廖世均，吳鵬，梁衛(wèi)東

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，成都 610000)

騎跨型肺動(dòng)脈栓塞合并多處巨大血栓的臨床特點(diǎn)、診斷及治療(附1例報(bào)告)

廖世均，吳鵬，梁衛(wèi)東

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，成都 610000)

目的探討騎跨型肺動(dòng)脈栓塞合并多處巨大血栓的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。方法對1例騎跨型肺動(dòng)脈栓塞合并多處巨大血栓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者因“2 d內(nèi)反復(fù)暈厥3次”入院，入院時(shí)無胸悶、胸痛、氣緊、咳嗽、心悸，無抽搐、大小便失禁等表現(xiàn)，有長期飲酒史及吸煙史。心臟彩超檢查顯示右心房巨大血栓。肺動(dòng)脈和下腔靜脈CT血管三維成像平掃、增強(qiáng)掃描顯示雙肺動(dòng)脈主干騎跨型肺栓塞(急性)，雙肺門水平肺動(dòng)脈主干及葉、段分支內(nèi)血栓，下腔靜脈血栓。予低分子肝素鈣5 000 IU，每12 h 1次，連續(xù)5日抗凝；注射用尿激酶50萬單位，持續(xù)泵入12 h，間隔24 h，連續(xù)3次溶栓。并予以下腔靜脈濾器植入，治療后第5日復(fù)查顯示右心房巨大血栓、肺動(dòng)脈騎跨型血栓消失，肺動(dòng)脈分支主干、葉段等血栓明顯減小，下腔靜脈巨大血栓、左側(cè)腘靜脈血栓明顯好轉(zhuǎn)，停止抗凝、溶栓治療，予以華法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治療，好轉(zhuǎn)出院。繼續(xù)華法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治療，隨訪18個(gè)月，未見新發(fā)血栓。結(jié)論騎跨型肺動(dòng)脈栓塞合并多處巨大血栓患者最常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、暈厥等，臨床表現(xiàn)雖然急、重，但死亡比例不高；診斷主要依靠CT血管造影，可以結(jié)合D-二聚體、超聲等判斷是否有血栓存在；常規(guī)的治療包括抗凝、溶栓、手術(shù)取栓術(shù)等手段。

騎跨型肺栓塞；巨大血栓；CT血管造影；D-二聚體；溶栓

騎跨型肺栓塞是跨越肺動(dòng)脈主干分叉的可見血栓[1]，是肺栓塞的一種特殊類型，由CT肺動(dòng)脈造影檢查確認(rèn)，其出現(xiàn)時(shí)提示患者當(dāng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，若不及時(shí)治療可能致死。騎跨型肺栓塞由于臨床癥狀特異性差、發(fā)生幾率低，診治時(shí)具有一定迷惑性，準(zhǔn)確診斷及恰當(dāng)治療有重要作用。2015年8月，我們收治了1例騎跨型肺動(dòng)脈栓塞合并多處巨大血栓患者，現(xiàn)結(jié)合患者的臨床資料，探討該病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。

1 資料分析

患者男，78歲，因“2 d內(nèi)反復(fù)暈厥3次”，于2015年8月24日入我院。入院時(shí)無胸悶、胸痛、氣緊、咳嗽、心悸、抽搐、大小便失禁等表現(xiàn)。查體：T 36.6 ℃，R 20次/min，BP 117/74 mmHg，SpO298%，全身未見皮下出血點(diǎn)，口唇無紫紺，無頸靜脈怒張，肺部聞及散在濕羅音，心律齊，心率100次/min，心界稍增大，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，四肢肌力正常，相關(guān)神經(jīng)反射正常引出。既往體健，有長期飲酒史及吸煙史，無相關(guān)疾病史。

2015年8月24日，外院胸部CT：雙肺散在感染；雙側(cè)胸腔少量積液。血?dú)夥治觯憾趸挤謮?.10 kPa，血液酸堿度7.47。凝血檢測：凝血酶原時(shí)間(PT)13.0 s，纖維蛋白原(FIB)6.78 g/L。血液分析：中性粒細(xì)胞百分比88%。心蛋白酶譜：肌鈣蛋白-I 1.22 μg/L，肌酸激酶同工酶6.6 μg/L。B型鈉尿肽1 147 pg/mL。2015年8月26日，我院心臟彩超：右心房內(nèi)探及一長條形狀中等回聲物，寬約0.9 cm，隨心臟搏動(dòng)自由擺動(dòng)，不時(shí)進(jìn)入右心室及下腔靜脈內(nèi)，長度難以測量，估計(jì)約10 cm以上，未見明顯附著點(diǎn)。2015年8月27日，肺動(dòng)脈和下腔靜脈CT血管三維成像平掃、增強(qiáng)掃描：①掃及肺動(dòng)脈-雙肺動(dòng)脈主干騎跨型肺栓塞(急性)；②雙肺門水平肺動(dòng)脈主干及葉、段分支內(nèi)見低密度血栓影(中央型、附壁型為主)；③下腔靜脈遠(yuǎn)段(雙腎靜脈水平下方至雙側(cè)髂靜脈上端未見造影劑填充；④下腔靜脈(近肝段)見條片狀充盈缺損，血栓？⑤雙側(cè)胸腔少量積液。心電圖：竇性心動(dòng)過速。2015年8月27日，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)127.5 s，凝血酶時(shí)間16.7 s，F(xiàn)IB 5.57 g/L。2015年8月28日，雙下肢血管彩超：左側(cè)腘靜脈內(nèi)透聲差，可見中等回聲物，管腔僅見細(xì)速血流信號(hào)，血流速寬約0.2 cm，考慮血栓。D-二聚體1 939 ng/mL?？剐牧字贵w檢測陰性。

治療方案：皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU，每12 h 1次，連續(xù)使用5 d抗凝；注射用尿激酶50萬U，持續(xù)泵入12 h，間隔24 h，連續(xù)3次溶栓；同時(shí)積極監(jiān)測患者凝血狀況。并予以下腔靜脈濾器植入，經(jīng)溶栓、抗凝等積極治療，術(shù)后5 d復(fù)查心臟彩超提示右心擴(kuò)大，心臟未見血栓。腹部大血管超聲：下腔靜脈內(nèi)徑約1.9 cm，行走未見明顯異常，管腔內(nèi)透聲性良好，未見明顯異?；芈暢涮?，血流信號(hào)充填管腔，流速及方向未見明顯異常。復(fù)查肺動(dòng)脈和下腔靜脈CT血管三維成像平掃、增強(qiáng)掃描：右肺下葉基底段肺動(dòng)脈近端管腔見低密度血栓影，管腔閉塞，近端管腔未見確切顯示；右肺下葉背段肺動(dòng)脈內(nèi)見附壁血栓影；左側(cè)髂靜脈上端未見明顯充盈。停止溶栓、抗凝治療，予以華法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治療。2015年9月11日，再次復(fù)查肺動(dòng)脈和下腔靜脈CT血管三維成像平掃、增強(qiáng)掃描未見血栓影，血管超聲未見血栓影，好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)予以華法林1.25 mg(1次/d)抗血小板治療，并根據(jù)患者凝血情況調(diào)整華法林劑量，定期監(jiān)測凝血、血管超聲等，未見新發(fā)血栓形成，相關(guān)臨床癥狀未再復(fù)發(fā)。

2 討論

騎跨型肺動(dòng)脈栓塞是最嚴(yán)重的肺栓塞表現(xiàn)形式之一，占整個(gè)肺栓塞的5.2%[2]，臨床表現(xiàn)有很大差異，常見的表現(xiàn)為呼吸困難(72%)，其次是暈厥(43%)。本例患者入院時(shí)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。在肺栓塞患者中，特別是中心型及騎跨型肺栓塞患者中，暈厥發(fā)生率明顯增高[3]。研究[4]表明，肺血管大面積堵塞后引發(fā)心臟充盈不足，心輸出量下降，進(jìn)一步導(dǎo)致腦血流量減少，供血不足，導(dǎo)致患者暈厥。另有研究[5]表明，當(dāng)巨大血栓堵塞肺動(dòng)脈時(shí)，可使腎上腺素釋放，進(jìn)而增強(qiáng)左心室收縮并限制其充盈，傳出神經(jīng)迷走反射增強(qiáng)，導(dǎo)致心率減慢，房室傳導(dǎo)延遲、交感張力降低，外周血管擴(kuò)張，最終產(chǎn)生暈厥。該例患者還合并右房巨大漂浮血栓、肺動(dòng)脈主干巨大血栓、下腔靜脈巨大血栓，其中任何一種巨大血栓均可改變血流動(dòng)力學(xué)，當(dāng)幾種巨大栓塞集中于一個(gè)患者時(shí)，心排出量急劇下降，很可能是導(dǎo)致該患者暈厥的原因，但國內(nèi)外均未見相似病例報(bào)道。騎跨型肺動(dòng)脈血栓雖然臨床表現(xiàn)急、重，但導(dǎo)致死亡的比例不高。Kwak等[6]發(fā)現(xiàn)，騎跨型肺栓塞與非騎跨型肺栓塞30 d內(nèi)死亡率無明顯差異。另外文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道中均未見騎跨型肺動(dòng)脈栓塞患者住院期間死亡報(bào)道。同樣，在國外一組大樣本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，騎跨型肺栓塞院內(nèi)死亡率僅為3.6%[9]。而本例騎跨型肺栓塞患者雖伴右心房巨大血栓、肺動(dòng)脈分支主干、葉段血栓及下腔靜脈巨大血栓、左側(cè)腘靜脈血栓等多處巨大栓塞，經(jīng)臨床積極抗凝、溶栓治療后好轉(zhuǎn)出院，且在隨后的回訪中健康狀況良好。證明在騎跨型肺動(dòng)脈栓塞合并多處巨大栓塞時(shí)，只要積極治療，死亡率可以控制在一個(gè)較低水平。

由于騎跨型肺動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)缺乏相對特異性，同時(shí)具有突發(fā)性，臨床上往往很難做出及時(shí)診斷，導(dǎo)致病情延誤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有的肺栓塞中，通過影像學(xué)證實(shí)的騎跨型肺動(dòng)脈栓塞占2%～5%[2]，然而真正的比例很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，因?yàn)樵S多患者病情不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)危重，不能接受CT血管造影明確。另有研究[10]提出，騎跨型肺動(dòng)脈栓塞只是肺動(dòng)脈栓塞的瞬間形式，很難通過如CT血管造影、超聲等發(fā)現(xiàn)。在美國，每年發(fā)生的致死性肺栓塞中60%被漏診，只有7%的患者得到真正治療[11]。另一方面，在我國有許多肺動(dòng)脈栓塞死亡患者，但是進(jìn)行尸體解剖的很少，證實(shí)騎跨型肺栓塞的重要途徑減少。也就是說，騎跨型肺動(dòng)脈栓塞真實(shí)比例其實(shí)有可能更高。血栓在體內(nèi)形成過程中，患者PT、APTT延長，血栓一旦形成，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)立刻應(yīng)答，導(dǎo)致血栓降解，產(chǎn)生FDP、D-二聚體，因此可以通過檢測D-二聚體來確定是否有血栓存在，D-二聚體水平越高表明栓塞的風(fēng)險(xiǎn)相對提高。在臨床診治過程中，患者出現(xiàn)D-二聚體升高并且合并相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑肺栓塞存在，必須盡快予以CT血管造影等明確。盡管在既往文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中大部分騎跨型肺動(dòng)脈栓塞患者心臟超聲提示有右心增大表現(xiàn)，但該數(shù)據(jù)同樣適用于非騎跨型肺動(dòng)脈栓塞。Pruszczyk等[2]發(fā)現(xiàn)，騎跨型肺動(dòng)脈栓塞和非騎跨型肺動(dòng)脈栓塞患者初始的超聲心動(dòng)圖參數(shù)沒有太大差異，所以說兩者在早期通過超聲鑒別是有困難的。所以在高度懷疑患者有騎跨型肺栓塞患者中，我們可以結(jié)合D-二聚體、超聲、CT血管造影等判斷是否有血栓存在。

騎跨型肺動(dòng)脈血栓往往不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，當(dāng)合并其他部位血栓存在時(shí)，治療方式及手段的選擇暫不明確，目前沒有明確的金標(biāo)準(zhǔn)。治療多發(fā)性的肺動(dòng)脈栓塞的目的是改善血流動(dòng)力學(xué)，降低右心室后負(fù)荷，通過降低肺動(dòng)脈栓塞程度降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓，所以溶栓和取栓術(shù)是治療騎跨型肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)策略[12]。以往研究[13]認(rèn)為，隨著死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，所有診斷為騎跨型肺栓塞的患者均應(yīng)進(jìn)行侵入性治療，比如手術(shù)取栓術(shù)。但最新研究[14]表明，騎跨型肺栓塞與臨床其他癥狀表現(xiàn)沒有直接聯(lián)系，不應(yīng)該影響栓塞治療。因此，對于騎跨型肺栓塞應(yīng)積極治療，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的騎跨型肺栓塞也應(yīng)該溶栓或者手術(shù)治療[15]。同時(shí)，美國心臟協(xié)會(huì)也發(fā)表了一項(xiàng)科學(xué)聲明，在確診肺動(dòng)脈栓塞患者的情況下，建議對于臨床表現(xiàn)為暈厥、低血壓、嚴(yán)重低氧血癥或心力衰竭主要考慮溶栓治療。目前對于肺栓塞的患者，以血壓等情況分為高危、中危、低危，相對應(yīng)的治療方案取代了以往以按照血栓負(fù)荷為標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)。對于高危及中?；颊呒囱獕河忻黠@下降或休克者需要溶栓治療，而低危肺栓塞患者則不需要。特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，在溶栓過程中，由于栓子分解，有繼發(fā)栓子脫落引起遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在抗凝、溶栓治療過程中增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積監(jiān)測患者凝血等情況。既往騎跨型肺動(dòng)脈栓塞文獻(xiàn)記錄中未見合并范圍如此廣、栓塞部位多的案例，在治療方案、方式選擇上有一定困難。綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及考慮患者的年齡、功能狀況和意愿后，我們決定進(jìn)行溶栓合并抗凝治療，并進(jìn)行下腔靜脈濾器植入，并密切監(jiān)測患者凝血、血壓等情況。經(jīng)治療，在第5天復(fù)查心臟彩超時(shí)血栓消失，CT血管造影檢查提示少量血栓存在。經(jīng)我科該方案治療，患者順利出院。出院后繼續(xù)予以華法林鈉片抗血小板治療，并定期監(jiān)測患者凝血，在以后隨訪中未見新發(fā)血栓存在。證實(shí)騎跨型肺動(dòng)脈栓塞合并多處巨大栓塞患者，溶栓同時(shí)合并抗凝治療，效果確切。值得注意的是，在治療方案選擇上一定要根據(jù)患者臨床情況選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。對于有溶栓、抗凝等禁忌癥者，在身體機(jī)能可耐受手術(shù)治療時(shí)宜進(jìn)行手術(shù)取栓等治療。也就是說標(biāo)準(zhǔn)治療和差異化治療互相結(jié)合。

結(jié)合本例患者的臨床資料，我們有以下體會(huì)：①當(dāng)患者有類似臨床表現(xiàn)時(shí)不能忽略該病的存在，引起重視；②對高度懷疑的患者宜積極完善D-二聚體、超聲、CT血管造影等檢查明確；③在治療騎跨型肺栓塞，特別是合并多發(fā)巨大栓塞時(shí)早起積極溶栓治療合并抗凝治療是可行的，效果確切，能夠盡早改善患者血流動(dòng)力學(xué)，緩解臨床癥狀。但是應(yīng)注意在溶栓等治療的時(shí)間上應(yīng)慎重把握，隨時(shí)監(jiān)測患者凝血情況，避免出血等情況出現(xiàn)危及患者生命；④注重隨訪，監(jiān)測是否有新發(fā)血栓形成，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，在復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)也曾注意到有血栓自溶等案列報(bào)道。本例患者溶栓治療時(shí)間短，治療效果佳，故不能排除自身存在自溶現(xiàn)象存在。也局限于當(dāng)時(shí)患者臨床情況，未能進(jìn)行相關(guān)自溶性觀察及嘗試。以后臨床工作中可進(jìn)行進(jìn)一步相關(guān)研究。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.47.022

R563.5

B

1002-266X(2017)47-0072-03

梁衛(wèi)東(E-mail： 53701944@qq.com)

2017-08-18)