馬坤潤，閆治波，張光永

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

腹外疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的防治及研究進(jìn)展

馬坤潤，閆治波，張光永

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

腹外疝是臨床常見病，隨著疝補(bǔ)片的應(yīng)用，腹外疝的治療取得了突破性的進(jìn)展。但補(bǔ)片感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生卻成為臨床亟待解決的問題。一旦發(fā)生補(bǔ)片感染，會顯著增加患者的住院時間及醫(yī)療費(fèi)用。目前有關(guān)補(bǔ)片感染的診斷、治療及預(yù)防措施尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文結(jié)合近年文獻(xiàn)旨在探討有關(guān)預(yù)防、治療補(bǔ)片感染的研究進(jìn)展。

腹外疝;無張力修補(bǔ)術(shù);補(bǔ)片感染;綜述

腹外疝是臨床常見病，包括腹股溝疝、臍疝、切口疝等。疝補(bǔ)片的應(yīng)用使腹外疝的治療取得了標(biāo)志性突破，因其能顯著降低疝復(fù)發(fā)率，在臨床上得到廣泛認(rèn)可。無張力修補(bǔ)術(shù)也成為腹外疝外科治療的主要方法。然而由疝補(bǔ)片帶來的并發(fā)癥，如補(bǔ)片感染、血清腫、腸粘連、腸梗阻等［1-2］已成為臨床新的難題。疝補(bǔ)片作為異物，一旦發(fā)生感染，很難通過保守治療獲得治愈，臨床醫(yī)生也會面臨“是否需取出補(bǔ)片、取出補(bǔ)片后如何修補(bǔ)腹壁缺損”等一系列問題。因此，如何預(yù)防及治療補(bǔ)片感染需要我們進(jìn)行更多的探索。本文就腹外疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的防治及研究進(jìn)展作一綜述。

1 補(bǔ)片感染的危險因素

補(bǔ)片感染發(fā)生的具體機(jī)制尚未完全闡明，可能導(dǎo)致發(fā)生補(bǔ)片感染的因素是多方面的。患者方面的因素，如慢性阻塞性肺炎、糖尿病、病態(tài)肥胖、營養(yǎng)不良、冠心病史、吸煙史、免疫功能缺陷、ASA評分≥3分等均可能增加補(bǔ)片感染的風(fēng)險［3-6］。此外，近年研究發(fā)現(xiàn)以下因素亦與補(bǔ)片感染的發(fā)生相關(guān)。

1．1 補(bǔ)片材料及結(jié)構(gòu) 補(bǔ)片孔徑大小可影響補(bǔ)片與宿主組織的結(jié)合。聚丙烯補(bǔ)片具有較大的孔徑(＞75 μm)，允許纖維母細(xì)胞穿過，能較好地與組織結(jié)合。而聚四氟乙烯補(bǔ)片孔徑較小(＜10 μm)，纖維母細(xì)胞無法穿過，雖然降低了組織粘連及臟器侵蝕的風(fēng)險，但這種相對不透性卻增加了局部血清腫的發(fā)生。細(xì)菌(直徑約1 μm)可穿過聚四氟乙烯補(bǔ)片，而巨噬細(xì)胞、多核白細(xì)胞(直徑約10 μm)卻無法穿過，因此增加了感染的風(fēng)險［7］。此外，多股纖維結(jié)構(gòu)的補(bǔ)片(如聚四氟乙烯補(bǔ)片)相較單股纖維結(jié)構(gòu)的補(bǔ)片(如聚丙烯補(bǔ)片)具有更高的感染率，因其具有更大的表面積供細(xì)菌粘附［3］。編織纖維間的縫隙不僅更容易藏匿細(xì)菌，同時也使免疫細(xì)胞難以到達(dá)［7］。由此可知，使用多股縫線固定補(bǔ)片亦可能增加補(bǔ)片感染的幾率。

1．2 補(bǔ)片周圍積液 補(bǔ)片感染可繼發(fā)于術(shù)后補(bǔ)片周圍的無菌性積液。血液循環(huán)中的細(xì)菌無法定植于與組織良好結(jié)合的補(bǔ)片，卻可進(jìn)入補(bǔ)片周圍積液中，進(jìn)而導(dǎo)致補(bǔ)片感染［7］。血清腫形成后，反復(fù)的穿刺抽液亦可能增加補(bǔ)片感染的風(fēng)險［2］。此外，如果術(shù)中止血不嚴(yán)密，補(bǔ)片周圍的積血會成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。

1．3 手術(shù)部位淺表感染 淺表感染多發(fā)生在術(shù)后早期，且多不累及補(bǔ)片［8］。但如果淺表感染不能得到及時處理，感染可逐漸深入，侵及其下的補(bǔ)片，尤其肌前放置的補(bǔ)片［7］。

1．4 使用重復(fù)消毒補(bǔ)片 已污染的疝補(bǔ)片經(jīng)充分的消毒滅菌，理論上并不增加補(bǔ)片感染的風(fēng)險。但經(jīng)再次消毒的補(bǔ)片可能抑制纖維母細(xì)胞生長，影響補(bǔ)片與宿主組織的結(jié)合［3］，從而導(dǎo)致局部積液等并發(fā)癥發(fā)生，相應(yīng)增加補(bǔ)片感染的可能。

2 補(bǔ)片感染的臨床表現(xiàn)

補(bǔ)片感染位置多深在，且傾向于慢性病程，患者多于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥、應(yīng)用抗生素等保守治療無法獲得痊愈，而就診于上級醫(yī)院。Liu等回顧分析了22例腹外疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染病例，病程3～14個月［1］。臨床表現(xiàn)多由局部炎癥反應(yīng)所致，包括手術(shù)切口膿性分泌物、局部紅腫、竇道形成、手術(shù)部位慢性疼痛等［3］。也可因細(xì)菌團(tuán)塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位的蜂窩組織炎、膿腫形成，甚至導(dǎo)致菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［9］。

術(shù)后補(bǔ)片感染發(fā)生的時間跨度較大，有報道顯示其發(fā)生時間呈雙峰型分布，并建議以術(shù)后6個月為界，將補(bǔ)片感染分為早發(fā)感染、遲發(fā)感染。兩者臨床表現(xiàn)存在一定差異，早發(fā)感染多表現(xiàn)為手術(shù)切口膿性分泌物，而遲發(fā)感染則多為原切口處紅斑，且手術(shù)部位疼痛較早發(fā)感染重［10］。

3 補(bǔ)片感染的細(xì)菌學(xué)特征

引起補(bǔ)片感染最常見的細(xì)菌被認(rèn)為是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)［11］，此外，表皮葡萄球菌、β-溶血性鏈球菌、腸球菌、厭氧菌等均在補(bǔ)片感染中被觀察到［12］。

細(xì)菌粘附、增殖及生物被膜的形成是補(bǔ)片感染中必須的三個步驟。補(bǔ)片作為異物降低了感染所需細(xì)菌的閾值。細(xì)菌粘附至補(bǔ)片后增殖形成生物被膜，可增強(qiáng)細(xì)菌對抗生素的抵抗性，逃避宿主免疫作用，并可導(dǎo)致普通細(xì)菌培養(yǎng)的陰性結(jié)果［3］。Kathju等通過共聚焦顯微鏡在經(jīng)手術(shù)取出的補(bǔ)片上直接觀察到細(xì)菌生物被膜，并證實(shí)細(xì)菌生物被膜的形成是異源性的，由多種微生物共同形成［9］。

4 補(bǔ)片感染的診斷

由于目前對補(bǔ)片感染缺乏明確的定義，其診斷標(biāo)準(zhǔn)有較大異議。臨床診斷補(bǔ)片感染主要根據(jù)患者的病史及臨床表現(xiàn)，如局部紅斑、腫脹、膿性分泌物等［6］。同時實(shí)驗(yàn)室檢查顯示可能由補(bǔ)片感染引起的中性粒細(xì)胞計數(shù)升高、血沉加快、C反應(yīng)蛋白升高等。超聲、CT等影像學(xué)檢查及局部積液穿刺培養(yǎng)等輔助檢查可協(xié)助診斷補(bǔ)片感染［3］。

在補(bǔ)片感染的診斷中，需注意區(qū)別補(bǔ)片感染與手術(shù)部位淺表感染，兩者的治療原則是不同的。后者多不侵及補(bǔ)片，充分的清創(chuàng)多可獲得治愈，無需移除補(bǔ)片［8］。

5 補(bǔ)片感染的治療策略

補(bǔ)片感染的治療應(yīng)遵循個體化原則，治療方案應(yīng)根據(jù)補(bǔ)片類型、疝類型、手術(shù)方式、臨床中心治療經(jīng)驗(yàn)等決定［6］。

5．1 保守治療 保守治療因保留了補(bǔ)片，降低了疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險，是比較理想的治療方案。但由于細(xì)菌生物被膜的存在，使補(bǔ)片感染對抗生素及宿主免疫系統(tǒng)均具有較強(qiáng)的抵抗力，保守治療補(bǔ)片感染較難獲得治愈。

目前常用的保守治療措施包括:全身應(yīng)用抗生素、局部換藥、引流膿液、切口沖洗等［3］。近年有應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum-assisted closure，VAC)治療補(bǔ)片感染的報道［1］。VAC能持續(xù)吸引組織間的積液，降低細(xì)菌負(fù)荷，誘導(dǎo)組織再生，具有一定的臨床應(yīng)用價值［6］。但其在補(bǔ)片感染治療中的有效性仍需進(jìn)一步研究證明。此外，保守治療的成功率與植入補(bǔ)片類型直接相關(guān)［6］。相較聚四氟乙烯補(bǔ)片，聚丙烯補(bǔ)片更有可能通過保守治療而保留下來［3］。此外，發(fā)生于復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)后的補(bǔ)片感染也較難通過保守治療獲得治愈［6］。

因此，應(yīng)用保守治療保留疝補(bǔ)片，應(yīng)結(jié)合患者情況及治療經(jīng)驗(yàn)慎重選擇。當(dāng)長期保守治療仍不能獲得治愈時，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。

5．2 手術(shù)治療 通過手術(shù)取出補(bǔ)片仍是臨床上治療補(bǔ)片感染最常用的方法。但補(bǔ)片取出后患者可能面臨疝復(fù)發(fā)的問題，從而需要進(jìn)一步手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方案需多次手術(shù)治療，即取出補(bǔ)片、感染控制后再次手術(shù)放置補(bǔ)片。這種治療方案不僅延長了住院時間，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且極大地增加了患者的痛苦［7］。有報道指出對于發(fā)生在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的補(bǔ)片感染，由于補(bǔ)片植入后的炎癥反應(yīng)，使得局部纖維瘢痕組織形成，如果局部仍有足夠的纖維瘢痕組織，移除補(bǔ)片并不會導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)［8］。不同類型補(bǔ)片形成纖維瘢痕組織的時間各異。

對于切口疝術(shù)后發(fā)生的補(bǔ)片感染，有報道指出補(bǔ)片移除后疝復(fù)發(fā)率可高達(dá)23%［11］。因此，同期放置補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損似乎是更合理的手術(shù)方案。但選擇何種材料進(jìn)行腹壁缺損的修補(bǔ)一直受到很多學(xué)者的關(guān)注。再次使用合成補(bǔ)片修補(bǔ)將面臨較高的補(bǔ)片再感染風(fēng)險，往往導(dǎo)致手術(shù)的失敗。最近有學(xué)者報道使用人類脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(human acellular dermal matrices，HADMs)進(jìn)行修補(bǔ)［1］。HADMs具有較強(qiáng)的抗感染能力，適合應(yīng)用于具有較高感染風(fēng)險的患者［13］。但HADMs來源較少，花費(fèi)高，臨床推廣較困難［1］。此外，組織結(jié)構(gòu)分離(component separation technique，CST)技術(shù)應(yīng)用于補(bǔ)片移除后也具有降低疝復(fù)發(fā)率的作用［1，3］。

6 補(bǔ)片感染的預(yù)防措施

鑒于補(bǔ)片一旦發(fā)生感染，其治療較困難，可能需再次手術(shù)，且花費(fèi)較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，預(yù)防補(bǔ)片感染的發(fā)生可能獲得更好的臨床結(jié)果。許多策略、措施都被嘗試，以降低補(bǔ)片感染率。

6．1 預(yù)防性應(yīng)用抗生素 疝修補(bǔ)術(shù)作為清潔手術(shù)，是否預(yù)防性使用抗生素一直存有爭議。鑒于整形外科、骨科植入假體的經(jīng)驗(yàn)，許多學(xué)者建議應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。然而近年一項(xiàng)包括395例患者的前瞻性研究顯示，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用頭孢唑啉并不能降低感染發(fā)生率［14］。此外，有報道指出補(bǔ)片植入前應(yīng)用萬古霉素浸泡處理，對術(shù)后感染率亦無明顯改善［5］?？紤]到補(bǔ)片感染發(fā)生率相對較低及細(xì)菌耐藥性等因素，疝修補(bǔ)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染是不可取的。對于具有較高感染風(fēng)險的患者，如復(fù)發(fā)疝、高齡、應(yīng)用免疫抑制劑、手術(shù)時間長、急診手術(shù)等，可考慮應(yīng)用抗生素預(yù)防感染［14］。

6．2 補(bǔ)片的選擇 由于補(bǔ)片孔徑大小、結(jié)構(gòu)等因素對術(shù)后補(bǔ)片感染的影響，補(bǔ)片選擇對預(yù)防感染的價值可想而知。目前多種材料的補(bǔ)片在臨床上得到應(yīng)用，常用的有聚酯補(bǔ)片、聚丙烯補(bǔ)片、聚四氟乙烯補(bǔ)片及復(fù)合材料補(bǔ)片等［15］。研究顯示，聚四氟乙烯補(bǔ)片相較其他補(bǔ)片具有更高的感染率，原因可能與其過小的補(bǔ)片孔徑相關(guān)。Brown等報道在176例切口疝修補(bǔ)中，聚四氟乙烯補(bǔ)片的感染率為14%，而其他補(bǔ)片的感染率僅為2．2%［15］。而且聚丙烯補(bǔ)片在可能存在污染的疝修補(bǔ)術(shù)中也具有較低的感染率［16］。此外，一些補(bǔ)片包被抗菌涂層(如銀、氯已定)，在體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)能降低細(xì)菌粘附，然而在臨床應(yīng)用中卻未觀察到能降低補(bǔ)片感染率［15］。

6．3 預(yù)防血清腫的發(fā)生 血清腫被認(rèn)為有導(dǎo)致補(bǔ)片感染的潛在風(fēng)險［17］，因此預(yù)防血清腫的發(fā)生對減少補(bǔ)片感染也具有重要意義。術(shù)前停用抗凝藥物、規(guī)范操作避免補(bǔ)片卷曲、防止局部死腔形成、術(shù)中嚴(yán)密止血、放置引流管等措施可減少血清腫的發(fā)生［18］，降低補(bǔ)片感染的風(fēng)險。

6．4 嚴(yán)格無菌操作 補(bǔ)片感染發(fā)生的原因多系補(bǔ)片植入過程中的細(xì)菌污染。細(xì)菌可能來源于患者的表皮菌群，也可能來源于醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療器械，少數(shù)情況下可能由于補(bǔ)片污染或補(bǔ)片包裝滅菌不合格［3］。因此，嚴(yán)格的無菌操作、充分的皮膚準(zhǔn)備可降低補(bǔ)片植入過程中細(xì)菌污染的風(fēng)險，從而減少補(bǔ)片感染的發(fā)生。近年，許多報道提及腹腔鏡手術(shù)相較開放手術(shù)具有更低的感染率，可能與腹腔鏡手術(shù)減少了補(bǔ)片與術(shù)者、患者皮膚的接觸有關(guān)［15，19］。

6．5 及時處理手術(shù)部位的淺表感染 手術(shù)部位的淺表感染雖多不累及補(bǔ)片，但有進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致補(bǔ)片感染的風(fēng)險。臨床上，由于淺表感染發(fā)生率相對較高，其癥狀多不嚴(yán)重，因而常常得不到足夠重視。鑒于其誘發(fā)補(bǔ)片感染的潛在風(fēng)險，淺表感染應(yīng)予以及時積極的處理，充分清創(chuàng)、引流局部積液、聯(lián)合應(yīng)用抗生素通常是必須的［7］。

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1009－6612(2017)02－0158－03

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1通訊作者:張光永，E-mail:guangyongzhang@hotmail．com