瓣的血運和抗感染能力較傳統(tǒng)帶闊筋膜者差，不能填塞空腔，所以薄型股前外側(cè)穿支皮瓣最適合于修復(fù)相對清潔，缺損組織相對表淺，中、小面積創(chuàng)面[14]。由于淺筋膜層廣泛的修薄，單穿支時不能切取過大面積的皮瓣[15]，薄型穿支皮瓣術(shù)中對皮瓣的二次修薄，極易損傷穿支血管，導(dǎo)致皮瓣的失敗率增加，這類手術(shù)對顯微技術(shù)要求極高。這些均需要術(shù)前精細評估設(shè)計，把握適應(yīng)證：①四肢皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面骨、肌腱、血管神經(jīng)外露；②局部感染的到控制，創(chuàng)面清潔；③缺損組織表淺，患者對外形要求高；④四肢關(guān)節(jié)、手足處皮膚缺損，局部活動范圍大或負重持重等功能性部位。

薄型股前外側(cè)穿支皮瓣手術(shù)中的注意事項：①股前外側(cè)皮瓣的血管變異較少，但皮支穿出部位并不恒定[16,17]，旋股外側(cè)動脈降支血管穿支位置越高(近心端)，越可能是肌間隙(隔)穿支，管徑相對粗大，行程較短、直，這種穿支解剖分離較為容易；血管穿支位置越低(遠心端)，肌皮穿支的可能性越大，且在肌肉內(nèi)行程較長，甚至是蜿蜒曲折，這類型穿支血管解剖困難較大。這需要術(shù)中靈活處理。②動脈壓力大，管腔厚，若非明顯手術(shù)失誤或卡壓，發(fā)生栓塞較少；但靜脈血流慢，管腔薄，易塌陷，容易發(fā)生栓塞[18]，建議行游離皮瓣吻合血管動靜脈比率至少是1∶2，提高手術(shù)成功率。③皮瓣切取≤8 cm供區(qū)可直接縫合，>8 cm不能直接縫合者采用游離植皮封閉供區(qū)創(chuàng)面[19,20]。④肌間隙(隔)穿支型修薄皮瓣時解剖簡單快捷，肌皮穿支型穿支穿營養(yǎng)肌肉后分出皮支相對細小，而且常有數(shù)支，顯微解剖皮支比較費時，蒂部修薄對皮瓣血供有一定影響，有時為了保證皮瓣血供帶部難以避免的帶有相對較厚的筋膜脂肪組織，建議在斷蒂前在手術(shù)顯微鏡下謹(jǐn)慎修剪皮下脂肪，以蒂部為中心向周邊進行圓錐狀修薄，不過分追求纖薄[21]。術(shù)中解剖穿支過程中，判斷穿支類型，預(yù)估手術(shù)難度，盡量選擇肌間隙(隔)穿支，由于股前外側(cè)皮瓣絕大部分系肌皮穿支，需選擇粗大，近心端穿支，以此提高手術(shù)成功率[22]。

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