張朋飛，陳 霞，王振波

(日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照，276800)

腹腔鏡下闌尾殘端的處理體會

張朋飛，陳 霞，王振波

(日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照，276800)

目的:研究腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)術(shù)中闌尾殘端的處理方法。方法:收集2010年10月至2016年4月448例行LA患者的臨床資料。術(shù)中采取3種方法處理闌尾殘端:應(yīng)用套扎線行闌尾殘端雙重套扎(套扎法，n=312)、荷包縫合闌尾殘端(荷包縫合法，n=112)、可吸收線縫合闌尾殘端(可吸收線縫合法，n=24)。結(jié)果:套扎法312例患者基本恢復(fù)良好，術(shù)后11例出現(xiàn)右下腹輕微痛，2～3 d后消失。荷包縫合法112例患者術(shù)后恢復(fù)良好。可吸收線縫合法24例患者術(shù)后基本恢復(fù)良好，3例化膿性闌尾炎患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，2～4 d后排氣，癥狀消失。結(jié)論:LA術(shù)中處理闌尾殘端應(yīng)遵循開腹手術(shù)的處理原則，套扎闌尾殘端方便可行，節(jié)省時間;荷包縫合包埋法是首選方法;可吸收線縫合闌尾殘端適于闌尾根部壞疽的患者。

闌尾炎;闌尾切除術(shù);腹腔鏡檢查;闌尾殘端

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)由最初的嘗試、爭議，到不斷的規(guī)范，其優(yōu)勢得到越來越多的肯定，并且患者樂意接受，在基層醫(yī)院也得到廣泛開展。但腹腔鏡下闌尾殘端的處理仍是重點，近6年來我科為448例患者施行LA，現(xiàn)總結(jié)研究術(shù)中闌尾殘端的處理方法，將體會報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2010年10月至2016年4月我科為448例患者行LA，其中男240例，女208例，平均(41．8±3．6)歲?；颊吒雇窗l(fā)作時間6～70 h，平均(17．0±3．2)h。急性單純性闌尾炎34例，化膿及壞疽性闌尾炎386例，闌尾周圍膿腫12例，慢性闌尾炎16例。排除合并嚴重心腦肺等基礎(chǔ)疾病、凝血異常及腹腔鏡手術(shù)禁忌的患者。

1．2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，術(shù)前排空膀胱，不留置胃管及尿管，患者取頭低足高、右高左低位，采用臍孔、麥氏點及反麥氏點三孔法，氣腹壓力維持在12 mmHg。建立氣腹，臍上緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，置入腹腔鏡后分別于右下腹麥氏點處穿刺10 mm Trocar、左下腹反麥氏點處穿刺5 mm Trocar，作為主操作孔。找到闌尾后電凝切斷闌尾系膜及血管。(1)根部套扎法:用1-0可吸收線打Roeder結(jié)，用推結(jié)桿重疊套扎闌尾根部兩次后切斷闌尾，標本經(jīng)右下腹10 mm切口取出，闌尾殘端黏膜組織用電鉤電凝破壞。用闌尾系膜或腸脂垂等縫合覆蓋殘端。(2)荷包縫合法:如盲腸壁組織無明顯充血水腫，根部套扎1次。電凝殘端黏膜后，荷包縫合包埋殘端，如殘端較粗或盲腸壁腫脹包埋困難，則不必勉強。(3)殘端縫合法:闌尾殘端穿孔潰爛無法套扎者按開腹處理原則于鏡下縫合，注意縫合的角度及打結(jié)力度，避免用力過度將充血水腫的腸壁組織撕裂，腹腔積膿的患者沖洗腹腔后經(jīng)右下腹穿刺孔放置引流管。

2 結(jié)果

448例患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。312例采用闌尾殘端套扎法，術(shù)后患者基本恢復(fù)良好，11例出現(xiàn)右下腹輕微痛，2～3 d后消失;手術(shù)時間平均(32．8±4．6)min，平均住院(3．8±0．9)d。112例患者應(yīng)用荷包縫合法處理闌尾殘端，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無一例發(fā)生并發(fā)癥;手術(shù)時間平均(40．8±5．7)min，平均住院(2．9±0．6)d。24例患者用可吸收線縫合闌尾殘端，術(shù)后患者基本恢復(fù)良好，3例化膿性闌尾炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，2～4 d后排氣，癥狀消失;手術(shù)時間平均(68．8±7．6)min，平均住院(8．2 ±2．2)d。術(shù)后6 h鼓勵患者下床活動，排氣后可進食半流質(zhì)。術(shù)后均未應(yīng)用止痛劑。無出血、腸瘺、腹腔膿腫、切口感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～12個月，無腸粘連、腸梗阻、殘株炎等并發(fā)癥發(fā)生。3討論

闌尾炎是普通外科常見的急腹癥，也是外科醫(yī)生的起步手術(shù)。自1983年由德國Semm醫(yī)生首先報道LA以來［1］，因具有切口小、損傷輕、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點［2］，LA得到越來越廣泛的開展，已成為闌尾炎的首選治療方式。我院LA已成為常規(guī)手術(shù)。隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累，以往歸為手術(shù)禁忌的壞疽性或根部穿孔的闌尾炎已成為適應(yīng)證。

闌尾殘端的處理是LA術(shù)中最重要的步驟，腹腔鏡手術(shù)也應(yīng)遵循開腹手術(shù)的原則。鏡下縫合打結(jié)，尤其荷包縫合包埋殘端對術(shù)者要求較高。自LA開展以來，闌尾殘端的處理采用了各種各樣的辦法，如鈦夾夾閉(現(xiàn)已淘汰)、Hem-o-lok夾及可吸收夾夾閉、絲線結(jié)扎縫扎等，國外常用Endoloop套扎及殘端套扎不包埋［3-4］、套扎后包埋，包埋又有各種縫合方法。但各種處理方法的治療效果無明顯差異［5］。筆者總結(jié)其他學(xué)者的經(jīng)驗，遵循開腹手術(shù)的處理原則處理闌尾殘端，依據(jù)術(shù)中具體情況采取3種處理辦法。

3．1 單純根部套扎法 此法操作相對簡單，費時少，學(xué)習(xí)曲線短，適于闌尾根部容易游離、顯露良好的患者。Endoloop為一次性使用，操作方便，價格相對較高。我們使用1根1-0可吸收線自制Roeder結(jié) 3次，第一結(jié)用推結(jié)桿將線結(jié)推至闌尾根部，緩慢收緊，避免收線過快過緊切割闌尾引起糞瘺;第二結(jié)疊套第一結(jié)之上，再次收緊，雙重套扎以防線結(jié)松脫;距根部結(jié)約1 cm處再套第三結(jié)，以防剪斷闌尾后闌尾腔內(nèi)容物溢出，此結(jié)留線用于將闌尾經(jīng)右下腹10 mm Trocar孔牽出［6］，兩結(jié)間剪斷闌尾，殘端約留0．5 cm，防止過短引起脫結(jié)。電凝殘端黏膜，高溫滅活黏膜細胞及細菌。本法術(shù)后11例患者出現(xiàn)右下腹輕微痛，可能與殘端刺激腹膜有關(guān)。殘端殘留過長(超過1 cm)，殘端細菌滅活有可能不全，筆者曾做過試驗，取10例電灼后的過長闌尾殘端黏膜進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果2例培養(yǎng)出大腸桿菌。但也不能過度燒灼，以免引起殘端壞死脫落穿孔。為預(yù)防殘端引起腸粘連，也可用腸脂垂或帆狀系膜縫合覆蓋闌尾殘端。

3．2 荷包縫合包埋法 這是最經(jīng)典的闌尾殘端處理方法，但腔鏡下較困難，尤其包埋殘端收線時，總覺得缺少一把鉗子壓住殘端，否則收緊荷包時殘端容易彈出。雖然學(xué)者們設(shè)計了各種縫合方法，如8字形［7］、Z形等［8］，但效果不盡人意。我們設(shè)計了兩種縫合方法:(1)闌尾殘端套扎一次即可，以減少線結(jié)殘留，3-0抗菌薇喬線約15 cm由右下腹Trocar進入，距殘端0．6～0．8 cm先從左側(cè)進針、逆時針從左上方出針，由出針點經(jīng)殘端中心做一直線，至對側(cè)盲腸壁距殘端0．6～0．8 cm處作為第2個進針點，順時針方向縫合2～3針，至殘端正上方出針，再從殘端正下方處進針，逆時針方向縫至左側(cè)靠近初次進針處，這樣闌尾殘端就有兩條縫線壓在上方，收緊縫線后，荷包收縮，殘端被自然收壓到荷包內(nèi)，不會彈出，打結(jié)后荷包包埋完成?？p好后外觀與開腹荷包縫合法一樣。這種縫合方法的要點在于壓在殘端上的縫線一定在正中，如果偏離正中，殘端不易壓進荷包內(nèi)。縫線的軌跡象水平的8字或象兩個半荷包。故稱之為水平8字縫合法或雙半荷包縫合法。(2)闌尾殘端套扎完成后，整條3-0抗菌薇喬線經(jīng)右下腹Trocar進入，線尾由左下腹Trocar牽出固定備用，按開腹荷包縫合法逆時針縫合盲腸壁一周，針繞線打結(jié)，經(jīng)右下腹Trocar分離鉗輕壓殘端，經(jīng)左下腹Trocar持針器夾住線頭，在左下腹Trocar外收緊線尾，殘端即被包埋，再打結(jié)后荷包包埋完成。荷包縫合較單純套扎優(yōu)勢明顯，單純套扎法闌尾殘端暴露于腹腔，增加了術(shù)后粘連、感染的機會，荷包包埋后腸壁光滑，減少了術(shù)后腹腔污染及腸粘連的發(fā)生率［9］。且荷包縫合創(chuàng)面愈合快，殘端雙重閉合保障，減少了糞瘺的發(fā)生風(fēng)險。用可吸收線進行打結(jié)及縫合，術(shù)后無異物殘留。荷包縫合法較單純套扎多費時6～12 min，但治療費用不增加，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，因此腹腔鏡下闌尾殘端的處理我們推薦荷包縫合包埋法。

3．3 根部縫合法 適于闌尾根部壞疽無法行套扎或荷包縫合的患者，以往多中轉(zhuǎn)開腹處理，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，鏡下縫合技術(shù)的提高，對于高年資腔鏡醫(yī)師行根部縫合已不再是很困難的事情，而且LA處理復(fù)雜闌尾炎術(shù)后腹腔殘余膿腫及腸梗阻的發(fā)生率低于開腹手術(shù)［10-11］。常采用的有8字縫合法、連續(xù)縫合法等。將膿液及壞死組織清理后，依據(jù)根部具體情況遵循開腹手術(shù)的處理原則縫合，做到縫合嚴密無疏漏，因炎癥致組織較脆易出血，打結(jié)時應(yīng)松緊適度，善于借助周圍的系膜、大網(wǎng)膜縫合覆蓋創(chuàng)面，以促進組織愈合。我們曾遇1例患者闌尾根部膿腫，漿肌層與黏膜層之間形成膿腫，根部漿肌層缺損直徑約1．5 cm，黏膜層充血水腫，沖洗清理干凈后，8字縫合闌尾殘端的黏膜內(nèi)口，將大網(wǎng)膜填于缺損處，縫合漿肌層并壓住大網(wǎng)膜，放置引流管，術(shù)后采用禁食5 d、抗生素等治療，患者順利康復(fù)出院。

LA下闌尾殘端的處理應(yīng)依據(jù)術(shù)中情況、術(shù)者對腔鏡操作的熟練程度個體化處理，LA術(shù)中處理闌尾殘端應(yīng)遵循開腹手術(shù)的處理原則，套扎闌尾殘端方便可行，節(jié)省時間;荷包縫合包埋法是首選推薦的方法;可吸收線縫合闌尾殘端適于闌尾根部壞疽的患者。

［1］ Semm K．Endoscopic appendectomy［J］．Endoscopy，1983，15(2):59-64．

［2］ 王鵬，陸軍，李兵．腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)的對比研究［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2013，31(4):288-289．

［3］ 周國云，丁超，胡維君，等．根部單純結(jié)扎法闌尾切除1276例報告［J］．臨床外科雜志，2006，14(1):49-50．

［4］ 曹林，羅順傳，王天和，等．不做荷包埋入縫合法實施闌尾切除術(shù)1340例體會用［J］．臨床誤診誤治雜志，2008，21(1):13-14．

［5］ 劉小仕，林非，庾霞．闌尾切除殘端荷包縫合與單純結(jié)扎的臨床療效評價用［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(6):910-911，914．

［6］ 顏松齡，張道建，吳錦城，等．復(fù)雜性闌尾炎術(shù)式的抉擇:腹腔鏡術(shù)抑或開腹手術(shù)［J］．腹腔鏡外科雜志，2008，13(2):132-135．

［7］ 黃進放，許恒利，黃必興，等．闌尾殘端單純盲腸壁“8”字全層縫合包埋術(shù)215例［J］．廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，21(5): 740-741．

［8］ 龍文彬，王雙英．闌尾殘端處理六法［J］．基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19(32):4565．

［9］ 孫軼，梁天偉，盧永剛，等．腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端荷包包埋61例［J/CD］．中華腔鏡外科雜志電子版，2010，3(4):354-356．

［10］ 彭勇，李強，李敬東，等．腹腔鏡復(fù)雜闌尾切除術(shù)的體會［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(4):301-304．

［11］ 中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組．腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)［S］．腹腔鏡外科雜志，2006，11(4):359-360．

The processing experience of appendix stump in laparoscopic appendectomy

Z HANG Peng-fei，CHEN Xia，WANG Zhen-bo．Department of General Surgery，Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Rizhao 276800，China

Objective:To summarize the different processing methods of appendix stump in laparoscopic appendectomy(LA)．Methods:The study performed a retrospective study on 448 patients who underwent LA between Oct．2010 and Apr．2016．Three methods were adopted to process appendix stump，of which 312 cases were treated with double ligation using ligation loop，112 cases with pursestring suture，24 cases with direct absorbable suture．Results:Patients with ligation basically recovered well，mild right lower quadrant abdominal pain was found in 11 cases，and disappeared after 2-3 d．Patients with purse-string suture recovered well．Patients with absorbable suture basically recovered well，3 patients of suppurative appendicitis suffered postoperative fever and abdominal pain，which disappeared after venting in 2-4 d．Conclusions:The processing of appendix stump in LA should follow the principles of open appendectomy．In general，the ligation of appendix stump is convenient，feasible and time-saving;and purse-string suture and embedding appendix stump is highly recommended;besides，direct suture is applicable to the appendix stump with gangrene．

Appendicitis;Appendectomy;Laparoscopy;Appendix stump

R656．8

A

1009－6612(2017)02－0137－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．137

2016－10－30)

(英文編輯:程玉剛)

張朋飛(1971—)男，山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師，主要從事腹腔鏡、消化內(nèi)鏡及中西醫(yī)結(jié)合治療胃腸疾病方面的研究。