寧繼鵬，付志本，龐國(guó)棟，李恒平

(萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院，山東 萊蕪，271126)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)92例臨床分析

寧繼鵬，付志本，龐國(guó)棟，李恒平

(萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院，山東 萊蕪，271126)

目的:探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)治療闌尾炎的療效及手術(shù)價(jià)值。方法:回顧分析2013年5月至2015年4月92例經(jīng)臍單孔LA患者的臨床資料。術(shù)中使用常規(guī)腹腔鏡器械完成手術(shù)，無(wú)特殊器械。結(jié)果:92例患者中83例成功施行單孔LA，成功率90．2%。術(shù)中出血量10～34 ml，平均(15．26±5．36)ml;術(shù)后排氣時(shí)間8～28 h，平均(14．12±2．46)h;住院2～7 d，平均(3．0±1．81)d，92例均治愈出院。術(shù)后病理證實(shí)急性單純性闌尾炎47例、慢性闌尾炎16例、化膿性闌尾炎20例、壞疽性闌尾炎9例。83例隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:經(jīng)臍單孔LA對(duì)器械要求不高，可在基層醫(yī)院開(kāi)展，并以腹部切口少、美觀、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)逐漸被患者尤其年輕女性患者所接受，能較好地避免開(kāi)腹手術(shù)切口感染、不愈合等并發(fā)癥。

闌尾切除術(shù);腹腔鏡檢查;經(jīng)臍;單孔

自1983年Semm首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)［1］取得成功以后，雖然在世界范圍內(nèi)LA有了大宗病例報(bào)告，但相較傳統(tǒng)手術(shù)而言，仍有爭(zhēng)議，尤其在腹腔殘余感染等并發(fā)癥方面。隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高、器械的改進(jìn)［2］、并發(fā)癥的減少，憑借康復(fù)快、美容等優(yōu)勢(shì)，LA已逐漸被接受。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)［3］就是在這種背景下走入醫(yī)生們的視野，近年，隨著人們對(duì)腹部美觀的要求越來(lái)越高，尤其年輕女性，經(jīng)臍單孔LA逐漸得到開(kāi)展，本文分析2013年5月至2015年4月我院施行的92例經(jīng)臍單孔LA的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2013年5月至2015年4月我院施行的92例經(jīng)臍單孔LA患者，其中男40例，女52例，7～65歲，平均(25．15±10．15)歲，發(fā)病時(shí)間3～7 d。16例有腹部手術(shù)史(剖宮產(chǎn)術(shù)、膽囊切除術(shù)等)，56例血WBC 10～20×109/L，15例超過(guò)20×109/L，21例WBC低于10×109/L。彩超檢查示54例闌尾寬7～10 mm，18例＞10 mm，20例＜7 mm，其中32例見(jiàn)右下腹或盆腔積液，23例發(fā)現(xiàn)闌尾糞石。

1．2 手術(shù)方法 氣管插管麻醉或椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在9～13 mmHg，患者取仰臥位，頭低足高左傾位。術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于術(shù)者右側(cè)。沿臍下緣6～11點(diǎn)方向做1．5～2 cm弧形切口，由右至左依次穿刺5 mm、5 mm、10 mm或5 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入抓鉗、電凝鉤及腔鏡。有腹部手術(shù)史的患者，逐層分離直視下穿刺Trocar。首先探查腹盆腔其他臟器情況，判斷有無(wú)合并癥，分離鉗提起闌尾，如果闌尾與周?chē)尺B，可根據(jù)情況采用鈍性或電凝鉤分離，闌尾系膜用電凝鉤或Hem-o-lok夾閉切斷，根部用Roeder結(jié)套扎法加一枚Hem-o-lok或兩枚Hem-o-lok夾閉處理。殘端用電凝鉤處理。將闌尾放置污物袋內(nèi)自臍部切口取出，縫合切口。術(shù)后予以抗感染治療。

2 結(jié)果

83例成功施行單孔LA，9例因闌尾根部壞疽、闌尾位于腹膜后并與周?chē)尺B嚴(yán)重、形成闌尾周?chē)撃[中轉(zhuǎn)三孔LA或開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。手術(shù)成功率90．2%。術(shù)中出血量 10～34 ml，平均(15．26± 5．36)ml;術(shù)后排氣時(shí)間 8～28 h，平均(14．12± 2．46)h;住院2～7 d，平均(3．0±1．81)d;術(shù)后5例患者因臍部切口愈合不良換藥后愈合，92例均治愈出院。術(shù)后病理證實(shí)急性單純性闌尾炎47例、慢性闌尾炎16例、化膿性闌尾炎20例、壞疽性闌尾炎9例。隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)自然腔道外科技術(shù)［4］、單孔腹腔鏡技術(shù)的不斷出現(xiàn)，經(jīng)陰道LA、經(jīng)臍單孔LA逐漸應(yīng)用于臨床，但目前，腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)不能滿(mǎn)足經(jīng)自然腔道(消化道、陰道)的需求［5］，并且存在空腔臟器感染、標(biāo)本取出困難等難題，在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)不成熟及難以推廣的前提下，腹腔鏡技術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后美容效果好、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)可大力推廣，而且外科醫(yī)師不斷致力于減少切口數(shù)量來(lái)減少手術(shù)損傷及美容效果。LA從4孔、3孔至2孔［6］，手術(shù)方式不斷改進(jìn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)經(jīng)人體固有通道“臍孔”入路［7］進(jìn)行手術(shù)，有學(xué)者將其作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)［8］的補(bǔ)充，其中經(jīng)臍單孔LA、膽囊切除術(shù)為代表的單孔腹腔鏡技術(shù)具有更實(shí)際的意義，根據(jù)筆者近年單孔LA的經(jīng)驗(yàn)，將體會(huì)報(bào)道如下。

3．1 患者選擇 經(jīng)臍單孔LA適于:(1)各年齡段患者，尤其對(duì)腹部切口有特殊要求的年輕女性患者。(2)急性發(fā)作病史不超過(guò)3 d，或急性發(fā)作應(yīng)用抗生素治療好轉(zhuǎn)，或慢性病史經(jīng)彩超或CT檢查未形成闌尾周?chē)撃[者。(3)術(shù)前無(wú)彌漫性腹膜炎或術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾根部未壞疽。

3．2 手術(shù)技巧 (1)對(duì)于經(jīng)臍單孔LA，穿刺第一枚Trocar置入腹腔鏡，穿刺第二及第三枚Trocar時(shí)由于腹腔鏡角度問(wèn)題［9］，穿刺時(shí)接近盲穿，一定要注意穿刺的力度及角度，避免損傷腸管及腹主動(dòng)脈，可用第一枚Trocar作為引導(dǎo)，盡量順著第一枚Trocar的方向穿刺。(2)由于臍部操作空間狹小，還需要分離、暴露、結(jié)扎、止血、離斷等操作，腹腔鏡及其他器械可能會(huì)出現(xiàn)“打架”現(xiàn)象，操作器械間、操作器械與腹腔鏡間相互干擾、碰撞，難以形成有效的操作三角，因此需要有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施術(shù)，選好使用器械時(shí)的角度，必要時(shí)調(diào)換穿刺孔操作。筆者體會(huì):①腹腔鏡不要進(jìn)入太深，以盡可能增大手術(shù)視野。②有條件時(shí)可使用可彎曲的操作器械，以增大操作角度，也可使用帶鎖的操作器械，調(diào)整好角度后鎖死器械，另一只手可更好地操作。(3)單孔操作于腹腔內(nèi)打結(jié)困難，闌尾系膜可用Hem-o-lok夾閉，對(duì)于系膜肥厚者，可采用分段夾閉;如果條件允許，也可直接用超聲刀切斷系膜。對(duì)于闌尾根部，選用現(xiàn)成Roeder［10］結(jié)套扎法加一枚 Hem-o-lok或兩枚Hem-o-lok夾閉處理闌尾根部;對(duì)于根部較粗的患者，有時(shí)Hem-o-lok難以達(dá)到封閉殘端的效果，可采用兩道現(xiàn)成的Roeder結(jié)套扎法套扎。(4)由于腹腔鏡視野開(kāi)闊，如果有腹腔膿液可采用紗布蘸凈、局部生理鹽水或慶大霉素沖洗的方法，絕大部分可避免放置引流管。(5)臍部切口縫合一定嚴(yán)密，可采用2-0或3-0可吸收線(xiàn)縫合，避免臍疝形成及避免線(xiàn)結(jié)排斥反應(yīng)。臍部切口縫合過(guò)程中盡量選用9×20圓針，避免縫合針斷裂，帶來(lái)不必要的麻煩。

3．3 中轉(zhuǎn)三孔法LA或開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的指征

(1)根部壞疽嚴(yán)重;(2)闌尾周?chē)撃[;(3)腹膜后闌尾且粘連嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)三孔法LA或開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，根據(jù)情況決定是否放置引流管，避免殘端瘺、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3．4 隨著目前胃腸道腫瘤發(fā)病率越來(lái)越高，對(duì)于反復(fù)右下腹痛、老年患者或癥狀體征不典型者，術(shù)前應(yīng)查大便常規(guī)+潛血、腹部CT檢查，排除回盲部腫瘤的可能，術(shù)中常規(guī)探查回盲部有無(wú)占位及梗阻［11］。

總之，經(jīng)臍單孔LA以腹部切口少、美觀、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等特點(diǎn)逐漸被大多數(shù)患者尤其年輕女性患者所接受，而且單孔LA學(xué)習(xí)曲線(xiàn)不長(zhǎng)，對(duì)器械要求不高，年輕醫(yī)師即可學(xué)習(xí)操作。重復(fù)消毒利用的Trocar減少了患者的費(fèi)用，可在基層醫(yī)院大力開(kāi)展。隨著穿刺裝置、手術(shù)器械的完善及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)水平的提高，經(jīng)臍單孔LA會(huì)逐漸展示出優(yōu)越性，其極具推廣價(jià)值，具有成為一定時(shí)期內(nèi)主流闌尾切除術(shù)的潛力。

［1］ 陳生，江訊，馮仲信．經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床體會(huì)［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(12):945-946．

［2］ 薛菊存，楊富財(cái)．經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)方法及技巧改進(jìn)［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(1):25-27．

［3］ 謝文昆，馮春善，覃家茂，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)比研究［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8(5):591-592．

［4］ 胡三元，楊慶蕓．要正確認(rèn)識(shí)NOTES［J］．腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):649-651．

［5］ 張光永，楊慶蕓，胡三元．經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的現(xiàn)狀與展望［J］．腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):78-80．

［6］ 鄭立，朱黎．經(jīng)臍單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療闌尾炎療效對(duì)比［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，10(30): 44-45．

［7］ 潘凱．腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:171-181．

［8］ 孫棟，劉少壯，張光永．單孔腹腔鏡技術(shù)在普通外科的應(yīng)用［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(2):149-151．

［9］ 鄭民華，張卓．腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES應(yīng)用現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(1):33-34．

［10］ K ckerling F，Schug-Pass C，Grund S．Laparoscopic appendectomy．The new standard?［J］．Chirurg，2009，80(7):594-601．

［11］ Kim HJ，Lee JI，Lee YS，et al．Single-port transumbilical laparoscopic appendectomy:43 consecutive cases［J］．Surg Endosc，2010，24(11):2765-2769．

Clinical analysis of 92 cases of transumbilical single port laparoscopic appendectomy

NING Ji-peng，F(xiàn)U Zhi-ben，PANG Guodong，et al．Department of General Surgery，Laiwu Steel Group Hospital，Laiwu 271126，China

Objective:To investigate the effect and value of the transumbilical single port laparoscopic appendectomy in treatment of appendicitis．Methods:Clinical data of 92 cases of transumbilical single port laparoscopic appendectomy from May 2013 to Apr．2015 were retrospectively analyzed．Conventional laparoscopic instruments were used in the operation．Results:Single port transumbilical laparoscopic appendectomy was successfully performed in 83 of 92 patients with a success rate of 90．2%．The amount of intraoperative bleeding was 10-34 ml，with an average of(15．26±5．36)ml．The postoperative exhaust time was 8 to 28 h，with an average of(14．12± 2．46)h．The hospitalization time was 2 to 7 d，with an average of(3．0±1．81)d．All of the 92 patients made full recovery．The postoperative pathology indicated 47 cases of acute appendicitis，16 cases of chronic appendicitis，20 cases of suppurative appendicitis and 9 cases of gangrenous appendicitis．83 patients did not suffer from serious complications during the follow-up of 3 to 12 months．Conclusions:Transumbilical single port laparoscopic appendectomy has no high requirement for instruments and it can be carried out in primary hospitals．This procedure is gradually accepted by patients especially young women because of some advantages such as few abdominal incisions，aesthetic value and fast recovery．Compared with laparotomy，postoperative complications such as incision infection and nonhealing are fewer in transumbilical single port laparoscopic appendectomy．

Appendectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Single port

R656．8

A

1009－6612(2017)02－0134－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．134

2016－08－19)

(英文編輯:黃 鑫)

1通訊作者:李恒平，E-mail:lgyylhp@163．com

寧繼鵬(1982—)男，山東省萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科及腹腔鏡外科的研究。