陳芳，李素梅，胡俊程，許琳琳，王煒，徐將，荊春艷，姜妍芳，王東，肖純淳

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院，合肥230000)

踝肱指數(shù)與2型糖尿病腎病患者腎功能的關(guān)系

陳芳，李素梅，胡俊程，許琳琳，王煒，徐將，荊春艷，姜妍芳，王東，肖純淳

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院，合肥230000)

目的 探討2型糖尿病患者踝肱指數(shù)(ABI)與糖尿病腎病患者腎功能的關(guān)系。方法 選擇2型糖尿病患者416例，根據(jù)ABI分為ABI異常組(ABI<0.9或≥1.3)93例，ABI正常組323例。對(duì)比分析兩組臨床資料，二分類Logistic回歸分析ABI異常的危險(xiǎn)因素；根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)對(duì)慢性腎臟病(CKD)進(jìn)行分期，比較不同分期患者ABI異常發(fā)生率。結(jié)果 ABI異常組年齡、病程、血肌酐、尿素氮、尿酸、尿白蛋白肌酐比及高血壓、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)生率高于ABI正常組(P均<0.05)，eGFR、甘油三酯水平低于ABI正常組(P均<0.05)。年齡、低eGFR、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足是ABI異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR分別為1.072、0.978、1.991、2.323、12.018，P均<0.05)。ABI異常發(fā)生率隨CKD腎功能下降呈進(jìn)行性升高(P<0.05)。結(jié)論 ABI異常與2型糖尿病腎病有關(guān)，ABI異常的2型糖尿病腎病患者腎功能多下降。

糖尿病腎?。货纂胖笖?shù)；腎小球?yàn)V過(guò)率

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者死亡的原因之一。因此糖尿病腎病早期診斷和干預(yù)對(duì)延緩其病情進(jìn)展至關(guān)重要。目前臨床上以尿白蛋白肌酐比(ACR)及估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)作為糖尿病腎病的常用篩選指標(biāo)，并作為臨床分期依據(jù)[1,2]。踝肱指數(shù)(ABI)是踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，通過(guò)檢測(cè)外周血管血流參數(shù)來(lái)判斷血管通暢情況，ABI<0.9或≥1.3，說(shuō)明下肢外周血管變窄、硬化等。ABI主要用于診斷外周動(dòng)脈疾病(PAD)，具有高敏感性、特異性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)[3]，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究就ABI與糖尿病腎病的相關(guān)性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年5月我院收治的2型糖尿病患者416例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定ABI，根據(jù)ABI分為ABI異常(ABI<0.9或≥1.3)組93例，ABI正常組323例。排除1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、全身感染性疾病、嚴(yán)重水腫及多漿膜腔積液、急性腎功能不全、原發(fā)性腎小球疾病、尿路感染、梗阻及腎移植術(shù)后、急性心腦血管事件、嚴(yán)重系統(tǒng)性免疫疾病、惡性腫瘤患者。

1.2 分析方法 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、病程、BMI、高血壓病史、吸煙史及糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、糖尿病足)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均接受眼底檢查，確診糖尿病視網(wǎng)膜病變?；颊邇纱文駻CR≥30 mg/g，排除其他因素，則確診為糖尿病腎病?；颊叱霈F(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征，和(或)神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示不少于2條神經(jīng)異常，排除其他因素，則確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變?；颊甙橄轮蜃銤儭⒓t腫、壞疽、感染，則確診為糖尿病足?；颊呓?～10 h，清晨采集空腹靜脈血，采用己糖激酶法檢測(cè)空腹血糖(FPG)；高壓液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)；全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)；免疫比濁法檢測(cè)尿白蛋白，Benedict-Behre 肌酐比色法檢測(cè)肌酐，計(jì)算二者比值(ACR)。eGFR根據(jù)2006年瑞金醫(yī)院改良后的腎臟病飲食改良公式計(jì)算[4]：eGFR=234.96×Scr-0.926×年齡-0.028×0.828(女性)。根據(jù)eGFR對(duì)慢性腎臟病(CKD)進(jìn)行分期，1期：eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)，2期：60 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)，3期：30 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)，4期：eGFR≤30 mL/(min·1.73 m2)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 ABI異常組男44例、女49例，年齡(67.2±8.5)歲，病程(12.8±5.9)年，TG(1.8±0.9)mmol/L，LDL(2.8±1.1)mmol/L，Scr 130.9 μmol/L，BUN 9.2 μmol/L，UA(351.5±104.2)μmol/L，尿ACR 1 077.4 mg/g，eGFR(56.4±21)mL/(min·1.73 m2)，并發(fā)高血壓77例(82.8%)、糖尿病腎病78例(83.8%)、糖尿病周圍神經(jīng)病變76例(81.7%)、糖尿病視網(wǎng)膜病變43例(46.2%)、糖尿病足22例(23.7%)。ABI正常組男169例、女154例，年齡(62.2±9.6)歲，病程(9.7±5.7)年，TG(2.1±1.1)mmol/L，LDL(2.7±0.8)mmol/L，Scr 78.3 μmol/L，BUN 6.3 μmol/L，UA(309.5±91.5)μmol/L，尿ACR 288.9 mg/g，eGFR(84.9±24.1)mL/(min·1.73 m2)，高血壓190例(58.8%)、糖尿病腎病126例(39.1%)、糖尿病周圍神經(jīng)病變220例(68.1%)、糖尿病視網(wǎng)膜病變62例(19.2%)、糖尿病足8例(2.5%)。ABI異常組年齡、病程、Scr、BUN、UA、尿ACR水平及高血壓、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)生率高于ABI正常組(P均<0.05)，eGFR、TG水平低于ABI正常組(P均<0.05)；兩組吸煙史、BMI、FPG、HbA1c、TC、LDL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 ABI異常的影響因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、低eGFR、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足是ABI異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR分別為1.072、0.978、1.991、2.323、12.018，P均<0.05)。

2.3 CKD分期與ABI異常發(fā)生率之間的關(guān)系 CKD 1期ABI正常121例(96.8%)，異常4例(3.2%)；CKD 2期ABI正常160例(80.8%)，異常38例(19.2%)；CKD 3期ABI正常40例(50.6%)，異常39例(49.4%)；CKD 4期ABI正常2例(16.7%)，異常10例(83.3%)。ABI異常發(fā)生率隨著腎功能下降呈進(jìn)行性升高(P<0.05)。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其早期無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為高濾過(guò)狀態(tài)，繼而出現(xiàn)微量蛋白尿，逐漸發(fā)展為大量蛋白尿?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀后往往預(yù)后較差，此時(shí)病情已不可逆轉(zhuǎn)，大部分患者數(shù)年后進(jìn)展為終末期腎臟受損。因此糖尿病腎病的早期診療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。尿蛋白定量及eGFR是目前公認(rèn)早期檢測(cè)糖尿病腎病的敏感指標(biāo)，但其易受體位、運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入量、年齡、人群特征等諸多因素的影響，因此檢測(cè)結(jié)果易發(fā)生偏差，從而延誤治療時(shí)機(jī)。近年來(lái)，ABI被認(rèn)為是PAD的一個(gè)精確、可靠的亞臨床或臨床指標(biāo)，與診斷PAD的金指標(biāo)下肢血管造影相比，ABI具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性、廉價(jià)等特點(diǎn)[5]。不僅如此，ABI在評(píng)估心血管疾病及中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)方面也有重要價(jià)值，并得到廣泛應(yīng)用[6]。研究認(rèn)為，2型糖尿病患者大血管病變與腎臟病變密切相關(guān)，患者一旦發(fā)生腎臟微血管病變，其大血管動(dòng)脈順應(yīng)性也可能會(huì)降低，血管硬化程度越嚴(yán)重[7]。Jin等[8]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ABI<0.9時(shí)，2型糖尿病患者eGFR下降的風(fēng)險(xiǎn)增加，eGFR下降幅度直接反映腎小球受損程度，與動(dòng)脈硬化程度直接相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，ABI降低組的eGFR低于ABI正常組，ABI降低程度與腎功能不全程度具有相關(guān)性[9]。這與本研究結(jié)果即ABI異常組年齡、病程、Scr、BUN、UA、尿ACR水平及高血壓、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)生率高于ABI正常組，eGFR、TG水平低于ABI正常組，eGFR是ABI異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，ABI異常組患者糖尿病腎病的發(fā)生率明顯增加，ABI異常的發(fā)生率隨著腎功能下降呈進(jìn)行性升高，進(jìn)一步表明ABI減低與腎功能密切相關(guān)?？梢姡珹BI不僅可作為評(píng)估下肢血管病變的指標(biāo)，也可為糖尿病腎臟受損評(píng)估提供參考。臨床可考慮使用ABI協(xié)助尿ACR及eGFR評(píng)估腎臟受損程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，ABI異常組的高血壓、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)生率高于ABI正常組。糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變是ABI異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故ABI異常升高或下降在糖尿病慢性并發(fā)癥早期預(yù)測(cè)具有重要意義。Logistic回歸分析還顯示年齡與ABI相關(guān)，這可能與增齡導(dǎo)致動(dòng)脈彈性降低和血管內(nèi)皮損害有關(guān)[9]。本研究未見ABI與高血壓及吸煙史有明顯相關(guān)性，主要可能與樣本量不足及ABI異常組女性比例較高有關(guān)，且高血壓病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，越來(lái)越年輕化。但也有研究表明，長(zhǎng)期吸煙、高血壓與ABI相關(guān)[10,11]，戒煙、控制血壓對(duì)防止過(guò)早出現(xiàn)動(dòng)脈病變有極其重要的意義。同時(shí)本研究也未見ABI與TC、TG、LDL、FBG、HbA1c明顯相關(guān)，可能與大部分患者長(zhǎng)期接受控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂等治療有關(guān)。

綜上所述，ABI與糖尿病腎病之間有相關(guān)性，且對(duì)糖尿病的其他并發(fā)癥診斷及評(píng)估具有參考意義。常規(guī)進(jìn)行ABI檢查，可早期篩查糖尿病相關(guān)血管性病變，并積極予以干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量。

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安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(13ZC017)。

李素梅(E-mail:lisumei0808@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.015

R587.1

B

1002-266X(2017)05-0049-03

2016-11-22)